中心靜脈置管護(hù)理與中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

1、關(guān)于中心靜脈置管護(hù)理及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)第1頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四前言隨著重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，許多新型的輸液用具不斷出現(xiàn)，特別是中心靜脈置管，其對(duì)靜脈損傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)管彈性好，為危重病人的搶救、治療支持提供了一條有效的途徑。并且其具有護(hù)理操作簡(jiǎn)便、護(hù)理效率高的優(yōu)點(diǎn)，受到臨床護(hù)士的一致歡迎。目前在 ICU病房臨床工作中已廣泛應(yīng)用并收到良好的臨床效果。第2頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四一、中心靜脈置管的護(hù)理第3頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四中心靜脈置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，通過(guò)三通

2、連接中心靜脈壓監(jiān)測(cè)裝置和輸液裝置，可通過(guò)此管道注入高滲或有刺激性的液體。第4頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者第5頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四目 的保持術(shù)后液體平衡，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。輸入晶體和電解質(zhì)，保持體液的電解質(zhì)和酸堿平衡。通過(guò)靜脈通路給予抗生素、升壓、強(qiáng)心、利尿及抗心律失常，血管活性藥物等

3、?？杀O(jiān)測(cè)中心靜脈壓?？蛇M(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。采取血標(biāo)本，進(jìn)行有關(guān)的化驗(yàn)檢查。第6頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四置管中心靜脈的選擇目前在ICU中多采用經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管術(shù)，常用的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等入路。第7頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四導(dǎo)管的選擇雙腔CVP導(dǎo)管三腔CVP導(dǎo)管第8頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四如果護(hù)理不到位，往往達(dá)不到預(yù)期效果，并可發(fā)生一系列并發(fā)癥那采取怎樣的方式預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，規(guī)范操作呢？ 第9頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四護(hù) 理1與

4、中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時(shí)檢查各管道有無(wú)打折，扭曲，接頭處有無(wú)連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。第10頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四3每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。4. 中心靜脈管道連續(xù)使用超過(guò)7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。第11頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日

5、，16點(diǎn)32分，星期四第12頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四第13頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四5每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無(wú)菌敷布覆蓋。對(duì)接頭處的各項(xiàng)操作如輸液消毒等要嚴(yán)格無(wú)菌，防止醫(yī)療性感染的發(fā)生。6. 升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測(cè)壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停止供給或過(guò)快輸入，引起病人的病情變化。第14頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四7. 根據(jù)公斤體重及病情來(lái)控制入量，以防止由于單位時(shí)間入量過(guò)多而增加容量負(fù)荷引起的心臟泵功能

6、衰竭。8若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。第15頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四9若中心靜脈通路堵塞或不通時(shí)，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測(cè)。用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。第16頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動(dòng)脈損傷血?dú)庑亍⑹а孕菘丝諝馑ㄈ穆晌蓙y及心臟驟停導(dǎo)管脫出第17頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)1.疏松結(jié)締組織炎 2.靜脈炎 3.化膿性血栓靜

7、脈炎第18頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四預(yù) 防 感 染 1. 保持病室清潔：每日需紫外線照射，定時(shí)用消毒液擦拭臺(tái)面或地面。導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌原則，操作前徹底洗手，戴口罩、手套等。 2. 用12碘酊消毒插管處的效果可靠，也可用洗必泰及05碘復(fù)等消毒，能防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁隧道侵入。 第19頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四3. 插管后妥善固定導(dǎo)管，防止移動(dòng)、滑出及刺激損傷血管內(nèi)壁。4. 在置管周?chē)つw上涂抗生素軟膏，再用無(wú)菌紗布或新型透明半滲透性聚氯酸敷料覆蓋，每隔24h更換1次，并注意保持皮膚干燥。第20頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日

