介入診療技術(shù)操作規(guī)范

1、介入診療技術(shù)操作規(guī)范股動(dòng)脈穿刺術(shù)股 HYPERLINK /jingmai_107251/ o 醫(yī)學(xué)百科：靜脈 靜脈穿刺術(shù)股靜脈穿刺術(shù)（兒科）四、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范五、 HYPERLINK /jibing/ganai.htm t _blank 肝癌介入治療操作程序六、 肺癌介入診療操作規(guī)范七、部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范八、支氣管動(dòng)脈栓塞九、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)十、全腦血管造影操作規(guī)范十一、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范十二、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)一、股動(dòng)脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥：1.血管本身病變，如 HYPERLINK /yuanfaxing_118818/ o 醫(yī)學(xué)百科：原發(fā)性 原發(fā)性或 HYPERL

2、INK /jifaxing_118819/ o 醫(yī)學(xué)百科：繼發(fā)性 繼發(fā)性 HYPERLINK /chuxue_48829/ o 醫(yī)學(xué)百科：出血 出血、血管狹窄、 HYPERLINK /xueshuanxingcheng_48832/ o 醫(yī)學(xué)百科：血栓形成 血栓形成、 HYPERLINK /dongmailiu_20137/ o 醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等。2.軟 HYPERLINK /zuzhi_105050/ o 醫(yī)學(xué)百科：組織 組織或 HYPERLINK /qiguan_107432/ o 醫(yī)學(xué)百科：器官 器官病變與血管病變的鑒別診斷。3.某些 HYPERLINK /zhong

3、liu_71907/ o 醫(yī)學(xué)百科：腫瘤 腫瘤手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。4.血管病變手術(shù)后隨訪。5.血管病變的 HYPERLINK /jierufangshexue_122647/ o 醫(yī)學(xué)百科：介入放射學(xué) 介入放射學(xué)治療。禁忌證1.碘過敏試驗(yàn)陽性或明顯過敏 HYPERLINK /tizhi_120086/ o 醫(yī)學(xué)百科：體質(zhì) 體質(zhì)。2.嚴(yán)重心、肝、腎 HYPERLINK /gongneng_119143/ o 醫(yī)學(xué)百科：功能 功能衰竭。3.嚴(yán)重 HYPERLINK /ningxue_109216/ o 醫(yī)學(xué)百科：凝血 凝血功能障礙。4.惡性 HYPERLINK /jiazhuan

4、gxiangongnengkangjin_37135/ o 醫(yī)學(xué)百科：甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn)和 HYPERLINK /duofaxinggusuiliu_20184/ o 醫(yī)學(xué)百科：多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤。5.重度全身性 HYPERLINK /ganran_107291/ o 醫(yī)學(xué)百科：感染 感染或穿刺部位有 HYPERLINK /yanzheng_48852/ o 醫(yī)學(xué)百科：炎癥 炎癥。6. HYPERLINK /renshen_9910/ o 醫(yī)學(xué)百科：妊娠 妊娠3個(gè)月以內(nèi)者。術(shù)者準(zhǔn)備1、熟悉病史，詳細(xì)了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查資料，特別 HYPERLINK /zhuyi_123

5、212/ o 醫(yī)學(xué)百科：注意 注意肝、腎功能及出 HYPERLINK /ningxueshijian_132154/ o 醫(yī)學(xué)百科：凝血時(shí)間 凝血時(shí)間。2、向患者解釋本療法目的和過程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。3、術(shù)前應(yīng)向患者家屬說明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬 HYPERLINK /lijie_117676/ o 醫(yī)學(xué)百科：理解 理解，并簽手術(shù)協(xié)議書。4、根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計(jì)最佳方案。患者準(zhǔn)備1、術(shù)前為患者做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī)X線、 HYPERLINK /CT_118

6、869/ o 醫(yī)學(xué)百科：CT CT、 HYPERLINK /chaosheng_118884/ o 醫(yī)學(xué)百科：超聲 超聲等檢查）。2、術(shù)前為患者做碘過敏試驗(yàn)。3、穿刺部位 HYPERLINK /pifu_40706/ o 醫(yī)學(xué)百科：皮膚 皮膚剃 HYPERLINK /qumao_109253/ o 醫(yī)學(xué)百科：去毛 去毛發(fā)， HYPERLINK /qingxi_123035/ o 醫(yī)學(xué)百科：清洗 清洗干凈，減少 HYPERLINK /jubuganran_108558/ o 醫(yī)學(xué)百科：局部感染 局部感染機(jī)會。4、術(shù)前4h禁食、水。5、術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射 HYPERLINK /dixi

7、pan_33322/ o 醫(yī)學(xué)百科：地西泮 地西泮10mg（必要時(shí)）。 HYPERLINK /fangfa_119090/ o 醫(yī)學(xué)百科：方法 方法股動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈的延續(xù)，通過股三角，其內(nèi)側(cè)是股靜脈，外側(cè)是股 HYPERLINK /shenjing_48531/ o 醫(yī)學(xué)百科：神經(jīng) 神經(jīng)。在腹股溝 HYPERLINK /rendai_102000/ o 醫(yī)學(xué)百科：韌帶 韌帶處位置最表淺，搏動(dòng)最強(qiáng)，且操作簡單，拔管后易于壓迫 HYPERLINK /zhixue_5426/ o 醫(yī)學(xué)百科：止血 止血，是 HYPERLINK /lixiang_117639/ o 醫(yī)學(xué)百科：理想 理想的穿刺點(diǎn)。經(jīng)股動(dòng)

