不同病因重癥心力衰竭急診救治對策課件

1、關(guān)于不同病因重癥心力衰竭急診救治對策第1頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四引 言 心力衰竭(Heart Failure，HF) 不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 第2頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四流行病學(xué)資料 重癥HF一年的死亡率達(dá)50% 約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個月內(nèi)死亡 住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。第3頁，共66頁，202

2、2年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四第4頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四重癥HF死亡的主要原因 體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足 急性肺水腫 心源性休克 繼發(fā)性室顫、心臟停搏第5頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四不同類型的難治性HF急診救治第6頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四心衰患者治療方法的選擇評價左室功能(超聲/心室造影)如果EF=40% 評價循環(huán)血容量有水儲留的癥狀和體征無水儲留的癥狀和體征 利尿劑(根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量)ACEIDigoxin-阻滯劑14第7頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分

3、，星期四冠心病、高血壓性心臟病HF 流行病學(xué)： 美國和歐洲左室收縮功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血壓引起的占 36.03%。 發(fā)病機(jī)制： * 心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu) * 神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活 * 心肌耗氧明顯增加第8頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四慢性收縮性HF急性失代償期患者評價 存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史； 具有左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)； HF的客觀依據(jù) 床旁UCG EF40%，LVEDV 增大、血漿心鈉素水平增高； 判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評價血清肌酐、鉀、鈉離子水平； 第9頁，共66頁，2022年，5月20日

4、，15點(diǎn)29分，星期四治 療血管擴(kuò)張劑持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）靜脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉為首選。同時應(yīng)用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑； 腎功能正常者：西地蘭0.2-0.4mg Qd 或地高辛0.125-0.25mg Qd 腎功能異常患者：毒毛旋花子甙 0.125mg Bid 速尿靜脈或口服同時服用相同劑量的安體舒通（據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調(diào)整用藥劑量）。 第10頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四治 療 臨床癥狀改善, 水鈉潴留消退時,逐漸停用靜脈血管擴(kuò)張劑加服ACEI制劑，并逐漸增加用藥劑量 心功能改善至級以內(nèi)時，開始應(yīng)用小劑量受體阻滯劑，利尿劑調(diào)整劑量致改善

5、癥狀的最小劑量。第11頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四慢性收縮性HF遠(yuǎn)期治療2001.ACC/AHA HF 第12頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四治療指南1. 根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變增加HF危險的不良生活方式。2. 具有心力衰竭危險因素的患者stageA（動脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿?。?、已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，stageB/NYHA I級，無癥狀左心功能不全患者、均需要應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。3. ACE抑制劑需終生應(yīng)用。4. 根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，ACE抑制劑推薦劑量較大，治療宜從小量開始，逐步遞增至最大耐

6、受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來調(diào)整劑量。第13頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四治療指南 5、stageB近期或陳舊心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/無心梗伴LVEF降低，NYHA II級、III級病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用-受體阻滯劑，除非有禁忌癥。-阻滯劑應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用。-阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥合用。 -阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用,必須從極小劑量開始，每2-4 劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。 應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療2-3個月后出現(xiàn)。第14頁，共66頁，20

7、22年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四治療指南6、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ACE抑制劑合用。利尿劑一般亦需長期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和 腎功能而定。7. 地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應(yīng)用。 DIG試驗(yàn)的結(jié)果表明，地高辛對死亡率的影響為中性。8. 螺內(nèi)酯（安體舒通）可降低級心功能患者死亡率。9. 心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時不必治療。第15頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四治療指南10.不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療, 僅適用于心房顫動患者、以往有栓塞史者

8、、射血分?jǐn)?shù)極低患者或有心內(nèi)血栓者11.必須鼓勵運(yùn)動，以避免去適應(yīng)狀態(tài)。但不主張僅通過運(yùn)動預(yù)防HF。12.所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的HF患者，均需對手術(shù)治療做出評價，對有明顯血流動力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。13. 停用臨床對HF病人有不良影響的藥物；非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。第16頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四風(fēng)心病 國際上對所有瓣膜病HF治療的一致意見是： 對所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHA級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜 嚴(yán)重主動脈

9、瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮外科換瓣，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。第17頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹右室衰竭期急診救治程序第18頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四風(fēng)心病 1. 祛除風(fēng)濕活動病因，評價瓣膜手術(shù)可行性 2. 扭轉(zhuǎn)失調(diào)的電解質(zhì)(血清鈉125mmol/L以下應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充 1.5%-3%的氯化鈉溶液） 3. 嚴(yán)格限制輸液量(2ug/l為過量； 小劑量西地蘭負(fù)荷試驗(yàn)，若西地蘭0.2mg靜 注后心率增快，心律失常加重或出現(xiàn)新的心 律失常，提示洋地黃過量。 治療主要是停用洋地黃制劑，同時補(bǔ)鉀，補(bǔ) 鎂，加速洋地黃排泄，對癥

