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文檔簡介
1、疑難病例討論記錄題目:胰腺炎合并胰腺膿腫的護理主持人:參加人數(shù):參加人員:(輸入名字)主要內(nèi)容:主持人:大家下午好,今天要討論病例住院時間長,存在護理問題多,通過一系列護理措施, 有些問題并沒有得到解決,在此進行討論,請大家多多發(fā)言提出意見及建議,現(xiàn)在請責(zé)任護 土做病情介紹。一、病例介紹:患者,女性,91歲,以“中上腹痛半天”為主訴于2021-05-18入院。緣于入院前半 天無明顯誘因出現(xiàn)中上腹痛,呈持續(xù)性悶痛,未重視,未予診治,入院前8小時余進食 “雞蛋、牛奶”等食物后上腹痛較前加重,伴惡心、輕微畏冷,急診我院,查上腹部 CT示“考慮胰腺炎,周圍滲出較前略增多;肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影,查血淀
2、粉 酶1700U/L,擬“急性胰腺炎”收住我院。治療要點:入院后完善相關(guān)檢查,囑其禁食,予以“雷貝拉喋”抑酸、“生長抑素”抑 制胰液分泌、補液擴容、“地塞米松”減少炎性滲出、“多烯磷脂酰膽堿”保肝及“杜 冷丁”對癥止痛等治療。目前存在的護理要點及護理措施有:一、疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)。1、囑絕對臥床、協(xié)助病人彎腰、屈膝側(cè)臥位2、遵醫(yī)囑禁食與胃腸減壓3、遵醫(yī)囑給予止痛藥,禁用嗎啡 引起Oddi括約肌痙攣,加重病情。4、評估用藥后疼痛減輕的程度、性質(zhì)和特點有無改變二、焦慮:與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適、擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)1 .熱情主動迎接病人,做好入院宣教,建立良好護患關(guān)系,耐心傾聽
3、患者主訴。2、提供安靜舒適的環(huán)境。3、盡量主動滿足病人生理、心理需求,讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。4、針對病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。5.做好健康教育,幫助患者及家屬了解相關(guān)疾病知識。三、有體液缺乏的危險:與嘔吐、禁食、滲出有關(guān)1、注意觀察嘔吐物量及性質(zhì)2、注意觀察患者生命體征、意識、皮膚粘膜色澤、彈性有無變化;3、準(zhǔn)確記錄24小時出入量,必要時留置導(dǎo)尿。4、定時留取標(biāo)本,檢測血糖、血淀粉酶、血清電解質(zhì)的變化;5、建立靜脈通路,遵醫(yī)囑補液;禁食病人每天的液體入量需到達3000ml。應(yīng)評估病人 的脫水程度、年齡和心肺功能,調(diào)整輸液滴速;密切觀察生命體征的變化,注意有無多 器官功能衰竭的表現(xiàn)。特別
4、是血壓、神志和尿量的變化,防止低血容量休克。四、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量:與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)1、觀察營養(yǎng)狀況2、給予腸外營養(yǎng)支持(如脂肪乳、氨基酸、卡文等)3、血淀粉酶恢復(fù)正常,病癥、體征消失后可恢復(fù)飲食五、活動無耐力:與頻繁嘔吐、心功能不全有關(guān)1、提供安靜舒適的環(huán)境,注意保暖2、休息與活動:休息可減少心肌耗氧量和對交感神經(jīng)的刺激,減輕心臟負(fù)荷。3、協(xié)助患者日常生活活動。4、告知患者突然起身可能出現(xiàn),頭暈、不適,指導(dǎo)患者動作應(yīng)緩慢六、有誤吸的危險:與病人反復(fù)嘔吐有關(guān)。1、采取適當(dāng)?shù)捏w位,指導(dǎo)患者嘔吐時,頭偏向一側(cè),以免誤吸。2、根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物:胃復(fù)安。3、密切觀察患者病情變