8、脈穿刺根據(jù) HYPERLINK /xuyao_117623/ o 醫(yī)學(xué)百科：需要 需要可選擇逆行性及順行性穿刺。1.逆行性穿刺逆行性穿刺的 HYPERLINK /jinzhen_13448/ o 醫(yī)學(xué)百科：進(jìn)針 進(jìn)針點(diǎn)選在股動(dòng) HYPERLINK /maibo_107393/ o 醫(yī)學(xué)百科：脈搏 脈搏動(dòng)最強(qiáng)處的正下方，即腹股溝皮膚皺褶下12cm，穿刺時(shí)左手中、示指輕按于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，右手持針對準(zhǔn)該點(diǎn)斜行平滑刺入。穿刺成功后，可見鮮紅色動(dòng)脈血自針尾噴出，即刻送入導(dǎo)絲。若送入導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行送入，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況是導(dǎo)絲在穿 HYPERLINK /cizhen_10441

9、1/ o 醫(yī)學(xué)百科：刺針 刺針前方盤曲或進(jìn)入小的分支，此時(shí)應(yīng)后退并旋 HYPERLINK /zhuandao_107756/ o 醫(yī)學(xué)百科：轉(zhuǎn)導(dǎo) 轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進(jìn)入。2.順行性穿刺順行性穿刺進(jìn)針點(diǎn)在腹股溝韌帶的上方約1cm，針尖刺至腹股溝韌帶稍下方的動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處；或在透視下將穿刺針對準(zhǔn) HYPERLINK /gugu_15110/ o 醫(yī)學(xué)百科：股骨 股骨 HYPERLINK /touding_105650/ o 醫(yī)學(xué)百科：頭頂 頭頂緣，進(jìn)針角度與身體成40左右。順行性插管導(dǎo)絲易進(jìn)入股深動(dòng)脈。若患者下肢取外展、外旋位，股淺動(dòng)脈轉(zhuǎn)至股深動(dòng)脈的外側(cè)，用5F以下的導(dǎo)管和“J”型導(dǎo)絲易成功。3.無搏動(dòng)股動(dòng)脈

10、的穿刺在髂動(dòng)脈狹窄、閉塞或肥胖、 HYPERLINK /dixueya_36434/ o 醫(yī)學(xué)百科：低血壓 低血壓患者，股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，則采取對側(cè)股動(dòng)脈穿 HYPERLINK /cifa_17300/ o 醫(yī)學(xué)百科：刺法 刺法。如兩側(cè)均搏動(dòng)不明顯，則須采取盲穿。盲穿有以下幾種方法：（1）觸 HYPERLINK /mofa_11638/ o 醫(yī)學(xué)百科：摸法 摸法：硬化的股動(dòng)脈呈條索狀，可以此為穿刺點(diǎn)。也可用細(xì)針穿刺股靜脈后，向外移5mm行股動(dòng)脈穿刺。（2）透視定位法：透視下以股骨頭的內(nèi)半部作為穿刺標(biāo)志。（3）多普勒超聲定位法：在超聲引導(dǎo)下穿刺。注意事項(xiàng)1.局部必須無感染并嚴(yán)格 HYPERLIN

11、K /xiaodu_40751/ o 醫(yī)學(xué)百科：消毒 消毒。2.避免反復(fù)多次穿刺以免形成 HYPERLINK /xuezhong_1327/ o 醫(yī)學(xué)百科：血腫 血腫。3.如為嬰幼患兒，助手固定肢體時(shí)勿用力過猛，以防損傷組織。4.如抽出鮮紅色 HYPERLINK /xueye_48304/ o 醫(yī)學(xué)百科：血液 血液，即示穿入股動(dòng)脈，拔 HYPERLINK /chuzhen_17532/ o 醫(yī)學(xué)百科：出針 出針頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無出血為止。二、股 HYPERLINK /jingmai_107251/ o 醫(yī)學(xué)百科：靜脈 靜脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥適用于外周 HYPERLINK /qianjing

12、maichuanci_48435/ o 醫(yī)學(xué)百科：淺靜脈穿刺 淺靜脈穿刺困難，但需 HYPERLINK /caixue_103922/ o 醫(yī)學(xué)百科：采血 采血 HYPERLINK /biaoben_18396/ o 醫(yī)學(xué)百科：標(biāo)本 標(biāo)本或需靜脈 HYPERLINK /shuye_107406/ o 醫(yī)學(xué)百科：輸液 輸液用藥的患者；髂靜脈、腎靜脈、腰靜脈、肝靜脈、腔靜脈、肺 HYPERLINK /dongmai_16656/ o 醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈 動(dòng)脈、右心腔、頭臂靜脈、 HYPERLINK /jiazhuangxian_48354/ o 醫(yī)學(xué)百科：甲狀腺 甲狀腺靜脈等部位或臟器的造影及介入治療

13、；心導(dǎo)管檢查術(shù)，臨床上最常用于嬰幼兒靜脈采血。 HYPERLINK /jinjizheng_109741/ o 醫(yī)學(xué)百科：禁忌癥 禁忌癥1.碘過敏試驗(yàn)陽性或明顯過敏 HYPERLINK /tizhi_120086/ o 醫(yī)學(xué)百科：體質(zhì) 體質(zhì)。2.嚴(yán)重心、肝、腎 HYPERLINK /gongneng_119143/ o 醫(yī)學(xué)百科：功能 功能衰竭。3.有 HYPERLINK /chuxue_48829/ o 醫(yī)學(xué)百科：出血 出血傾向或 HYPERLINK /ningxue_109216/ o 醫(yī)學(xué)百科：凝血 凝血功能障礙者（如 HYPERLINK /xueyoubing_20839/ o 醫(yī)學(xué)百

