乳腺癌分級診療服務(wù)技術(shù)方案

1、乳腺癌分級診療服務(wù)技術(shù)方案乳腺癌是女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，全世界每年新14050103%，但乳腺20%。實(shí)踐證明，對乳腺癌患者早一、我國乳腺癌的現(xiàn)狀（一201537.86/1046.74/10（惡性腫瘤發(fā)病率第一位28.43/10（惡性腫瘤發(fā)病率第二位。（二）577.855.9中國乳腺疾病調(diào)查報(bào)告顯示，2003200938.984%的乳腺癌患者不重視早期檢查和治療，延誤了治療時(shí)機(jī)。（三）59040%。建立乳腺癌分級診治體系，完善乳腺癌篩查和早期診斷措施，重視患者治療后康 復(fù)，促其早日回歸家庭和社會(huì)。二、乳腺癌分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）乳腺癌患者生活質(zhì)量。（二）路徑（如下圖1

2、。（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)初診的乳腺疾病患者，如有以下情況之一：的、治療較為復(fù)雜的，或需要和惡性疾病相鑒別；臨床和影像學(xué)檢查提示為乳腺疾病，無法判斷良惡性；臨床和影像學(xué)檢查提示為惡性乳腺疾病。在社區(qū)隨訪的乳腺癌患者，如有以下情況之一：術(shù)后換藥患者，出現(xiàn)病情變化；術(shù)前或術(shù)后化療患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后放療患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后內(nèi)分泌治療的患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；懷疑腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；其他無法處理的情況。如有以下情況之一：患者有中醫(yī)藥治療需求，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供者；2-41.乳腺癌分級診療路徑基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺疾病患者二級以上醫(yī)院臨床體檢乳腺超聲乳腺鉬靶其他檢查良

3、性可能性大惡性可能性大具備能力的二級以上醫(yī)院三級腫瘤?？苹蚓C合醫(yī)院二級以上醫(yī)院手術(shù)放療化療中醫(yī)藥治療手化手化內(nèi)術(shù)療分后后泌傷病治口情療換穩(wěn)維藥定持療醫(yī)后藥基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨治訪療嚴(yán)重并發(fā)癥可疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移上轉(zhuǎn)至三級腫瘤?？苹蚓C合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。乳腺腫物臨床檢查高度懷疑乳腺癌；乳頭血性溢液；BI-RADSIVB乳腺癌治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；懷疑腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；治療期間疾病進(jìn)展，需要調(diào)整治療方案；2-4其他無法處理的情況。三級醫(yī)院治療后，下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)后傷口換藥。傷口或者腫瘤破潰、需要長期換藥的患者。乳腺癌患者治療后康復(fù)。治療后隨訪?；熡盟庨g隔期內(nèi)，出現(xiàn)中度以下毒副反應(yīng)的。反應(yīng)的。放療后胸壁或者乳

4、腺皮膚反應(yīng)。4.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。治療（手術(shù)、放療、化療）有疾病危重征象。經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。三、乳腺癌患者的篩查、診斷與評估（一）參照2013及早期治療，其最終目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。普查。機(jī)會(huì)性篩查。指婦女主動(dòng)或自愿到提供乳腺篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查。建議婦女4020周歲。供乳腺篩查。群體普查暫無推薦年齡。乳腺癌篩查項(xiàng)目。乳腺自我檢查。有助于提高婦女的防癌意識(shí)。鼓勵(lì)婦女掌握每月1于月經(jīng)來潮后710X線等聯(lián)合使用。乳腺X線檢查。目前研究認(rèn)為，乳腺X線檢查可有效降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率，尤其對40女準(zhǔn)確性較高。建議每側(cè)乳

5、房常規(guī)行頭足軸（CC）位和側(cè)斜（MLO）位攝片，并經(jīng)由專業(yè)放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片。鑒于乳腺X線對年輕致密乳腺組織穿透力差，一般不建議對40歲以行乳腺X線檢查。X線檢查作為乳腺聯(lián)合檢查項(xiàng)目，或者作為乳腺X線 BI-RADS0級者的補(bǔ)充檢查項(xiàng)目。乳腺磁共振（MRI）乳腺X線或乳腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)的疑似病例的補(bǔ)充檢查措施。婦女年齡與乳腺癌篩查。年齡乳腺癌篩查建議20-39周歲 不推薦對非高危人群進(jìn)行乳腺篩查適合機(jī)會(huì)性篩查。40-49周歲 建議每年1次乳腺X線檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合B適合機(jī)會(huì)性篩查和人群普查。50-69周歲70周歲建議每1-2年進(jìn)行1次乳腺X線檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合進(jìn)行。對致密型乳腺，推薦