5、化,嘔吐時有無出現(xiàn)面色青紫等誤吸的表現(xiàn)。4、溫開水漱口,防止嘔吐物殘留口腔,加重嘔吐,增進患者舒適。七、有感染的風(fēng)險:與腹腔引流管有關(guān)1、嚴(yán)密觀察引流管口情況,有無滲血、滲液,如有滲血、滲液應(yīng)及時通知醫(yī)生換藥更 換敷料,加強營養(yǎng)。2、加強巡視,嚴(yán)密觀察引流管通暢情況,防止引流液倒流,換藥時,注意嚴(yán)格無菌操 作。3、保持床單位清潔干燥,防止敷料污染。八、有出血的危險:與長期使用抗凝劑有關(guān).嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。.密切觀察患者生命體征的變化.預(yù)防出血:觀察皮膚黏膜有無淤點淤斑,牙齦出血、鼻出血等,觀察二便顏色,關(guān)節(jié) 積血,觀察注射部位,同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。各種治療護理操作動作應(yīng) 輕柔,延長
6、針眼按壓時間,做好肢體被動運動,延長血液循環(huán)。九、有管道滑脫的危險1、妥善固定患者的各類管路:如胃管、空腸管、尿管、腹腔引流管。2、防止管路受壓、扭曲,囑患者翻身活動時,注意保護管路,防止?fàn)坷瓕?dǎo)致管路脫出。3、告知患者及家屬管路的重要性,取得配合。如患者煩躁,需用約束帶進行約束,家 屬做好陪伴看護。4、下床活動及外出檢查時,注意保護管路,檢查管路放置是否妥善。5、放置管路警示標(biāo)識,每班交接班。十、有跌倒的危險一、提供安全環(huán)境.保持病室、走廊、廁所、洗漱間燈光明亮及地面干燥。.病室床旁走道障礙清除。.病床固定,將床調(diào)至適宜的高度。.將床頭柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于傷病員伸手可及之處。.病區(qū)
7、備有“小心滑倒”的警示牌,隨時取用。二、加強高危險人群的重點防范.對于容易發(fā)生跌倒/墜床的傷病員,護士應(yīng)預(yù)先告知,床尾掛警示牌,留家屬24h陪伴, 告知考前須知,做好每天的床邊交接班。.對年老體弱以及肢體功能缺陷或障礙的傷病員,注意安全防范,原那么上在室內(nèi)或者床 上排便,必要時專人陪同入廁。.長期臥床者下床活動時應(yīng)專人陪護,并向其告知循序漸進活動原那么。.放置床欄,必要時使用保護性約束工具。三、加強傷病員及家屬的健康宣教.陪護者應(yīng)隨時陪伴傷病員,離開病房應(yīng)告知護士。.注意輪椅及便盆坐椅的固定。.提供傷病員呼叫及尋求幫助的方法,指導(dǎo)呼叫鈴的使用。.指導(dǎo)傷病員正確的執(zhí)行移位及上下床。.指導(dǎo)床上使用
8、便盆及尿壺的方法。.防止在有水漬的地方行走,發(fā)現(xiàn)病房里有水漬應(yīng)及時告知護士和其他工作人員。.家屬晚夜間陪護床應(yīng)緊靠病床,傷病員臥床時應(yīng)將床欄上好。必須告知傷病員切不可 翻越床欄,下床時應(yīng)通知護士或家屬陪同。.所有工作人員對高風(fēng)險跌倒的傷病員應(yīng)予特別的關(guān)注,發(fā)現(xiàn)可能引起傷病員跌倒的高 危環(huán)境和設(shè)備因素存在時,應(yīng)及時報告處理。十一、有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)1、防止局部組織長期受壓,鼓勵患者床上翻身等2、防止剪切力和摩擦力3、保持皮膚、床單位、衣褲干燥、清潔,防止局部潮濕。4、促進血液循環(huán),按摩受壓部位。5、增加營養(yǎng)。十二、潛在并發(fā)癥:栓塞、中風(fēng)-與心房顫抖有關(guān)1、密切觀察生命體征2、
9、減少和排除增加心臟負(fù)擔(dān)的原因和誘因,如防止用力排便。3、給與吸氧,保持環(huán)境舒適,保持充足的睡眠和休息。4、準(zhǔn)確記錄出入量5、備好急救藥品6、注意臥床休息,防止劇烈運動,加強基礎(chǔ)護理,加強巡視。7、做好心理護理十三、潛在并發(fā)癥:下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞-與長期臥床有關(guān)1、臥床休息的患者,病情允許的情況下,適當(dāng)下床活動。2、促進靜脈血液回流:指導(dǎo)催促病人定時做下肢的主動或被動運動,如足背屈、膝踝 關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動。3、防止內(nèi)膜損傷:提高穿刺技術(shù),防止在下肢進行靜脈穿刺。4、防止血液高凝狀態(tài):患者由于禁食、嘔吐的而處于脫水狀態(tài)致血液粘稠,需遵醫(yī)囑 保證給病人補充足夠的液體,維持水、電解質(zhì)平衡
