壓瘡的預(yù)防及護(hù)理技術(shù)操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、項(xiàng)目操作要領(lǐng)評(píng)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分操作準(zhǔn)備10分1儀表端莊，服裝整潔，剪指甲2用物準(zhǔn)備：被服、干凈衣服、掃床刷及刷 套、傷口護(hù)理產(chǎn)品(保護(hù)膜、壓瘡敷科) 3環(huán)境整潔，安靜，溫度適宜442一項(xiàng)不符合要求扣?分用物J頃序放置不妥當(dāng)扣2分不符合要求扣2分觀察評(píng)估18分1查對(duì)患者床號(hào)、姓名，了解患者的病情、 意識(shí)狀態(tài)，軀體活動(dòng)能力，有無(wú)肢體活動(dòng) 障礙、感覺(jué)異常2觀察受壓部位，了解患者皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況： 皮膚彈性、顏色、溫度、感覺(jué)3了解患者受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅、壓 紅消退時(shí)間、水皰、破潰、感染4了解患者全身狀態(tài)：高熱、消瘦或肥胖、 昏迷或躁動(dòng)、疼痛、年老體弱、大小便失 禁、水腫等高危因素5對(duì)患者的壓瘡分期進(jìn)行

2、判斷：淤血紅潤(rùn)期、 炎性浸潤(rùn)期、潰瘍期(淺度潰瘍期、壞死 潰瘍期)6評(píng)估患者：了解壓瘡的危險(xiǎn)因素，向患者解 釋說(shuō)明操作的目的、注意事項(xiàng)，取得配合333333 觀察不到位，一處不符合要 求扣1分 觀察不到位，一處不符合要 求扣1分 觀察不到位，一處不符合要 求扣1分 觀察不到位，一處不符合要 求扣1分 觀察不到位，一處不符合要 求扣1分 一項(xiàng)不符合要求扣2分操作步驟48分 1核對(duì)醫(yī)囑，執(zhí)行單，查對(duì)患者，再次解釋 說(shuō)明操作目的，取得合作2減少局部受壓 (1)對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變 換體位，每2小時(shí)一次 (2)受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅 不消退者應(yīng)縮短翻身時(shí)間，并給予手 法按摩 (

3、3)長(zhǎng)期臥床患者可使用氣墊床，或采取 局部減壓措施 (4)骨突處皮膚使用透明貼或減壓貼保護(hù)3皮膚保護(hù) (1)溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液 (2)肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激 (3)對(duì)大小便失禁者應(yīng)保持局部清潔干燥4對(duì)感覺(jué)障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C 傷或凍傷5。壓瘡護(hù)理 (?)淤血紅潤(rùn)期防止局部繼續(xù)受壓，增加 翻身次數(shù)，局部皮膚用透明貼或減壓 貼保護(hù) (2)炎性浸潤(rùn)期水膠體敷科(透明貼、潰 瘍貼)覆蓋，有水皰者先覆蓋透明貼， 再用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體 (3)潰瘍期有針對(duì)性地選擇多種治療護(hù)理 措施，定時(shí)換藥，祛除壞死組織，增 加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合6必要時(shí)更換清潔衣服7愛(ài)護(hù)體貼患者，整理床單位及用物8操作中注意詢問(wèn)清醒患者是否舒適，密切 觀察病情變化9洗手，簽字，交接班310103103333 一項(xiàng)不符合要求扣2分 措施應(yīng)用不當(dāng)一處扣2分措施應(yīng)用不當(dāng)一處扣2分措施應(yīng)用不當(dāng)全扣措施應(yīng)用不當(dāng)一處扣2分一項(xiàng)不符合要求扣1分未詢問(wèn)扣2分未交接全扣整理交代8分1妥善安置患者，整理床單位2交代注意事項(xiàng)8一項(xiàng)不符合要求扣2分整體印象8分1患者無(wú)不適感覺(jué)2操作規(guī)范、熟練，方法正確、安全3有愛(ài)傷觀念8 一項(xiàng)不符合要求扣2分指導(dǎo)要點(diǎn)8分1教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施。加強(qiáng)營(yíng) 養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力2指導(dǎo)功能障礙患者盡早開(kāi)始功能鍛煉3指導(dǎo)患