8、，16點(diǎn)32分，星期四5. 血栓易成為細(xì)菌繁殖灶，定時(shí)用肝素稀釋液沖洗可減少頂端細(xì)菌生長(zhǎng)，這在長(zhǎng)期置管中能明顯降低感染率。6. 凡通過(guò)中心靜脈輸液者，最好采用輸液袋，并24h更換1次輸液裝置。更換輸液器時(shí)應(yīng)先消毒連接部分，卸開(kāi)后重新消毒，然后接上新的輸液管。 7. 輸液管道的各連接部分均可成為微生物侵入途徑，最好使用無(wú)連接部一體化的、帶有細(xì)菌過(guò)濾器的輸液管道。三通的污染機(jī)會(huì)也非常多，因此，最好不裝或少裝入三通。第21頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)第22頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四概 念 中心靜脈壓（central ve

9、nous pressure， CVP） : 指血液經(jīng)過(guò)右心房及上下腔靜脈胸段時(shí)產(chǎn)生的壓力。主要反映測(cè)壓當(dāng)時(shí)病人的血管內(nèi)容量、右心功能和靜脈壁張力。正常值：5-12cmH2O。 第23頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四 由于靜脈系統(tǒng)容納全身血量的50%-60%，因此中心靜脈壓的變化一般比動(dòng)脈壓變化早，是反映右心功能和血容量的重要指標(biāo)。 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)在危重病人監(jiān)護(hù)中應(yīng)用較廣。第24頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的目的1評(píng)價(jià)右心功能。2評(píng)價(jià)全身循環(huán)血容量的多少。3作為指導(dǎo)輸液量和輸液速度的參考指標(biāo)。4鑒別低血壓時(shí)少尿或無(wú)尿的原因。

10、第25頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四適應(yīng)癥1.各類(lèi)重癥休克及需搶救的危重病人。2.脫水、失血和血容量不足。3.心力衰竭和低心排綜合征。4.大量輸血和換血療法。5.靜脈輸液給藥和靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法，靜滴高濃度KCl。6.心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)。 第26頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四臨床意義1.中心靜脈壓CVP正常值： 5-12cmH2O 2.中心靜脈壓CVP 2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足 3。中心靜脈壓CVP 15-20cmH2O：右心功能不全第27頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四cvp升高的常見(jiàn)原因

11、1.右心功能低下（如心力衰竭、心源性休克） 中心靜脈壓在15cmH2O以上者應(yīng)注意有無(wú)咳嗽及血性泡沫痰，警惕肺水腫及心力衰竭的出現(xiàn)，同時(shí)減慢輸液速度。 2.肺循環(huán)阻力增高，如肺水腫、肺梗死、支氣管痙攣、肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈狹窄。 3.補(bǔ)液速度過(guò)量，速度過(guò)快。第28頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四4.藥物影響(如使用強(qiáng)烈的收縮血管藥物時(shí)，小靜脈收縮，回心血量相對(duì)增加，導(dǎo)致中心靜脈壓增高)。 5.胸內(nèi)壓升高時(shí)(如張力性氣胸、血胸或使用呼吸機(jī)呼氣末正壓呼吸時(shí)、氣道內(nèi)吸痰及劇烈咳嗽、病人掙扎和躁動(dòng)時(shí))。 6.致腹內(nèi)壓升高的各種疾病，一部分先天性或后天性心臟病，術(shù)后即使血容量不足

12、，中心靜脈壓也會(huì)高于正常值。此類(lèi)病人術(shù)后中心靜脈壓也應(yīng)維持在較高水平。 7.心包壓塞、縮窄性心包炎。 第29頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四cvp 下降的常見(jiàn)原因1.血容量不足(包括大出血、大量利尿，而血液及液體未及時(shí)補(bǔ)充時(shí))。 2.用擴(kuò)血管藥物或心功能不全的病人，用洋地黃等強(qiáng)心藥物后，血管張力降低，血容量相對(duì)不足，中心靜脈壓下降。 3.病人應(yīng)用嗎啡或安定等鎮(zhèn)靜藥物后。 第30頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四監(jiān)測(cè)方法：機(jī)器測(cè)量法 手工測(cè)量法第31頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四機(jī)器測(cè)量法： 1.評(píng)估病人，作好解釋工作

