淺析腸梗阻患者腸減壓口部位的選擇

1、淺析腸梗阻患者腸減壓口部位的選擇【關(guān)鍵詞】腸梗阻減壓術(shù)，外科腸梗阻為普外科常見(jiàn)急腹癥，手術(shù)中有時(shí)需行腸管切開(kāi)減壓。減壓口部位選擇不當(dāng)可能引起嚴(yán)重后果。本研究通過(guò)典型病例總結(jié)減壓口部位選擇需要注意的問(wèn)題，以期對(duì)臨床醫(yī)師有所幫助。1病例資料病例1，男，46歲，因腹部突發(fā)持續(xù)性劇烈疼痛12h診斷為“急性腸梗阻，于1990年8月15日在泰州市人民醫(yī)院行急診手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔淡黃色滲出液約2500L；小腸擴(kuò)張，直徑7，全小腸順時(shí)針改變一周半。行改變復(fù)位后于小腸中段切開(kāi)，置入吸引器吸出大量氣體及3000L淡血性液體，縫合減壓口，溫鹽水反復(fù)沖洗腹腔。此時(shí)見(jiàn)全部小腸尚紅潤(rùn)，彈性可，蠕動(dòng)存在，系膜血管搏動(dòng)良好。減

2、壓口距Trietz韌帶約150，盆腔置引流管后關(guān)腹。術(shù)后早期恢復(fù)尚順利。術(shù)后第5天體溫逐漸升高；第7天發(fā)現(xiàn)切口紅腫、壓痛，有波動(dòng)，敞開(kāi)局部切口，引流出較多淡黃色混濁液體及腸液。經(jīng)引流及抗感染治療，體溫逐漸正常，但每日引出3500L左右腸液。造影提示距Trietz韌帶約150處腸瘺。保守治療30d，逐漸衰竭，遂自動(dòng)出院，隨訪(fǎng)1周后死亡。病例2，男，66歲，因陣發(fā)性腹痛5d擬診“粘連性腸梗阻入院。既往曾行膽囊切除術(shù)及局部小腸切除術(shù)因多發(fā)憩室導(dǎo)致腸梗阻。非手術(shù)治療16h無(wú)效，腹痛加重并出現(xiàn)腹膜炎體征，于1995年6月23日在泰州市人民醫(yī)院行急診手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔淡黃色滲出液約1500L；小腸擴(kuò)張，直徑

3、6，全小腸順時(shí)針改變一周半。行改變復(fù)位，在距回盲部約8處回腸對(duì)系膜緣切一小口，置入吸引器，吸出大量氣體及液體?？p合減壓口，切除闌尾，沖洗腹腔。右下腹及盆腔各置引流管一根，關(guān)腹。術(shù)后恢復(fù)順利。病例3，女，54歲，因左側(cè)股骨頸骨折在泰州市人民醫(yī)院行內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)后第6天出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，普外科會(huì)診考慮糞塊性腸梗阻，給予胃腸減壓、石蠟油口服及屢次溫肥皂水灌腸等治療24h無(wú)效，出現(xiàn)腹膜炎征象，于2022年10月18日行急診手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔淡黃色滲出液約1000L；回腸擴(kuò)張，直徑6，右半結(jié)腸擴(kuò)張，直徑8，左半結(jié)腸內(nèi)充滿(mǎn)大量質(zhì)硬糞塊。在距回盲部約8處回腸對(duì)系膜緣切一小口，置入吸引器將回腸內(nèi)的氣體及液