6、與B聯(lián)合進(jìn)行。適合機(jī)會(huì)性篩查。建議每2年1次乳腺X線檢查。推薦與臨床體檢聯(lián) 合進(jìn)行。對致密型乳腺，推薦與B行。乳腺癌高危人群的篩查。符合以下情形之一者，即為乳腺癌高危人群：有明顯的乳腺癌遺傳傾向。癌患者。既往有胸部放療史的患者。建議對乳腺癌高危人群提前開展篩查（40歲前推薦每半年1次。進(jìn)行乳腺臨床體檢、B超、乳腺X線檢查， 必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI檢查。（二）乳腺癌診斷。病史采集。醫(yī)與治療情況。狀腺疾病等病史。情況，生活方式，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。及其發(fā)病年齡等家族史?；潭鹊壬鐣?huì)心理因素。體格檢查。乳腺檢查。明確腫物的位置、大小、活動(dòng)度、乳頭溢液，以及淋巴結(jié)情況。生命體征。明確體溫、脈

7、搏、呼吸、血壓情況。體格檢查。其他體格檢查項(xiàng)目?？茖W(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。靶器官損害表現(xiàn)。乳腺：乳腺腫物、乳頭溢液等。周圍淋巴結(jié)：淋巴結(jié)腫大、粘連等。乳腺癌主要表現(xiàn)為乳房占位性病變和/或無癥狀、體征體格檢查、影像學(xué)檢查，最終確診依據(jù)活檢組織病理或細(xì)胞病理診斷。對于乳腺癌的診斷包括原發(fā)病灶的病理診斷、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的檢查。（三）乳腺癌超聲檢查與評估。頭頻率為7.510MHz，有條件的可用1015MHz。乳腺組織過或有假體的，可適當(dāng)降低探頭頻率。上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下4個(gè)象限進(jìn)行放射狀掃查，并檢查腋下淋巴結(jié)情況。評估方法。參照美國放射學(xué)會(huì)BI-RADS國實(shí)際，制定以下分級標(biāo)準(zhǔn)：不完全評估。0級

8、：需要其他影像學(xué)檢查（如乳腺X線檢查或MRI等進(jìn)一步評估。乳腺超聲作為初次檢查項(xiàng)目時(shí)，下列情況需要進(jìn)行其他檢查：超聲檢查顯示乳腺內(nèi)有明顯病灶，但其超聲特征不能X線檢查或MRI如乳腺腫塊、漿液性溢液或乳頭溢血，以及乳腺癌術(shù)后、放療后疤痕需要明確是否復(fù)發(fā)等，超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，必須聯(lián)合乳腺X線檢查或MRI進(jìn)行評估。完全評估。1（無腫塊、無結(jié)構(gòu)扭曲、無皮膚增、無微鈣化等。2級：良性病灶?；九懦龕盒圆∽?。如單純囊腫、乳變化等。根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)可6-12個(gè)月隨診。3級：可能良性病灶。包括新發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤、囊性腺內(nèi)（3-6個(gè)月）復(fù)查，進(jìn)一步行其他檢查。4級：可疑的惡性病灶。超聲顯示不完全符合良性病變或

9、有惡性特征，惡性可能性為3%-94%目前4級可分為4A、4B及4C級。4A級病變傾向于良性， 如不能確定的纖維腺瘤與乳腺炎癥、有乳頭溢液或溢血的導(dǎo)3%-30%；4B惡性可能性為 31%-60%4C5能性95%。應(yīng)積極明確診斷并治療。6級：經(jīng)活檢證實(shí)為惡性。超聲檢查用于未經(jīng)治療病灶病灶影像學(xué)變化。（四）中醫(yī)診斷與分型。重點(diǎn)進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。中醫(yī) 常見辨證分型如下：郁不舒，心煩納差，胸悶肋痛，舌苔黃，脈弦。淡，苔白微膩，脈滑而細(xì)。瘀毒內(nèi)阻證：乳中有塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，灼熱疼痛，膚尿黃，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔黃燥，脈沉而澀。軟，自汗、盜汗，夜寐不安，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)。五、乳腺癌的治療（手術(shù)治療和術(shù)后輔助治療（治療、中醫(yī)藥治療）由三級醫(yī)院專科進(jìn)行評估并制定治療方案。三級醫(yī)院或有條件的二級醫(yī)院進(jìn)行治療和管理。六、乳腺癌患者治療后的管理（一） I-III期乳腺癌患者的管理。54-6個(gè)月隨訪15年后每年隨訪1次。隨訪時(shí)進(jìn)行常規(guī)體檢。每年應(yīng)進(jìn)行1次乳腺X線攝片檢查。鑒于絕經(jīng)后患者應(yīng)用他莫昔芬有引發(fā)子宮內(nèi)膜癌的查