13、。告訴病人監(jiān)測(cè)目的及簡(jiǎn)單的操作方法。取得病人及家屬的同意并簽字。目前測(cè)壓多用換能器，操作簡(jiǎn)單更能保證無(wú)菌。 2用物準(zhǔn)備 輸液架、加壓輸液袋、壓力插件、壓力連接線、壓力套組、深靜脈穿刺包、無(wú)菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0. 9生理鹽水500ml、肝素鈉0.4ml (50mg1ml)第32頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四護(hù)士術(shù)前配合(1)用l ml注射器取0.4m1肝素鈉加人0.9生理鹽水500nil中；將配制好的肝素鹽水放人加壓輸液袋中；向加壓輸液袋充氣至壓力在300mmHg.(2)將壓力插件與壓力連接線連接 ，插到監(jiān)護(hù)儀上，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀顯示器上出現(xiàn)一條壓力監(jiān)測(cè)線。(3

14、)打開(kāi)壓力套組將針頭插入配制好的肝素鹽水中，排盡空氣，連接好備用。操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。3第33頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四護(hù)士術(shù)中配合1. 嚴(yán)格無(wú)菌操作配合醫(yī)生消毒穿刺部位，進(jìn)行局部麻醉。嚴(yán)密觀察病人的血壓、心率、心律。安撫病人，認(rèn)真作好記錄。待醫(yī)生穿刺完畢后將壓力套組的測(cè)壓管連接三通后與中心靜脈導(dǎo)管尾端連接。連接過(guò)程中防止氣泡進(jìn)人。保持測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通。此時(shí)監(jiān)測(cè)儀顯示器上便出現(xiàn)中心靜脈壓的壓力波形。調(diào)整壓力波形標(biāo)名CVP。第34頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四2. 此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上并沒(méi)有顯示出中心靜脈壓的壓力數(shù)值。需要校正0點(diǎn)，

15、方法：將壓力傳感器固定在與病人右心房（ 相當(dāng)于平臥位時(shí)腋前線與腋中線中點(diǎn)平第四肋間）同一水平。關(guān)閉靜脈通道，使壓力傳感器與大氣相通，當(dāng)壓力線歸0時(shí)，表示校正完畢。3. 使傳感器與中心靜脈相通，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上可準(zhǔn)確顯示中心靜脈壓的數(shù)值和波形。三通的另一側(cè)可作為持續(xù)輸液的通路。第35頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四手 工 測(cè) 量 法1零點(diǎn)調(diào)節(jié) 將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當(dāng)于平臥位時(shí)腋前線與腋中線中點(diǎn)平第四肋間），或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。2確定管道通暢：回血順利，液面隨呼吸上下波動(dòng)。第36頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月

16、20日，16點(diǎn)32分，星期四3測(cè)壓轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的中心靜脈壓值，同時(shí)不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面停止下降時(shí)液面波動(dòng)的最低點(diǎn)處數(shù)值，即為中心靜脈壓。關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通道。第37頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四CVP與BP的相互關(guān)系及臨床意義 CVP BP 原因 處理原則1. CVP BP 示血容量不足 充分補(bǔ)液2. CVP正常 BP 可能為血容量不足或左心排出量低 補(bǔ)液試驗(yàn)*3. CVP BP正常 容量血管過(guò)度收縮 舒張血管4. CVP BP 示周?chē)茏枇υ黾?，循環(huán)血量增多5. CVP進(jìn)行性BP時(shí) 可能有心臟壓塞或嚴(yán)重心功能不全 給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管 第38頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四測(cè)量中心靜脈壓注意事項(xiàng)1. 測(cè)壓管0點(diǎn)必須與病人右心房在同一水平。病人體位變動(dòng)時(shí)重新校正0點(diǎn)。以平臥位測(cè)壓為宜。2. 定時(shí)沖洗測(cè)壓管，保持導(dǎo)管的通暢。管道系統(tǒng)連接緊密，防止脫落，出血。第39頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)32分，星期四3. 排盡管道內(nèi)的空氣，防止空氣栓塞。4. 嚴(yán)密觀察生命體征的