常用護(hù)理診斷及目標(biāo)

1、意識(shí)障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)目標(biāo)：患者意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)活楚。嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。使用氣墊床，保持床單整潔、十燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，時(shí)翻身拍背，及時(shí)活除口鼻分泌物和吸痰。給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼程和管道護(hù)理。澹妄躁動(dòng)者加床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或傷害他人。自理缺陷與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。給病人講解活潔護(hù)理的重要性。腳等增加病人舒適感。操作時(shí)注意保暖，避免暴

2、露病人過久，預(yù)防感冒。保持床單元活潔、十燥。協(xié)助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。疼癰 與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。目標(biāo)：病人能敘述加重或激發(fā)頭癰的原因并能設(shè)法避免；頭癰發(fā)作次數(shù)減少程度減輕。向病人解釋疼癰的原因。提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭癰。安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。遵醫(yī)囑給予脫水劑和止癰劑，并觀察用藥后反應(yīng)做各種操作規(guī)程時(shí)動(dòng)作要輕巧，以免加重病人疼癰。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂、分散注意力等。4 .營養(yǎng)失調(diào)：代于機(jī)體需要量與吞咽困難、意識(shí)障礙等各種原因?qū)е聽I養(yǎng)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。目標(biāo)：機(jī)體獲得足夠熱

3、量，水電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、十硬、辛辣的食物。給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小，讓病人充分嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。在進(jìn)食期間保持安靜，避免分散病人注意力。進(jìn)食時(shí)，囑病人不要說話，以免引起誤吸。喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。面癱病人，應(yīng)將食物放入健側(cè)的舌后方。腦出血恢復(fù)期病人，鼓勵(lì)并協(xié)助其自行進(jìn)食，囑病人細(xì)嚼慢咽，避免誤吸。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能配合進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，語言表達(dá)能力逐步恢復(fù)正常。給病人解釋不能

4、說話的原因。注意保護(hù)病人的自尊心，因無法表達(dá)自己的需要及感情常使病人十分自卑。與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣余，以免病緊張或急躁。為病人提供安靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)根據(jù)病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給病人活楚簡單的指導(dǎo)。鼓勵(lì)病人采取任何方式向工作人員及家屆表達(dá)自己的需要。用一些相應(yīng)的提示物，如說床時(shí)指一下床等等盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用“是”、“否”或者點(diǎn)頭，搖頭來答。利用讀唇語獲得病人要表達(dá)的信息。以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。指出取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人。鼓勵(lì)家屆與病人交流。軀體移動(dòng)障礙與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功

5、能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力逐加強(qiáng)。給病人講解活動(dòng)的重要性。保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。每2h?4h 改變一次體位。3-4 次四肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動(dòng)量。教會(huì)病人及家屆鍛煉和翻身的技巧。腦出血恢復(fù)期鼓勵(lì)并協(xié)助病人做漸進(jìn)性活動(dòng)： 協(xié)助病人在床上慢慢坐起。 坐在床沿?cái)[動(dòng)腿部數(shù)分鐘。 下床時(shí)，使用輔助器具或由人攙扶。 活動(dòng)時(shí)間要逐漸延長。鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)手臂進(jìn)行活動(dòng)，促功能恢復(fù)。加強(qiáng)對病人的保護(hù)，下床活動(dòng)初期需有人陪伴，防止損傷。吞咽障礙：與意識(shí)障礙或

6、延髓麻痹有關(guān)。目標(biāo)：患者能掌握正確進(jìn)食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復(fù)正常。措施： (1)評估吞咽障礙的程度。飲食護(hù)理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙十硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食后保持坐立位30-60min 。必要時(shí)給予鼻飼 .防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時(shí)活除口腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有關(guān)目標(biāo)：患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并采取積極應(yīng)對措施，不發(fā)生受傷。平臥位，頭偏向一側(cè)，每2?4h 更換一次體位，每次改變體位時(shí)需監(jiān)測壓、心率。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時(shí)吸