10、。5、藥物預(yù)防:對于高危手術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素,可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生。6、病情觀察:肺栓塞:是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸 痛、口唇紫組、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。除嚴(yán)密觀察病人病情變化外,還應(yīng)及時將 情況通知醫(yī)生護理疑難:(提出需要討論的護理問題)1、該患者通過經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療胰腺膿腫,該如何護理?2、患者會陰部皮膚反復(fù)瘙癢,搔抓導(dǎo)致皮膚紅腫、破損,該怎么護理?3、患者經(jīng)鼻空腸管喂食,如何控制營養(yǎng)液的速度和溫度?4、引起鼻空腸管堵塞的常見原因及護理措施?查體情況:(現(xiàn)場查體及情況匯報)意識清、心律絕對不齊,心音強弱不等,體溫36.5 p105次/分心率11
11、2次/分BP137/57mmhg R20次/分。腹腔引流管在位通暢、無滲血、滲液。無腹痛、無惡心嘔吐清淡半流質(zhì)飲食,會陰部皮膚瘙癢,ADL:60 跌倒風(fēng)險:17壓瘡風(fēng)險:18導(dǎo)管滑脫:9討論:(對護理問題進行討論)一、該患者通過經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療胰腺膿腫,該如何護理?陳XX:患者對疾病知識的缺乏,持續(xù)腹腔引流的治療方法了解不夠,患者常表現(xiàn) 出不同程度的緊張,焦慮。所以需據(jù)患者不同的心理表現(xiàn)給予撫慰,置管后給患者生 活帶來的不便及應(yīng)對方法等,通過與患者的交流,了解其心理問題,做 好耐心細致 的解釋和疏導(dǎo)工作,從而減輕患者的心理壓力,使其在良好的狀態(tài)下積極配合治療。林X:1)腹腔引流管外接負(fù)壓引流
12、器或者引流袋,保持適宜長度,妥善固定,防止翻身及 活動時牽拉滑脫。2 )引流通暢,保證吸引。負(fù)壓引流器或者引流袋的引流作用較明顯,但也易被膿液、 血塊或壞死組織堵塞,導(dǎo)致引流不暢。假設(shè)發(fā)生堵塞可擠壓引流管,同時應(yīng)防止引流液 回流。沖洗后必須觀察沖洗液是否能被順利流出,否那么液體積聚在腹腔內(nèi)可增加感染 的機會。如發(fā)現(xiàn)引流不暢時,可逐一檢查負(fù)壓裝置是否正常、管道是否扭曲、受壓情 況及管道是否堵塞等。3)引流液的觀察。定時觀察引流液的色、性質(zhì)和量,并準(zhǔn)確記錄,根據(jù)醫(yī)囑進行 統(tǒng) 計。假設(shè)引流液為紅色,應(yīng)懷疑有活動性出血存在的可能,及時報告醫(yī)生采取處理 措施。4)預(yù)防感染。保持穿刺點周圍皮膚干燥,無滲血
13、、滲液,嚴(yán)格遵循無菌操作原那么, 防止逆行感染,每天更換引流袋和引流器,更換時連接管口用安爾碘棉簽消毒,如傷 口有滲血滲液應(yīng)及時進行換藥處理,換藥時遵循清潔傷口和污染傷口換藥原那么。王XX:皮膚護理:注意保護引流管周圍的皮膚,敷料浸濕后應(yīng)及時更換,可利用凡 士林覆蓋引流口,或者涂氧化鋅和百多邦軟膏,以防引流液對皮膚造成腐蝕。二、護士長:患者會陰部皮膚反復(fù)瘙癢,搔抓導(dǎo)致皮膚紅腫、破損,該怎么護理? 林曦:復(fù)方黃柏液涂劑是黃柏、連翹、金銀花等中藥加工提煉而成。其功能具有清熱 解毒,祛瘀消腫,去腐生肌,殺菌止癢。經(jīng)臨床實驗已說明具有廣譜抗菌作用,可迅 速消除傷口紅腫,促進膿性分泌物的消除,減少分泌物