14、科：血友病 血友?。?，嚴(yán)禁在此部位穿刺，以免 HYPERLINK /fasheng_16282/ o 醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生 發(fā)生難止的出血。4.惡性 HYPERLINK /jiazhuangxiangongnengkangjin_37135/ o 醫(yī)學(xué)百科：甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn)和 HYPERLINK /duofaxinggusuiliu_20184/ o 醫(yī)學(xué)百科：多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤。5.重度全身性 HYPERLINK /ganran_107291/ o 醫(yī)學(xué)百科：感染 感染或穿刺部位有 HYPERLINK /yanzheng_48852/ o 醫(yī)學(xué)百科：炎癥 炎癥。6. HYPE

15、RLINK /renshen_9910/ o 醫(yī)學(xué)百科：妊娠 妊娠3個(gè)月以內(nèi)者。術(shù)者準(zhǔn)備1、熟悉病史，詳細(xì)了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查資料，特別 HYPERLINK /zhuyi_123212/ o 醫(yī)學(xué)百科：注意 注意肝、腎功能及出 HYPERLINK /ningxueshijian_132154/ o 醫(yī)學(xué)百科：凝血時(shí)間 凝血時(shí)間。2、向患者解釋本療法目的和過程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。3、術(shù)前應(yīng)向患者家屬說明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬 HYPERLINK /lijie_117676/ o 醫(yī)學(xué)百科：理解 理解，并簽手術(shù)協(xié)議

16、書。4、根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計(jì)最佳方案?；颊邷?zhǔn)備1、術(shù)前為患者做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī)X線、 HYPERLINK /CT_118869/ o 醫(yī)學(xué)百科：CT CT、 HYPERLINK /chaosheng_118884/ o 醫(yī)學(xué)百科：超聲 超聲等檢查）。2、術(shù)前為患者做碘過敏試驗(yàn)。3、穿刺部位 HYPERLINK /pifu_40706/ o 醫(yī)學(xué)百科：皮膚 皮膚剃 HYPERLINK /qumao_109253/ o 醫(yī)學(xué)百科：去毛 去毛發(fā)， HYPERLINK /qingxi_123035/ o 醫(yī)學(xué)百科：清洗 清洗干凈，減少 HY

17、PERLINK /jubuganran_108558/ o 醫(yī)學(xué)百科：局部感染 局部感染機(jī)會。4、術(shù)前4h禁食、水。5、術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射 HYPERLINK /dixipan_33322/ o 醫(yī)學(xué)百科：地西泮 地西泮10mg（必要時(shí)）。股靜脈穿刺術(shù)操作 HYPERLINK /fangfa_119090/ o 醫(yī)學(xué)百科：方法 方法1.部位選擇 穿刺點(diǎn)選在格前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)焰段交界點(diǎn)下方23cm處，股動(dòng) HYPERLINK /maibo_107393/ o 醫(yī)學(xué)百科：脈搏 脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.51.Ocm。2.體姿參考 病人取 HYPERLINK /yangwowei_1

18、01547/ o 醫(yī)學(xué)百科：仰臥位 仰臥位， HYPERLINK /xiguan_2712/ o 醫(yī)學(xué)百科：膝關(guān) 膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖 HYPERLINK /guanjie_14999/ o 醫(yī)學(xué)百科：關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。3.穿經(jīng) HYPERLINK /cengci_118876/ o 醫(yī)學(xué)百科：層次 層次 需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達(dá)股靜脈。4. HYPERLINK /jinzhen_13448/ o 醫(yī)學(xué)百科：進(jìn)針 進(jìn)針技術(shù)與失誤防范 在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方摸到搏動(dòng)的股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后，穿 HYPERLINK /cizhen_104411/

19、o 醫(yī)學(xué)百科：刺針 刺針垂 HYPERLINK /zhici_5445/ o 醫(yī)學(xué)百科：直刺 直刺入或與皮膚角度呈30度40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股動(dòng)脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無回血，可慢慢回 HYPERLINK /tuizhen_7163/ o 醫(yī)學(xué)百科：退針 退針頭，稍改變進(jìn)針方向及深度。穿刺點(diǎn)不可過低，以免穿透大隱靜脈根部。穿刺方法有兩種：1.常規(guī)股靜脈穿 HYPERLINK /cifa_17300/ o 醫(yī)學(xué)百科：刺法 刺法 穿刺針刺入后，應(yīng)緩慢退針以待靜脈血流出，穿刺成功后，可見暗紅色 HYPERLINK /xueye_48304/ o 醫(yī)學(xué)百科：血液

20、血液緩慢滴出。2.負(fù)壓穿刺法 靜脈穿刺針接 HYPERLINK /zhusheqi_122775/ o 醫(yī)學(xué)百科：注射器 注射器， HYPERLINK /baochi_105273/ o 醫(yī)學(xué)百科：保持 保持負(fù)壓狀態(tài)進(jìn)針，穿入股靜脈后可見血液流出，固定穿刺針，送入導(dǎo)絲即可。注意事項(xiàng)1.局部必須無感染并嚴(yán)格 HYPERLINK /xiaodu_40751/ o 醫(yī)學(xué)百科：消毒 消毒。2.避免反復(fù)多次穿刺以免形成 HYPERLINK /xuezhong_1327/ o 醫(yī)學(xué)百科：血腫 血腫。3.如為嬰幼患兒，助手固定肢體時(shí)勿用力過猛，以防損傷 HYPERLINK /zuzhi_105050/ o