4、體吸出，再將吸引器經(jīng)回盲瓣插入升結(jié)腸，吸出右半結(jié)腸內(nèi)的氣體及大量稀糞樣液體。回腸切開(kāi)處置蕈狀管造瘺，切除闌尾，沖洗腹腔，右下腹及盆腔各置引流管一根，關(guān)腹。術(shù)后經(jīng)回腸造瘺管每日注入石蠟油20L，每日溫肥皂水500L低壓灌腸2次。術(shù)后第4天再次出現(xiàn)陣發(fā)腹痛，經(jīng)反復(fù)灌腸及屢次從肛門(mén)掏出質(zhì)硬糞便，最終腹痛緩解，排便恢復(fù)正常，順利出院。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2討論腸梗阻患者行腸管切開(kāi)減壓可能會(huì)引發(fā)腸瘺，甚至導(dǎo)致死亡-，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。對(duì)梗阻段腸管極度擴(kuò)張、有大量氣體液體潴留時(shí)，宜行切開(kāi)減壓，排出腸內(nèi)容物，從而減輕腹脹、改善腸壁血循環(huán)、減少毒素吸收。如腸梗阻由腫瘤所致或發(fā)生腸壞死，往往需作腸切除或捷

5、徑手術(shù)等使腸管得以減壓。腸梗阻如未發(fā)生前述情況，但又需作腸管切開(kāi)，其減壓口部位的選擇值得討論。如選在高位或是受累腸管的中段切開(kāi)，減壓口處一旦發(fā)生腸瘺，大量腸液流出，將對(duì)水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)吸收造成較大影響，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。病例1引起了我們的認(rèn)真反思。此后，對(duì)全小腸改變需作腸管切開(kāi)減壓的患者，將減壓的部位選在末端回腸。臨床理論證實(shí)，此部位有以下優(yōu)點(diǎn)：1全小腸改變對(duì)末端回腸的血運(yùn)影響不大有些甚至發(fā)生腸壞死的病例，行腸切除后也多能保存一小段末段回腸；腸管擴(kuò)張相對(duì)較輕。在相對(duì)正常、病理改變細(xì)微、血運(yùn)影響不大的末端回腸減壓有利于腸管的愈合。2末端回腸減壓口即使發(fā)生腸瘺，屬低位腸瘺，流量較小，對(duì)水電平衡

6、及營(yíng)養(yǎng)吸收的影響較校3末端回腸位置相對(duì)恒定，可于右下腹及盆腔放置引流管，一旦發(fā)生減壓口瘺，易于引流。病例1如將減壓口選在末端回腸，雖然將近側(cè)小腸的內(nèi)容物排斥至末端回腸需較長(zhǎng)的“行程，但此處不易發(fā)生腸瘺。且即使發(fā)生，也是低位腸瘺，手術(shù)的潛在危險(xiǎn)明顯降低。病例2說(shuō)明了這一點(diǎn)。病例1在減壓后如能認(rèn)識(shí)到發(fā)生瘺的危險(xiǎn)，將減壓口行置管造瘺或與腹壁固定數(shù)針，也可防止嚴(yán)重后果，且日后可經(jīng)此造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。病例3手術(shù)時(shí)我們?cè)q豫減壓口的位置選擇在末端回腸還是盲腸?；谝韵聨c(diǎn)考慮，減壓口選在末端回腸：1小腸的血供優(yōu)于結(jié)腸。2小腸切開(kāi)減壓對(duì)術(shù)野的污染小于結(jié)腸。3減壓口選在末端回腸，吸引器可先伸入回腸吸引減壓，再經(jīng)回盲瓣伸入結(jié)腸吸引減壓，操作方便。4左半結(jié)腸充滿(mǎn)干結(jié)糞便，術(shù)后需反復(fù)灌腸，假設(shè)減壓口選在結(jié)腸，反復(fù)灌腸可能會(huì)導(dǎo)致減壓口裂開(kāi)，從而引起嚴(yán)重后果。由于回腸也受累擴(kuò)張，尤其是左半結(jié)腸糞塊梗阻解除前回腸仍因積氣積液而擴(kuò)張，為此，我們又將回腸減壓口行置管造瘺處理，保證腸道充分減壓，并經(jīng)造瘺管注入石蠟油以利于結(jié)腸內(nèi)糞便的排出。盡管目前治療腸瘺的程度已明顯進(jìn)步，但仍需預(yù)防其發(fā)生。腸減壓口部位的選擇看上去似不重要，但與手術(shù)的成敗息息相關(guān)。由于忽略這些“似不重要的細(xì)節(jié)而用患者生命換來(lái)的教訓(xùn)應(yīng)該永遠(yuǎn)記取，并不斷考慮如