失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估表

1、（2020版） 申請(qǐng)人姓名_ 評(píng)估表編號(hào)_ 評(píng)估類別 首次評(píng)估_年_月_日A.基本情況調(diào)查A.1基本信息A.1.1姓名A.1.2性別 1男 2女 A.1.3出生日期 年 月 日A.1.4民族1漢族 2少數(shù)民族_ A.1.5身份證號(hào)A.1.6社?？ㄌ?hào)A.1.7戶籍所在地A.1.8居住地A.1.9文化程度1文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)專科及以上 6不詳 A.1.10婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 A.1.11經(jīng)濟(jì)狀況1離休 2退休（含退職） 3在職 4居民 5低保戶 6低保邊緣戶7城鄉(xiāng)特困人員 8其他_ 1職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3醫(yī)

2、療救助 4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 5自費(fèi) 6其他 A.1.12生活環(huán)境1與子女同住 2與其他親屬同住 3空巢（有或無(wú)子女，有配偶）4獨(dú)居 5已入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 6其他 1居所安全設(shè)施完備，無(wú)需改進(jìn) 2可改進(jìn)的不安全因素：_3不可改進(jìn)的不安全因素：_ 1一或二樓較方便 2三樓以上無(wú)電梯 3樓房有電梯 1獨(dú)用 2合用 3無(wú) A.1.13家庭支持1提供足夠的物質(zhì)和情感支持 2僅提供物質(zhì)支持3僅提供情感支持 4缺乏物質(zhì)和情感支持 1家庭年收入2萬(wàn)以下 2家庭年收入2-5萬(wàn) 3家庭年收入5-10萬(wàn) 4家庭年收入10-20萬(wàn) 5家庭年收入20 萬(wàn)以上 1配偶 2子女 3親戚朋友 4保姆 5無(wú)照護(hù)者 6其他 A.1.13

3、.4照護(hù)者或被評(píng)估者對(duì)照護(hù)方式的意見1居家照護(hù) 2日間照護(hù) 3入住機(jī)構(gòu) A.2.1疾病狀況A.2.1.1就醫(yī)方式1居家醫(yī)療 2外出就診 習(xí)慣就醫(yī)地點(diǎn)為_ A.2.1.2神經(jīng)系統(tǒng)疾病類別或名稱程度或主要合并癥腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1左側(cè)偏癱 2右側(cè)偏癱 3左側(cè)上肢 4左側(cè)下肢 5右側(cè)上肢 6右側(cè)下肢 7全癱 8其他_ 1肌力0級(jí) 2肌力級(jí) 3肌力級(jí) 4肌力級(jí) 5肌力級(jí) 6肌力級(jí) 運(yùn)動(dòng)障礙與神經(jīng)變性疾?。ㄟ\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等）1運(yùn)動(dòng)障礙 2感覺障礙 3吞咽障礙 4呼吸障礙 5截癱 6其他_ 1肌力0級(jí) 2肌力級(jí) 3肌力級(jí) 4肌力級(jí) 5肌力級(jí)6肌力級(jí) 癲癇1大發(fā)作 2小發(fā)作 3精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作 4其他

4、_ 帕金森氏綜合癥1震顫 2活動(dòng)障礙 3僵直 4其他_ 認(rèn)知功能障礙與癡呆1輕度 2中度 3重度 其他A.2.1.3心血管系統(tǒng)高血壓病1高血壓病1級(jí) 2高血壓病2級(jí) 3高血壓病3級(jí) 冠心病1心功能I級(jí) 2心功能II級(jí) 3心功能III級(jí) 4心功能IV級(jí) 其他A.2.1.4呼吸系統(tǒng)慢性阻塞性肺疾病1肺功能級(jí)（基本正常） 2肺功能級(jí)（稍有減退） 3肺功能級(jí)（顯著減退） 4肺功能級(jí)（嚴(yán)重?fù)p害） 5肺功能級(jí)（呼吸衰竭） 肺心病1心功能I級(jí) 2心功能II級(jí) 3心功能III級(jí) 4心功能IV級(jí) 肺纖維化1早期 2中后期其他 A.2.1.5內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病1糖尿病1型 2糖尿病2型 1糖尿病眼病 2糖尿病壞疽

