不穩(wěn)定性心絞痛診斷以及治療

1、關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第1頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型 初發(fā)勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 靜息心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛第2頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型 初發(fā)勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 靜息心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛第3頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四不穩(wěn)定性心絞痛病理生理（1）斑塊：非對(duì)稱，邊緣不規(guī)則，核 心充滿脂質(zhì)伴纖維帽，不穩(wěn)定。（2）斑塊破裂，血小板聚集，非完全 堵塞性血栓形成。（3）炎癥反應(yīng)在粥樣斑塊形成和斑塊 破裂中起

2、重要作用。第4頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四 第5頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四 Slide 55 of 133第6頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四第7頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖的變化動(dòng)態(tài) ST段水平型或下斜型壓低1mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)1mm，胸導(dǎo)聯(lián)2mm）。發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變（假正常化）， 發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)。以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒,在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低0.5 mm但

3、1mm時(shí),仍需高度懷疑UA。第8頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層(1)第9頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四 第10頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層(2)陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí), 若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí), 應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 3支 2支, 1支 LAD RCA, LCX 近端 遠(yuǎn)端年齡合并其它器質(zhì)性疾?。耗I、肺、糖尿病，高血壓、腦血管病、惡性腫瘤第12頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四治療一般內(nèi)科

4、治療多次復(fù)查ECG以明確診斷，除外AMI臥床1-3天吸氧建立靜脈通道及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)CK、CK-MB、cTnI、cTnT第13頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四藥物治療抗血小板 （1）Aspirin 急性期 150-300mg/d ， 3 天后 50-150mg/d。 （2）Ticlid 或氯吡格雷clopidogrel?？鼓?（1）靜脈肝素：用于中、高危病人, 5000u IV， 繼以1000u/h, APTT 1.5-2.0倍, 2-5天后 改皮下7500U，q12h, 1-2天。 （2）低分子肝素皮下：法安明, 120U/Kg/次; 速必凝0.1ml/10Kg/

5、次;克賽1mg/Kg/次,q12h。第14頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四硝酸酯類（1）口含 硝酸甘油噴霧 硝酸甘油、二硝酸異山梨醇貼片 硝酸甘油靜滴 硝酸甘油或二硝酸異山梨醇（如異舒吉）口服 消心痛 10-40mg q6h 5單硝酸異山梨醇（長(zhǎng)效心痛治，魯南欣康， 麗珠欣樂(lè)等均為20mg , Bid ） 控釋劑 長(zhǎng)效異樂(lè)定50mg 和 德明40mg , qd 第15頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四 硝酸酯類（2） (1) 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。 (2) 外周靜脈擴(kuò)張，減輕前負(fù)荷。 (3) 輕度外周動(dòng)脈擴(kuò)張，降低后負(fù)荷。大劑 量時(shí)可引起血壓下降。 (

6、4) 其它：解除動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈收縮。在UA 還有抑制血小板聚集的作用。第16頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四鈣拮抗劑（3）口服 硝苯地平 10-20mg q6h 硝苯地平控釋片(拜心同） 30mg qd 氨氯地平和非洛地平5mg 或10mg qd 地爾硫卓 30-60mg Tid-qid 與硝酸酯或 -Blocker合用 維拉帕米 心絞痛合并支氣管哮喘靜滴 地爾硫卓 5-15ug/kg/min 24-48h第17頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四鈣拮抗劑（1） 對(duì)心血管系統(tǒng)的作用：（1）負(fù)性肌力作用，降低體循環(huán)阻力，減輕左室 后負(fù)荷以及減慢心率

7、而降低心肌耗氧量。（2）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心內(nèi)膜下血流灌注，解 除冠狀動(dòng)脈痙攣。（3）改善心室松弛和順應(yīng)性，有利于恢復(fù)左室舒 張功能。（4）防止缺血心肌鈣離子超負(fù)荷，改善缺血區(qū)血 流灌注。（5）抑制血小板聚集。第18頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四鈣拮抗劑（2）（1）單獨(dú)使用硝苯啶的UA患者發(fā)生非致命性MI（2）用阻滯劑和硝酸酯類后仍有心絞痛發(fā)作，需 加用鈣拮抗劑。在頑固性心絞痛患者，常需要 三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。（3）合并高血壓。（4）冠狀動(dòng)脈痙攣。（5）不能耐受阻滯劑時(shí)可用地爾硫卓或維拉帕米。（6）肺水腫或左室功能不全時(shí)由于負(fù)性肌力作用而 不用鈣拮抗劑。第19頁(yè)，共2

8、7頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四-Blocker（2）（1）防止兒茶酚胺引起1受體興 奮, 使心肌收縮力減低, 心率 減慢, 從而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。（3）通過(guò)減低作用于斑塊上的機(jī) 械應(yīng)力，防止斑塊破裂。第20頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四-Blocker（1）(1) 控制心絞痛癥狀改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后。(2) 除非禁忌，常規(guī)應(yīng)用。(3) 變型性心絞痛不主張使用。(4) 劑量可增加至靜息狀態(tài)心率5060次/min， 收縮壓 95mmHg (5) 心功能不全時(shí)，在用強(qiáng)心、利尿和ACEI，病情穩(wěn)定后， 從小劑量開(kāi)始。 阿替洛爾 12.5

9、-25mg Bid 美托洛爾 25-50mg Bid-tid 比索洛爾 5-10mg qd第21頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四 血小板GPb/a受體拮抗劑 適應(yīng)癥：主要用于PTCA的患者，以及常規(guī)治療無(wú)效的UA，24小時(shí)內(nèi)打算行PTCA的患者第22頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四介入治療和外科手術(shù)緊急情況內(nèi)科加強(qiáng)治療, 心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。心絞痛 1小時(shí), 藥物治療不能緩解。伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:低血壓, 急性左心功能不全, 嚴(yán)重心律紊亂。大多數(shù)患者宜在病情穩(wěn)定至少48小時(shí)后進(jìn)行。第23頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四單支血管病變，首選PTCA。左主干或3支血管病變，2支病變伴 嚴(yán)重LAD近段狹窄, 特別伴左室功 能不全時(shí)選擇CABG。 2支血管病變，或部分3支病變， PTCA和CABG都可選擇 。第24頁(yè)，