21、醫(yī)學(xué)百科：組織 組織。4.如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動(dòng)脈，拔 HYPERLINK /chuzhen_17532/ o 醫(yī)學(xué)百科：出針 出針頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無出血為止。三、股靜脈穿刺術(shù)（兒科）適應(yīng)癥用于危重及不宜翻身的嬰幼兒采血。準(zhǔn)備1.患兒準(zhǔn)備 患兒仰臥，將穿刺側(cè)臀部墊高，使腹股溝繃起，雙腿下垂，穿刺側(cè)大腿稍外展屈膝，助手立于患兒頭端，幫助固定軀干及雙下肢。2.準(zhǔn)備好股靜脈穿刺所需物品：治療盤，510ml注射器和6、7號針頭各兩個(gè)。3.穿刺前向家長解釋有關(guān)股靜脈抽血的知識和目的，并請家長在治療室外等候。操作方法1清洗患兒腹股溝 HYPERLINK /zhiyin_5389/ o 醫(yī)

22、學(xué)百科：至陰 至陰部，更換尿布，覆蓋 HYPERLINK /shengzhi_106704/ o 醫(yī)學(xué)百科：生殖 生殖器與 HYPERLINK /huiyin-perineum_6/ o 醫(yī)學(xué)百科：會陰 會陰（以免污染穿刺點(diǎn)）。2患兒仰臥位，墊高穿刺側(cè)臀部，展平腹股溝。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈90。3常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚，術(shù)者用左手手指消毒后在腹股溝中1/3處摸到股動(dòng)脈的搏動(dòng)后，右手持注射器沿搏動(dòng)最明顯處之內(nèi)側(cè)垂直刺入，待針頭刺入1/3處或一半左右，左手固定針頭，右手持針邊退邊抽；亦可在腹股溝韌 HYPERLINK /daixia_17028/ o 醫(yī)學(xué)百科：帶下 帶下約1-3cm處

23、，沿股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，與皮膚呈45角進(jìn)針，見有回血后停止進(jìn)針，并固定，抽取血液。拔針后，用棉球壓迫5-10min，貼膠布。注意事項(xiàng)1.術(shù)者先剪好 HYPERLINK /zhijia_5414/ o 醫(yī)學(xué)百科：指甲 指甲，洗凈手指，以 HYPERLINK /dianding_24373/ o 醫(yī)學(xué)百科：碘酊 碘酊、 HYPERLINK /yichun_24156/ o 醫(yī)學(xué)百科：乙醇 乙醇嚴(yán)密消毒，避免帶入感染。2.使注射器內(nèi)形成足夠的負(fù)壓很重要，最好用10ml注射器以形成負(fù)壓。取血用的針管千萬不能漏氣。取血要快，否則血液會凝固在注射器中。3有出血傾向者禁用。 HYPERLINK /shenbingz

24、onghezheng_22297/ o 醫(yī)學(xué)百科：腎病綜合征 腎病綜合征等高度 HYPERLINK /fuzhong_15651/ o 醫(yī)學(xué)百科：浮腫 浮腫患兒慎用。4不宜在同側(cè)反復(fù)穿刺，一側(cè)穿刺失敗，在有效壓迫 HYPERLINK /zhixue_5426/ o 醫(yī)學(xué)百科：止血 止血后，再取對側(cè)。5如刺入動(dòng)脈，立即拔針，壓迫止血。6保持 HYPERLINK /zhenyan_5701/ o 醫(yī)學(xué)百科：針眼 針眼不被大 HYPERLINK /xiaobian_2406/ o 醫(yī)學(xué)百科：小便 小便污染。四、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范 目前，介入治療下肢深靜脈血栓的方法主要有經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，機(jī)

25、械性血栓清除術(shù)，球囊血管成形(PTA)及支架置入術(shù)。 對DVT實(shí)施介入治療宜從安全性、時(shí)效性、綜合性和長期性4方面考慮。安全性：對長段急性血栓介入治療前置人腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。采用機(jī)械性血栓清除和(或)經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。時(shí)效性:急性DVT一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。綜合性：對DVT常采用數(shù)種介入方法綜合治療，如對急性血栓在經(jīng)導(dǎo)管溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等介入性血栓清除；對伴有髂靜脈受壓綜合

26、征或伴有髂靜脈閉塞的DVT者，可結(jié)合使用PTA和支架置入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個(gè)月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。 介入治療適應(yīng)證和禁忌證： 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療： 適應(yīng)證：急性期DVT；亞急性期DVT；DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。 禁忌證：3個(gè)月內(nèi)有腦出血和(或)手術(shù)史、1個(gè)月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史；患肢伴有較嚴(yán)重感染；急性期髂-股靜脈或全下肢DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；難治性高血壓（血壓180/110 mmHg）； 75歲以上患者慎重選擇。 2、機(jī)械性血栓清除術(shù)： 機(jī)械性血栓清除術(shù)包

27、括使用大腔導(dǎo)管抽吸、利用血栓消融裝置清除血栓。 適應(yīng)證：急性期DVT；亞急性期髂股靜脈血栓。 禁忌證：慢性期DVT；后遺癥期DVT；膝以下深靜脈血栓。 3、PTA和支架置入術(shù)： 適應(yīng)證：不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓(Cockett綜合征或May-Thurner綜合征)；經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；股靜脈形態(tài)、血流正常時(shí)的股總靜脈重度狹窄；慢性期短段股靜脈重度狹窄(推薦作單純性PTA)。 禁忌證：股靜脈長段狹窄、閉塞；股靜脈機(jī)化再通不全；髂-股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。 術(shù)前準(zhǔn)備： 1、 體格檢查：觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部及腹股溝部膚色、淺靜脈