5、3糖尿病腎病 4其他_ 甲狀腺疾病1甲狀腺危象 2其他_ 其他A.2.1.6消化系統(tǒng)消化性潰瘍1出血 2穿孔 3幽門梗阻 4惡變 5其他_ 消化道出血1嘔血 2黑糞 3昏厥 4休克 5貧血 6發(fā)熱 肝、膽疾病1肝硬化 2膽石癥 3膽囊炎 其他A.2.1.7泌尿系統(tǒng)慢性腎功能不全1代償期 2功能不全期 3衰竭期 4尿毒癥期 前列腺疾病1感染 2肥大 其他A.2.1.8運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨質(zhì)疏松1輕度 2重度 骨折1上肢 2下肢 3髖部 4脊柱 5其他_ 1墜積性肺炎 2下肢深靜脈血栓形成 3壓瘡 骨關(guān)節(jié)病1活動(dòng)障礙 2關(guān)節(jié)輕度變形 3多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形 4其他_ 其他 A.2.1.9感覺系統(tǒng)白內(nèi)障1失明 2

6、光感 3其他_ 視網(wǎng)膜病變1失明 2光感 3其他_ 其他A.2.1.10其他疾病惡性腫瘤1惡病質(zhì) 2其他_ 其他A.2.2特殊醫(yī)療護(hù)理需求15千元以下 25千-1萬(wàn) 3年1萬(wàn)-2萬(wàn) 4年均2萬(wàn)元以上 1特級(jí)護(hù)理 2一級(jí)護(hù)理 3二級(jí)護(hù)理 4三級(jí)護(hù)理 1清醒 2模糊 3嗜睡 4昏迷 5其他_ 1鼻胃管 2導(dǎo)尿管 3氣管套管 4其他_ 1持續(xù)使用 2間斷使用 3其他_ 1可疑的深部組織損傷 2期 3期 4期 5期 6不明確分期 1無(wú) 2一次 3二次 4三次 5四次以上 A.2.3近30天內(nèi)意外事件1無(wú) 2發(fā)生過1次 3發(fā)生過2次 4發(fā)生過3次以上 1無(wú) 2發(fā)生過1次 3發(fā)生過2次 4發(fā)生過3次以上

7、1無(wú) 2發(fā)生過1次 3發(fā)生過2次 4發(fā)生過3次以上 1無(wú) 2發(fā)生過1次 3發(fā)生過2次 4發(fā)生過3次以上 A.2.4營(yíng)養(yǎng)狀況A.2.4.1過去三個(gè)月中，是否因食欲不振，咀嚼或吞咽困難，消化不良等問題導(dǎo)致進(jìn)食量越來越少?1厭食 2食欲不振 3食欲正常 A.2.4.2 近三個(gè)月體重變化1體重減輕 3公斤 2體重減輕1- 3公斤 3體重?zé)o改變 4不清楚 A.2.4.3 身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 體重(公斤) /身高(公尺)21 BMI 18.5 2 18.5 BMI 24 3 24 BMI 28 4 28 BMI 32 5 BMI32 A.2.4.4小腿圍（CC）（cm）（若無(wú)BMI） A.2健康狀況A

8、.3信息提供者及聯(lián)系人信息A.3.1 信息提供者與被評(píng)估者的關(guān)系1配偶 2子女 3其他親屬 4雇傭照顧者 5其他 A.3.2聯(lián)系人（主要監(jiān)護(hù)人）姓名： 1配偶 2子女 3其他 A.3.3聯(lián)系人電話A.3.4 信息提供者簽名說明：此表選項(xiàng)可做多項(xiàng)選擇B.能力評(píng)估B1日常生活活動(dòng)評(píng)估表B.1.1進(jìn)食：指用餐具將食 物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程分10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或通過鼻飼管進(jìn)食B.1.2洗澡分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助B