10、治療和用洋地黃 糖甙特異抗體。第44頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四 基礎(chǔ)研究證實(shí)ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu)(ventricular remodeling), 有可能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程，被譽(yù)為治療心力衰竭藥物中的“希望之星”。 作用機(jī)制：心衰時循環(huán)性RAS激活，ACEI對循環(huán)及心臟局部RAS的直接作用，抑制了心肌間質(zhì)細(xì)胞及膠原的生成，抑制了心肌梗死后心室的重構(gòu)。冠心病心力衰竭，ACEI通過抑制心肌局部RAS，改善冠脈循環(huán)，擴(kuò)張冠狀動脈。同時，ACEI可增加局部緩激肽水平，而緩激肽具有擴(kuò)張血管、輔助降壓的作用 。降低血漿纖維蛋白原水平，通過改

11、善胰島素抵抗的代謝效應(yīng)在高血壓、肥胖、脂代謝異常在動脈硬化性心血管病中可能具有潛在的治療效應(yīng)。血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）第45頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 IIAT2 受體AT1 受體其它AT 受體緩激肽失活多肽血管擴(kuò)張減緩增生和疾病進(jìn)展ACE抑制劑替代通路血管緊張素II受體拮抗劑?23ACE-I、血管緊張素II受體拮抗劑的作用機(jī)制第46頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四 注意事項(xiàng) 用藥前評估：應(yīng)了解患者的下列情況：血壓、腎功能、血清鉀水平、是否正在服用利尿劑、有無血容量不足現(xiàn)象、血清鈉水平。監(jiān)測腎功能

12、：服藥后一周應(yīng)檢測腎功能，如血清肌酐增高40mol/L，應(yīng)考慮停用ACEI制劑；依賴AII維持的患者可誘發(fā)腎功能不全。ACEI誘發(fā)的腎功能不全作用尤易出現(xiàn)于重度心力衰竭、低鈉血癥、糖尿病、血漿腎素水平明顯升高和應(yīng)用大量襻利尿劑。第47頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四注意事項(xiàng) 監(jiān)測血鉀水平：血鉀水平十分重要，特別對腎功能不全的病人易引起高血鉀。如血鉀5.5mmol/L，不宜開始使用ACEI。ACEI應(yīng)用后一周應(yīng)復(fù)查血鉀，如5.5mmol/L應(yīng)停用。治療中如血鉀不低于4.0 mmol/L，不必補(bǔ)鉀，明顯低血鉀可聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑。 收縮壓低于100mmHg應(yīng)在密切監(jiān)測下上

13、調(diào)ACEI用量; 如患者無癥狀，在ACEI治療期間血壓低于90mmHg 不需調(diào)整用量。第48頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四療效評估 ACEI對于急性心肌梗塞（MI）已有充分的證據(jù)證實(shí)ACEI 在AMI后2周內(nèi)應(yīng)用，將會有利于那些無癥狀性左室功能障礙或明顯心力衰竭者，可使死亡率降低。 ACEI減慢進(jìn)行性的心室擴(kuò)張、伴發(fā)的梗死組織變薄和非梗死組織的肥厚，其結(jié)果是減慢左心功能不全的進(jìn)展速率。ACEI還起著預(yù)防心肌缺血事件復(fù)發(fā)的直接作用。對已有左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)降至50%以下而尚無臨床心衰癥狀這一階段需用ACEI治療，這一理論已為SAVE、SOLVD試驗(yàn)所證實(shí)。AC

14、EI可用于輕、中、重度HF的治療，其療效與病因無相關(guān)性；血漿去甲腎上腺素、Ang、腎素活性水平較高者，其療效更為顯著，但不高者也同樣有效。 SOLVD試驗(yàn)結(jié)果提示： ACEI治療組平均隨訪41.4個月，總死亡率較對照組下降16%，因心衰加重所致死亡率下降22% 。CONSENSUS-I臨床試驗(yàn)， ACEI治療治療嚴(yán)重HF患者，隨訪6個月時，危險率下降40% 。 27第49頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對腎功能的影響 使用該藥建議常規(guī)監(jiān)測腎功能：（1）調(diào)整用藥量前后1-2周，達(dá)到靶劑量后3個月及6個月時；（2）當(dāng)治療改變可能影響到腎功能時；（3）對于過

15、去或現(xiàn)在存在腎功能不全或電解質(zhì)紊亂的患者， 更應(yīng)密切監(jiān)測腎功能;（4）收縮壓低或血肌酐高于250mol/l的患者更應(yīng)監(jiān)護(hù)； 第50頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四不良反應(yīng) 與AII抑制劑有關(guān)的副作用 包括低血壓、腎功能惡化、和鉀潴留。 與激肽積聚有關(guān)的副作用 包括咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。第51頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四-受體阻滯劑適應(yīng)癥對所有穩(wěn)定的（NYHV）心功能II或III左室收縮功能不全患者都應(yīng)接受-受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不能耐受者應(yīng)盡早開始應(yīng)用患者有心力衰竭的癥狀，但沒有體液潴留,或脫水的跡象需用或近期（5天內(nèi)）用過靜脈內(nèi)