28、顯露情況和血液回流方向、膚溫及肢體周徑。檢查并記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髓及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)幅度。 2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D一二聚體（D-D）測定：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測。血漿D-D500g/L對診斷急性DVT有重要參考價(jià)值。凝血功能測定:檢測凝血酶原時(shí)間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶時(shí)間（TT）。 3、影像檢查： （1）.下肢靜脈超聲檢查：超聲檢查時(shí)正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強(qiáng)。加壓超聲顯像對股、腘靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血栓檢出率較低；受腸內(nèi)氣體

29、和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。 （2）.多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查診斷DVT的靈敏度和特異度較高，結(jié)合加壓超聲顯像，可作為DVT的篩選和動(dòng)態(tài)監(jiān)測。 （3）.順行性靜脈造影：目前仍是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，通過提高對比劑注入速率，可提高髂靜脈血栓的檢出率。 （4）.下肢靜脈CTA：多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在檢出DVT的同時(shí)，可評估髂靜脈受壓情況。 （5）.下肢靜脈MRA：高場MRA可評估血栓形成的時(shí)間(栓齡)，也可評估髂靜脈受壓情況。 介入治療：操作步驟： 1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20萬100萬u/d。保留導(dǎo)管通

30、常不超過7天。 順行溶栓:經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至骼靜脈并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 逆行溶栓：經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓：經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股動(dòng)脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈順行插管至同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端留管溶栓。 對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓。 機(jī)械性血栓清除術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管抽吸:使用812 F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50 ml或30 ml注射器反復(fù)抽

31、吸。 血栓消融器清除血栓：置入78F導(dǎo)管鞘，插人45F普通造影導(dǎo)管，注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進(jìn)至近血栓處，啟動(dòng)血栓消融器進(jìn)行血栓清除。 PTA及支架植入術(shù)： PTA：對骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。髂靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為1012 mm的球囊導(dǎo)管；股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑810 mm的球囊導(dǎo)管。推薦使用壓力泵充盈球囊，維持13 min。 支架植入術(shù)：髂股靜脈支架置入術(shù)，推薦在球囊血管成形術(shù)后進(jìn)行。髂總靜脈及髂

32、外靜脈上段支架植入推薦使用直徑1214 mm的自膨式支架。髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推薦使用1012 mm的自膨式支架。 注意事項(xiàng)： 1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。此時(shí)宜選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈或經(jīng)動(dòng)脈插管靜脈溶栓；在全下肢DVT進(jìn)行動(dòng)脈插管靜脈溶栓時(shí)，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)均有血栓時(shí)，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動(dòng)脈即可。藥物通過髂內(nèi)動(dòng)脈和股深動(dòng)脈時(shí)，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓獲得較好的療效。 2、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜

33、過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。定時(shí)檢測凝血功能，有助于合理調(diào)整藥物用量。少數(shù)情況下，患者凝血功能檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)并不一致，患者已經(jīng)出現(xiàn)血尿或便血，但凝血功能檢測仍可在正常范圍內(nèi)。這時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時(shí)調(diào)整抗凝、溶栓藥物的用量。 3、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結(jié)合采用機(jī)械性血栓清除術(shù)?？擅黠@提高療效、縮短病程。 機(jī)械性血栓清除術(shù)： 1.血栓抽吸術(shù)：抽吸過程中必須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量減少栓子脫落的概率；血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過200 ml；下肢DVT者擬行血栓抽吸術(shù)時(shí)，推薦預(yù)先置入下腔靜脈濾器，以防止

34、發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞；對血栓抽吸術(shù)后殘余管腔狹窄30%者，尤其是髂靜脈，可考慮結(jié)合使用其他介入治療方法；血栓抽吸術(shù)須與抗凝、溶栓治療相結(jié)合，可以提高療效、減少血栓復(fù)發(fā)。 2.血栓消融器血栓清除術(shù)：下肢DVT行血栓消融器清除術(shù)前，可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生；血栓消融器使用過程中，應(yīng)注意停頓時(shí)間，防止器械過熱而出現(xiàn)故障。 PTA及支架置入術(shù)： 1.DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓、機(jī)械性血栓消融術(shù)或球囊血管成形術(shù)后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時(shí)，可不行支架置入術(shù)。 2.支架植入通常位于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈中下段瓣膜較多，不宜植入支架，以防止靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生。

35、跨關(guān)節(jié)支架須謹(jǐn)慎選用。 3.植入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑12 mm，長度應(yīng)足以完全覆蓋狹窄段。當(dāng)病變累及髂總靜脈匯合處時(shí)，支架近心端宜伸入下腔靜脈內(nèi)3 mm左右；長段病變應(yīng)盡可能使用長支架，減少重疊。 4.支架置入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化。 5.采用多種方法使支架入口(股靜脈側(cè))和支架出口(下腔靜脈側(cè))有足夠的血流、造影時(shí)無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個(gè)狹窄或閉塞段，則不宜選擇植入支架。 術(shù)后處理： 1、在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、PTA及支架置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高30cm或20cm，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。 2、靜脈或動(dòng)脈內(nèi)保

36、留導(dǎo)管溶栓后23天，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管。 3、注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。 4、髂股靜脈支架置入后日服抗凝劑至少6個(gè)月，要求術(shù)后1,3,6,12個(gè)月時(shí)門診復(fù)診；6和12個(gè)月時(shí)造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況；以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時(shí)再次行支架內(nèi)介入治療。 并發(fā)癥防治： 1、出血和溶血：在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內(nèi)臟