14、,加快糜爛面干燥面及肉芽組 織生長和傷口愈合。林XX:.尋找病因,去除可疑的致病因素。清除體內(nèi)慢性病灶及其他全身性疾病。.注意皮膚衛(wèi)生,防止搔抓及肥皂、熱水燙洗,內(nèi)衣應(yīng)全棉,勿過度保暖。.飲食:忌辛辣刺激性飲食,防止魚、蝦等易致敏和不易消化的食物,多食蔬菜、水 果,注意觀察飲食與發(fā)病的關(guān)系。保持大便通暢。.休息:注意勞逸結(jié)合,防止過度勞累和精神過度緊張。應(yīng)保證充足睡眠, 陳xx: 1.與患者多溝通,分散注意力。.修剪指甲,防止搔抓。.遵囑應(yīng)用抗組胺藥物,如氯雷他定片,觀察藥物的療效及不良反響。三、護士長:患者經(jīng)鼻空腸管喂食,如何控制營養(yǎng)液的速度和溫度? 陳XX:1、掌握好營養(yǎng)液的輸注速度首次經(jīng)
15、鼻空腸管灌注速度宜慢,開始時30滴/min,假設(shè)無不適,可逐日增加10滴/ min,最大可耐受速度在80-100滴/ min。輸注時應(yīng)保速,忌忽快忽慢。當(dāng)每次鼻 飼前鼻空腸管內(nèi)回抽物大于lOOml時,應(yīng)停止鼻飼或減慢速度,輸注時根據(jù)患者自 身情況隨時調(diào)整速度,應(yīng)用時宜從低濃度向高濃度過渡,在增加濃度時,不宜同時增 加容量,二者的增加可交替進行2、控制營養(yǎng)液的溫度營養(yǎng)液的溫度可視患者的習(xí)慣而定,一般以接近體溫為宜。輸注液的溫度以37c左 右,夏季室溫下可直接輸注,冬季用增溫器控制溫度。四、護士長:引起鼻空腸管堵塞的常見原因及護理措施?蔡xx:1、營養(yǎng)液的顆粒過大、滴注速度太慢造成營養(yǎng)液黏附管腔。
16、2、營養(yǎng)液濃度過高或勻漿未完全打碎所致。3、藥物與營養(yǎng)液配伍不當(dāng)形成凝塊也可堵塞管道。護理措施1、在輸注完營養(yǎng)液之后用3050ml溫開水沖洗管道,充分搖勻營養(yǎng)液后再輸入,且 營養(yǎng)液與藥物應(yīng)分別輸注2、縮短沖管間隔時間,可每12h沖管1次,可大大降低堵管率。3、可用注射器回抽,或用碳酸氫鈉溶液、可口可樂等注滿管腔,對管內(nèi)凝固的物質(zhì) 和、纖維緩解。四、護理措施:(整理出針對護理問題的護理措施)1、該患者通過經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療胰腺膿腫,該如何護理?1、引流管護理 妥善固定,防止翻身及活動時牽拉滑脫,引流通暢,定時沖洗,定 時觀察引流液的色、性質(zhì)和量,并準(zhǔn)確記錄,根據(jù)醫(yī)囑進行統(tǒng)計。2、預(yù)防感染保持穿刺
17、點周圍皮膚干燥,無滲血、滲液,嚴(yán)格遵循無菌操作原那么, 防止逆行感染。3、皮膚護理 皮膚護理:注意保護引流管周圍的皮膚,敷料浸濕后應(yīng)及時更換,可 利用凡士林覆蓋引流口,或者涂氧化鋅和百多邦軟膏,以防引流液對皮膚造成腐蝕。 4、心理護理與患者的交流,了解其心理問題,做好耐心細致的解釋和疏導(dǎo)工作, 從而減輕患者的心理壓力,使其在良好的狀態(tài)下積極配合治療;2、患者會陰部皮膚反復(fù)瘙癢,搔抓導(dǎo)致皮膚紅腫、破損,該怎么護理?.尋找病因,去除可疑的致病因素。.注意皮膚衛(wèi)生,修剪指甲,防止搔抓及肥皂、熱水燙洗,內(nèi)衣應(yīng)全棉,勿過度保暖。.飲食:忌辛辣刺激性飲食,防止魚、蝦等易致敏和不易消化的食物,多食蔬菜、水
18、果,注意觀察飲食與發(fā)病的關(guān)系。保持大便通暢。.休息:注意勞逸結(jié)合,應(yīng)保證充足睡眠。.與患者多溝通,分散注意力。防止過度勞累和精神過度緊張。.遵囑應(yīng)用抗組胺藥物,如氯雷他定片,觀察藥物的療效及不良反響。.應(yīng)用復(fù)方黃柏液涂劑。3、患者經(jīng)鼻空腸管喂食,如何控制營養(yǎng)液的速度和溫度?1、掌握好營養(yǎng)液的輸注速度首次經(jīng)鼻空腸管灌注速度宜慢,開始時30滴/min,假設(shè)無不適,可逐日增加10滴/ min,最大可耐受速度在80100滴/ min。輸注時應(yīng)保速,忌忽快忽慢。當(dāng)每次鼻 飼前鼻空腸管內(nèi)回抽物大于lOOml時,應(yīng)停止鼻飼或減慢速度,輸注時根據(jù)患者自 身情況隨時調(diào)整速度,應(yīng)用時宜從低濃度向高濃度過渡,在增加濃度時,不宜同時增 加容量,二者的增加可交替進行2、控制營養(yǎng)液的溫度營養(yǎng)液的溫度可視患者的習(xí)慣而定,一般以接近體溫為宜。輸注液的溫度以37c左 右,夏季室溫下可直接輸注,
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