7、痰及提供呼吸持。避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。急性期限制病人體力活動(dòng)，病情平穩(wěn)后根據(jù)病人體力逐漸增加活動(dòng)。觀察病人體溫，高熱時(shí)給予降溫措施。使用氣墊床、墊枕以預(yù)防皮膚損傷。使用保護(hù)性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時(shí)乂允許其適當(dāng)活動(dòng)。把病人經(jīng)常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動(dòng)時(shí)適當(dāng)提供幫助，保周圍環(huán)境中無障礙物。有誤吸的危險(xiǎn)與吞咽障礙有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述引起誤吸的原因并積極應(yīng)對，不發(fā)生誤吸。進(jìn)食時(shí)，協(xié)助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。喂飯動(dòng)作要輕巧，給病人充分吞咽的時(shí)間。藥物需研碎后再服用，以利吞咽。飯前一小時(shí)協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。指導(dǎo)病人正確使用

8、飲水管，吸水時(shí)勿用力過猛，防止嗆咳。進(jìn)食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時(shí)吸出。嚴(yán)重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。便秘 與長期臥床、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時(shí)得到及時(shí)解決。指導(dǎo)病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。保證充足的液體入量。鼓勵(lì)病人多飲水，每天1500ml 。排便時(shí)，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。不習(xí)慣床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在 病十?dāng)_病人。每日順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增

9、加活動(dòng)量。遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。11 . 有感染的危險(xiǎn) 與長期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長時(shí)間留置導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對措施，不發(fā)生感染。進(jìn)食時(shí)協(xié)助病人采取舒適的體位。指導(dǎo)臥床病人進(jìn)行深呼吸，恢復(fù)期病人鼓勵(lì)多活動(dòng)。注意口腔、會(huì)陰部衛(wèi)生。定時(shí)給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內(nèi)，并鼓勵(lì)咳痰。氣管切開處定時(shí)換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。練膀胱機(jī)能。維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。保持床單位活潔、十燥，減少污染機(jī)會(huì)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與偏癱、感覺障礙有關(guān)目標(biāo)：患者能敘述可能導(dǎo)致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發(fā)生壓瘡。避免局部長期

10、受壓，定時(shí)翻身。保持皮膚和床單元活潔、十燥，及時(shí)更換潮濕的衣服及被褥。有條件時(shí)使用安普貼薄膜保護(hù)易受壓處皮膚。長期臥床的病人使用氣墊床。體溫過局與病蠹感染、體溫中樞受損有關(guān)目標(biāo)：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。臥床休息，減少機(jī)體消耗。高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。生命體征變化，并做好記錄。注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。(5)降溫處理 30min 后測量體溫。(6)食。補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟(7)做好口腔護(hù)理。 (修訂2011-10-3臨床護(hù)理實(shí)踐指南第四章癥狀護(hù)理-發(fā)熱護(hù)理)排尿異常：尿失禁、尿潴留與排尿功能受損關(guān)

11、。目標(biāo)：患者留置尿管期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢復(fù)正常。留置尿管的病人保持會(huì)陰部活潔。病情應(yīng)許鼓勵(lì)病人多飲水，每天2000ml。更換尿袋時(shí)，注意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。制定病人排尿時(shí)間表，以避免膀胱過度充盈。尿失禁的病人要及時(shí)更換尿墊，并活洗會(huì)陰，防止皮膚破損。提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時(shí)叫醒病人排尿。15 .活理呼吸道無效與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關(guān)。 目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時(shí)活除痰液，保持呼吸道通暢(1)密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)不安、心率加快、發(fā)叩，應(yīng)立吸氧。及時(shí)活理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。定時(shí)翻身、叩背。囑病人保持安靜，以

12、減少氧的消耗。限制探視，減少交義感染。必要時(shí)氣管切開，使用人工呼吸機(jī)。焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對或緩解焦慮。認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解。主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。分休息。使病人感到安全，必要時(shí)陪伴病人。經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮告訴工作人員。通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。保持環(huán)境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。知識(shí)缺乏缺乏與疾病相關(guān)知目標(biāo)：患者能描述疾病相關(guān)知識(shí)釋或指導(dǎo)。運(yùn)用