37、出血征象。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗 凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷。如有出血，可加用止血藥物治療。對出血量大者，可行穿刺引流或手術(shù)減壓和血腫清除。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，一般不需特殊處理。 2、血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管壁損傷或破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時(shí)，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過長段閉塞后，宜交換成溶栓導(dǎo)管作造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以保證安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時(shí)，何段不宜超過3次。

38、對靜脈閉塞嚴(yán)重者，可選用較小球囊做預(yù)擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時(shí)，下肢部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時(shí)性球囊封堵，必要時(shí)可考慮植入覆膜支架。3、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：溶栓治療及經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)常難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變造成血液高凝狀態(tài)、治療不徹底及治療中致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。在介入操作過程中，宜同時(shí)注入肝素抗凝；介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素，經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓37天。此后，宜堅(jiān)持口服抗凝劑半年以上并在凝血功能監(jiān)測下及時(shí)調(diào)整抗凝劑的劑量。 4、PE：在藥物溶栓、血栓清除術(shù)或PTA過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、動(dòng)脈血氧飽和度降低等癥狀，應(yīng)考慮P

39、E。在介入治療前，對下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防PE的有效方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦發(fā)生PE，可視具體情況選擇進(jìn)行綜合性介入治療。 5、PTA和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄在行PTA和支架置入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成。其診斷和處理同急性下肢DVT的介入治療。中及術(shù)后抗凝、PTA和支架置入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。PTA和支架置入術(shù)后推薦長期口服抗凝劑，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。 五、 HYPERLINK /jibing/ga

40、nai.htm t _blank 肝癌介入治療操作程序： HYPERLINK /jibing/ganai.htm t _blank HYPERLINK /jibing/ganai.htm t _blank 肝癌介入治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。 1. 肝動(dòng)脈化療(HAI)適應(yīng)證失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)或繼發(fā)性 HYPERLINK /jibing/ganai.htm t _blank HYPERLINK /jibing/ganai.htm t _blank 肝癌； 肝功能較差或難以超選擇性插管者； HYPERLINK /jibing/ganai.htm t _blank HYPERLINK /jibing/g

41、anai.htm t _blank 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療。 2. HAI禁忌證 無絕對禁忌證 對于全身情況衰竭者,肝功能嚴(yán)重障礙,大量腹水,嚴(yán)重 HYPERLINK /jibing/huangdan.htm t _blank HYPERLINK /jibing/huangdan.htm t _blank 黃疸白細(xì)胞3000者,應(yīng)禁用。 3. 肝動(dòng)脈栓塞(HAE)適應(yīng)證 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用,可使腫瘤縮小,有利于切除,同時(shí)能明確病灶數(shù)目,控制轉(zhuǎn)移； 不能手術(shù)切除的中晚期 HYPERLINK /jibing/ganai.htm t _blank HYPERLINK /jibing

42、/ganai.htm t _blank 肝癌,無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率51mol/L,ALT120U(視腫瘤大小)、凝血功能減退等.大量腹水或重度 HYPERLINK /jibing/ganyinghua.htm t _blank HYPERLINK /jibing/ganyinghua.htm t _blank 肝硬化,肝功能屬Child C級； 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者； 感染,如肝膿腫；癌腫占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞)；白細(xì)胞300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者。2反復(fù)大咯血，不適宜

43、手術(shù)或拒絕手術(shù)者。3經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者。4各種原因引起的反復(fù)中等量咯血者（100300ml/24h）。5由于肺結(jié)核引起的長期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而患者堅(jiān)決要求者，為相對適應(yīng)證。6隱源性咯血，希望明確診斷并做治療者。禁忌癥1、有嚴(yán)重出血傾向、感染傾向、重要臟器衰竭、全身一般情況差以及不能平臥者。導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者。 3造影劑過敏者。技術(shù)操作1導(dǎo)管室的準(zhǔn)備：介入手術(shù)在裝有血管造影機(jī)的相對無菌導(dǎo)管室中進(jìn)行，房間術(shù)前用紫外線燈照射消毒3060min，地面用14苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或其他消毒液擦凈，進(jìn)入操作間人員要換導(dǎo)管室專用的拖鞋，戴口罩帽子。器械用品的準(zhǔn)備用消毒液浸

44、泡穿刺針、刀片、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等。準(zhǔn)備敷料及治療包，送供應(yīng)室高壓消毒。敷料包中包括：大包皮1塊，大單1塊，手術(shù)衣2件，中單1塊，手術(shù)孔單1塊，小治療巾5塊，手術(shù)剪、小彎鉗各1把，巾鉗4把。治療療包：搪瓷方盤1個(gè)，治療巾3塊，彎盤2個(gè)，注射器若干。手術(shù)用藥，包括麻醉藥、肝素、造影劑、栓塞劑。各種急救藥品必要的大咯血搶救設(shè)備。3臨床準(zhǔn)備（1）凡有手術(shù)適應(yīng)證的患者由臨床醫(yī)師與放射科聯(lián)系，確定手術(shù)日期。（2）術(shù)前臨床醫(yī)師要與患者家屬說明病情，告知手術(shù)的情況，講解手術(shù)同意書的內(nèi)容，征得家屬同意并簽字。（3）術(shù)前1d臨床醫(yī)師開醫(yī)囑：做碘過敏試驗(yàn)；雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮；手術(shù)當(dāng)日晨起禁食禁水；術(shù)前1h肌注地西泮（安定