16、血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥不宜應(yīng)用-受體阻滯劑應(yīng)在治療心衰三聯(lián)基礎(chǔ)上加用，不應(yīng)該首選或單獨(dú)應(yīng) -受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，而長期應(yīng)用可改善心功能第52頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四Time course of effect of blockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration123456789101112Months33第53頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四-受體阻滯劑 給藥方法應(yīng)從非常小劑量開始遵循個體化的原則并有足夠時間（3-6個月）逐漸加量一般初始劑量為：比索洛爾1.25

17、mg/d，美多洛爾12.5mg/d,卡維地洛3.125 mg/d如果患者耐受低劑量,再逐漸增加-受體阻滯劑的劑量同時調(diào)節(jié)利尿劑的用量一般2-6周調(diào)整劑量一次，至臨床試驗(yàn)中應(yīng)用的靶劑量。第54頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四-受體阻滯劑 臨床應(yīng)用卡維地洛：阻斷1、2、受體是第三代非選擇性-受體阻滯劑，兼有1、2、受體阻滯和抗氧化作用，保護(hù)心臟，降低死亡率，增加LVEF，防止或逆轉(zhuǎn)AMI的左室重構(gòu)作用，顯著降低左室內(nèi)徑、EDV和ESV，有效防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大。美托洛爾：脂溶性-受體阻滯劑可降低心肌梗塞患者心臟猝死的發(fā)生率從而降低總死亡率比索洛爾：多用于心力衰竭合并阻塞性肺

18、部疾患患者的治療。 第55頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四伴隨疾病的用藥問題糖尿病合并MI病人無論早期靜脈使用-受體阻滯劑，還是之后長期口服-受體阻滯劑作為二級預(yù)防，對于MI總死亡率與再梗死危險降低的程度明顯大于無糖尿病的MI病人。-受體阻滯劑對MI后有左心功能障礙病人的猝死和總死亡率降低的程度也顯著大于MI后無左心功能不良的病人。對于沒有哮喘的COPD患者應(yīng)用B-受體阻滯劑是安全的，同樣可以降低患者的死亡率。第56頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四-受體阻滯劑禁忌癥絕對禁忌癥：支氣管哮喘、嚴(yán)重支氣管疾病、癥狀性心動過緩或低血壓、心功能III-

19、IV級患者、病因不明。相對禁忌癥：心動過緩，低血壓、不能耐受小劑量-受體阻滯劑、以前使用過-受體阻滯劑，并因癥狀明顯不能繼續(xù)使用、可疑哮喘或支氣管疾病。第57頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四螺內(nèi)酯 2001歐洲心力衰竭治療指南均明確指出重度心力衰竭（NYHA III-級）的患者在應(yīng)用ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以改善生存率和發(fā)病率。 第58頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四螺內(nèi)酯的作用特點(diǎn)醛固酮受體拮抗劑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)因高血壓導(dǎo)致的心肌重塑時，小劑量優(yōu)于大劑量；小劑量的安體舒通（12.5-50mg）和袢利尿劑與靶劑量的ACEI

20、聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高重度心衰患者（NYHA III-IV級）的生存率；與ACEI聯(lián)合更有效地拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。第59頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四螺內(nèi)酯的注意事項(xiàng)適用于重度HF（NYHA III-IV級），與地高辛、ACEI、-受體阻滯劑聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，是否應(yīng)用于心功能II級或無癥狀性左室功能異?；颊呱行杼接?；使用大劑量螺內(nèi)酯及腎功能不全患者易引起高血鉀，聯(lián)用大劑量ACEI時高鉀發(fā)生率明顯增高，密切監(jiān)測血鉀水平，用藥前若血鉀高于5.0mmol/l和肌酐水平高于250mol/l時不宜應(yīng)用螺內(nèi)酯。 第60頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四螺內(nèi)酯不良反應(yīng)痛經(jīng)：新的選擇性醛固酮受體拮抗劑eplerenone 對雄激素和黃體酮受體的拮抗作用輕，可減少痛經(jīng)的發(fā)生男性乳房發(fā)育和乳腺疼痛（發(fā)生率：螺內(nèi)酯10%；安慰劑組：1%） 腎功能不全：螺內(nèi)酯與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用可以加重腎功能不全，特別是每日使用螺內(nèi)酯50mg，停用螺內(nèi)酯和（或）調(diào)整兩種藥物的劑量，可以恢復(fù)。第61頁，共66頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)29分，星期四血管緊張素受體拮抗劑 作用機(jī)制：能完全阻斷Ang的合成、釋放，從而拮抗其強(qiáng)力縮血管和水鈉潴留，而導(dǎo)致降壓、強(qiáng)力利尿、排鈉、降低冠脈阻力、減輕左室肥厚、