9、.1.3修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等分5分，可自己獨(dú)立完成0分，需他人幫助B.1.4穿衣：指穿脫衣服、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等分10分，可獨(dú)立完成5分，0分，需極大幫助或完全依賴他人B.1.5大便控制分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6小便控制分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管B.1.7如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人B.1.8床椅轉(zhuǎn)移分15分，可獨(dú)立完成

10、10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（2人，能坐）0分，完全依賴他人B.1.9平地行走分15分，可獨(dú)立在平地上行走（可用輔助器具）10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人攙扶）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）0分，完全依賴他人B.1.10上下樓梯分10分，可獨(dú)立上下樓梯5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，完全依賴他人B.111日常生活活動(dòng)總分分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和B.1.12日常生活活動(dòng)分級(jí)級(jí)0能力完好：總分100分1輕度受

11、損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分40分 B.2精神狀態(tài)評(píng)估表B.2.1認(rèn)知功能：此項(xiàng)絕大多數(shù)失能人員無(wú)法配合測(cè)驗(yàn)“我說三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”：蘋果、手表、國(guó)旗(1)畫鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”(2)回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”答：_、_、_（不必按順序）評(píng)分分0分，畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞1分，2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆B.2.2攻擊行為分0分，無(wú)身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語(yǔ)言攻擊行為（如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫

12、）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為B.2.3抑郁癥狀分0分，無(wú)1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)2分，有自殺念頭或自殺行為B.2.4精神狀態(tài)總分分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和 B.2.5精神狀態(tài)分級(jí)級(jí)0能力完好：總分為0分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分B3感知覺與溝通評(píng)估表B.3.1意識(shí)水平分0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避

13、和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）B.3.2視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估分0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)B.3.3聽力：若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見B.3.4溝通交

14、流:包括非語(yǔ)言溝通分0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流1分2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話B.35感知覺與溝通分級(jí)級(jí)0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽力評(píng)為0或1，溝通評(píng)為01輕度2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3，或溝通評(píng)為2；或嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4，或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷B4社會(huì)參與評(píng)估表B.4.1生活能力分0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣、擦玻璃、鋪床等）或當(dāng)家管理事務(wù)（如錢財(cái)管理）1分，

15、除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)（如洗碗、疊被、整理衣物等），但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人生活能3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助B.4.2腦力或體力運(yùn)作能力分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅B.4.3時(shí)間/空間定向分0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；

16、可單獨(dú)來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無(wú)時(shí)間觀念或不能單獨(dú)外出B.4.4人物定向分0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系（包括經(jīng)常服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、社工、護(hù)理員等），不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，

17、只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人B.4.5社會(huì)交往能力分0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境（如社區(qū)日間照料中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)環(huán)境等），主動(dòng)接觸人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語(yǔ)2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸B.4.6社會(huì)參與總分分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和B.4.7社會(huì)參與分級(jí)級(jí)0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分C.照

18、護(hù)需求等級(jí)評(píng)估結(jié)果1現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估維度分級(jí)1.1日常生活活動(dòng)：級(jí)1.2精神狀態(tài)：級(jí)1.3感知覺與溝通：級(jí)1.4社會(huì)參與：級(jí)2綜合評(píng)估2.1綜合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與分級(jí)為0或1。一級(jí)日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少1項(xiàng)分級(jí)為1及以上，或社會(huì)參與的分級(jí)為2及以上；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，且日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為85-95分,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。 二級(jí)日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，且日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為65-80分；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，且日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為85-95分,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與至少有一項(xiàng)為2及以上 三級(jí)日常生活活動(dòng)能力為2，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為3以下且至少1項(xiàng)為2以下。四級(jí)日常生活活動(dòng)能力為2，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2或至少1項(xiàng)為3;或日常生活活動(dòng)分級(jí)為3，且日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為25-40分，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為3以下且至少1項(xiàng)為2