45、）10mg；手術(shù)中用藥。（4）手術(shù)當(dāng)日由病區(qū)護(hù)士護(hù)送患者至放射科造影室，護(hù)士應(yīng)隨帶病歷及術(shù)中所用的藥品等。（5）如術(shù)前4h以內(nèi)有中等量以上咯血或正在咯血，須有臨床醫(yī)師陪同送往放射科，并對病人進(jìn)行術(shù)中監(jiān)護(hù)。4操作方法支氣管動(dòng)脈插管的方法同支氣管動(dòng)脈造影，找到支氣管動(dòng)脈分別進(jìn)行造影，造影攝片發(fā)現(xiàn)有異常征象，證實(shí)其為出血病灶的供血?jiǎng)用}，并判斷栓塞物不會反流至胸主動(dòng)脈而造成其他部位的誤栓后，可在電視屏幕嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下注入栓塞物?？┭≡畹墓┭?jiǎng)用}有時(shí)有多條，尤其是肺結(jié)核患者，往往有多支肋間動(dòng)脈參與供血，故在栓塞一條主要供血?jiǎng)用}后，還應(yīng)對其他參與供血的動(dòng)脈做插管、造影，發(fā)現(xiàn)有異常后分別進(jìn)行栓塞。栓塞滿意后，

46、拔出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘，穿刺局部壓迫止血10min。然后用一寬7cm左右的長膠布，從大腿內(nèi)下向外上壓迫穿刺點(diǎn)，上面覆蓋數(shù)塊紗布，固定在髂前上棘上，局部壓上沙袋。5術(shù)后處理（1）術(shù)后由病區(qū)護(hù)士用平車將患者接回病房。（2）術(shù)后臥床24h，穿刺部位壓沙袋6h，囑患者穿刺的腿不要彎曲，24h后更換傷口敷料。（3）術(shù)后觀察血壓、脈搏、體溫變化，注意檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（4）術(shù)后注意傷口有無出血及血腫，如有出血應(yīng)立即局部壓迫止血。（5）術(shù)后多數(shù)患者有發(fā)熱（為明膠海綿異物反應(yīng)），如體溫過高，即應(yīng)注意有無感染。（6）術(shù)后部分患者有背痛、胸痛、吞咽不適，股動(dòng)脈穿刺側(cè)下肢活動(dòng)無力等，這些癥狀都是暫時(shí)的，一般對癥治

47、療即可。（7）大咯血患者栓塞術(shù)后數(shù)日內(nèi)常有少量積血咯出，可向患者解釋清楚，解除思想負(fù)擔(dān)。注意事項(xiàng)1暫時(shí)性動(dòng)脈痙攣為一種較常見的并發(fā)癥。主要為多次不成功的穿刺或插管時(shí)間過長所致。主要表現(xiàn)為局部疼痛。2動(dòng)脈切割常為插管動(dòng)作粗暴或?qū)Ыz直接切割所致。3誤栓主要由栓塞時(shí)導(dǎo)管插入不牢，栓塞劑反流所致。應(yīng)以預(yù)防為主，超選擇插管要使導(dǎo)管尖能固定于靶血管開口或插入靶血管內(nèi)，注射栓塞劑要掌握好壓力和速度，使之不能反流。4血管內(nèi)膜損傷和假性動(dòng)脈瘤常為器械粗糙、技術(shù)低劣和粗暴操作引起。血管內(nèi)膜損傷發(fā)生后，應(yīng)立即停止血管內(nèi)操作，如損傷不嚴(yán)重，不須處理，可自行愈合。5動(dòng)脈粥樣硬化斑脫落導(dǎo)絲或?qū)Ч茉谘軆?nèi)的活動(dòng)，或高壓注射

48、器注入造影劑之沖擊，均可致粥樣硬化斑塊脫落。6導(dǎo)絲導(dǎo)管打折或折斷導(dǎo)絲導(dǎo)管不得重復(fù)使用，操作手法輕柔、準(zhǔn)確可避免其發(fā)生。7脊髓損傷為嚴(yán)重并發(fā)癥。認(rèn)為是脊髓前動(dòng)脈被誤栓所致，或者是由于離子型造影劑的高滲透性和血管、神經(jīng)毒性作用所造成。因此，使用非離子型造影劑，降低濃度，減少用量，是減少其發(fā)生的重要手段。8局部血腫常見的原因?yàn)榉磸?fù)插管，穿刺、操作技術(shù)不熟練，術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血位置不當(dāng)、時(shí)間不夠，肝素用量過大等。9血栓形成導(dǎo)管置入時(shí)間過長、動(dòng)脈壁損傷均可導(dǎo)致血栓形成。九、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 適應(yīng)癥1、癥狀性單發(fā)或多發(fā)性黏膜下、肌間或 HYPERLINK /jibing/zigongjiliu.htm t

49、_blank 漿膜下子宮肌瘤2.外科手術(shù)復(fù)發(fā)者（雙側(cè)子宮動(dòng)脈未作結(jié)扎者）3、各種原因引起的產(chǎn)后出血禁忌癥1.帶蒂漿膜下肌瘤（蒂直徑小于肌瘤最大經(jīng)線50%）2.闊韌帶子宮肌瘤3.盆腔感染、妊娠、肌瘤惡變4.對造影劑過敏者術(shù)前準(zhǔn)備:病人準(zhǔn)備，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查 1. 病人應(yīng)經(jīng)過婦科醫(yī)生的婦檢結(jié)合超聲檢查確診為子宮肌瘤。有條件者可行CT或MRI檢查。2. 對月經(jīng)量過多或/和月經(jīng)期過長的患者建議刮宮檢查。3. 術(shù)前推薦采用經(jīng)陰道彩色超聲檢查，有條件者可行增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT檢查。4. 建議在術(shù)前抽血檢查促卵泡素，黃體生成素和雌二醇等激素水平（抽血時(shí)間在月經(jīng)第一天）。5. 術(shù)前血常規(guī)，出凝血時(shí)間檢查

50、。6. 建議手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈后第37天進(jìn)行。7. 對手術(shù)時(shí)間超過排卵期的患者，應(yīng)常規(guī)尿妊娠試驗(yàn)，排除懷孕。8. 對有宮頸炎患者應(yīng)常規(guī)宮頸細(xì)胞刮片檢查，排除惡性病變。9. 對有陰道炎患者應(yīng)控制后進(jìn)行。10. 了解患者以往盆腔病史和手術(shù)史。11. 與患者充分溝通，包括子宮肌瘤的各種治療方式的介紹，栓塞治療的利弊，栓塞治療對懷孕、生育和卵巢的影響，簽定手術(shù)同意書。術(shù)前用藥1. 對采用術(shù)中持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉的患者，術(shù)前禁食，術(shù)前30分鐘肌注阿托品和魯米那，及停留導(dǎo)尿管。2. 對采用局麻的患者，推薦在術(shù)前30分鐘應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。3. 術(shù)前可采用靜脈使用抗生素預(yù)防感染?？股貞?yīng)選擇對革蘭氏陰性細(xì)菌敏感和生

51、殖系統(tǒng)濃度高的藥物。術(shù)中器械或藥物準(zhǔn)備 1. 5F豬尾巴導(dǎo)管2. 5F Yashiro或 Cobra 導(dǎo)管，也可選擇子宮動(dòng)脈專用導(dǎo)管3. 推薦使用3F微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲4. 0.038或0.035F 導(dǎo)絲5. 直徑300到900微米的聚乙烯醇顆?；駿mbosphere, 如聚乙烯醇顆粒(polyvinyl alcohol particles)、聚乙烯醇微球( polyvinyl alcohol microsphere)和三丙烯醛聚合物明膠涂層微球（gelatin-coated tris-acryl polymer microspheres）亦可選擇明膠海綿顆粒，不宜采用超液化碘油等液體栓塞材料。6

52、. 罌粟堿（血管痙攣時(shí)使用）7. 明膠海綿或鋼圈（出現(xiàn)血管破裂或動(dòng)脈夾層使用）介入手術(shù)操作的規(guī)范流程和重要注意事項(xiàng)1.使用局麻藥（利多卡因5ml）行浸潤麻醉。2.股動(dòng)脈入路，3.建議先行腹主動(dòng)脈造影,了解子宮肌瘤血供情況，尤其雙側(cè)卵巢動(dòng)脈對子宮肌瘤的情況。4.分別在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，了解子宮肌瘤供血情況和子宮動(dòng)脈走向與行程，推薦采用子宮動(dòng)脈對側(cè)前斜位2530o，球管向頭側(cè)傾斜15 o投照角度，利于暴露子宮動(dòng)脈開口。5.分別超選插管到子宮動(dòng)脈，并造影證實(shí)。采用導(dǎo)絲超選擇進(jìn)入子宮動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意操作輕柔，切忌粗暴，防止子宮動(dòng)脈夾層和破裂的出現(xiàn)，以及子宮動(dòng)脈痙攣。6.予栓塞劑栓塞直到子宮動(dòng)脈主干造影劑

53、滯留。栓塞劑應(yīng)于造影劑混合，栓塞全程在透視下進(jìn)行。建議使用顆粒型栓塞材料，不宜采用液體栓塞材料。7.若子宮動(dòng)脈造影中出現(xiàn)卵巢支者，推薦使用可吸收大顆粒栓塞材料作為栓塞劑，并在栓塞過程中發(fā)現(xiàn)栓塞劑向卵巢方向流動(dòng)，建議中止栓塞。8.栓塞結(jié)束后再次子宮動(dòng)脈造影了解栓塞程度。9.子宮動(dòng)脈栓塞后，建議再次行腹主動(dòng)脈造影，了解雙側(cè)卵巢動(dòng)脈是否對子宮肌瘤供血。若仍有雙側(cè)卵巢動(dòng)脈對子宮肌瘤供血，不宜繼續(xù)經(jīng)卵巢動(dòng)脈栓塞，中止治療。若僅單側(cè)卵巢動(dòng)脈對子宮肌瘤供血，患者無生育要求、能接受進(jìn)一步栓塞導(dǎo)致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以嘗試經(jīng)卵巢動(dòng)脈栓塞，栓塞材料宜使用大顆?？晌詹牧稀?0.術(shù)中經(jīng)子宮動(dòng)脈注入抗生素預(yù)防感

54、染。 介入治療并發(fā)癥的防治措施 主要是與插管相關(guān)的并發(fā)癥，通常低于1%，包括血腫、夾層形成、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈破裂和動(dòng)脈痙攣。注意導(dǎo)絲的輕柔操作，一般不會出現(xiàn)動(dòng)脈夾層和破裂。一旦出現(xiàn)動(dòng)脈夾層或破裂，使用明膠海綿或鋼圈進(jìn)行栓塞即可。動(dòng)脈痙攣一般是由于導(dǎo)絲對動(dòng)脈刺激所致，一旦出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，使用罌粟堿解痙即可。誤栓是術(shù)中需要的并發(fā)癥之一，主要影像學(xué)表現(xiàn)為非靶栓塞動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞。一般情況下，在手術(shù)期間沒有特殊癥狀，癥狀常在術(shù)后7-10天出現(xiàn)。如誤栓膀胱動(dòng)脈，患者可無癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)持續(xù)頑固性的膀胱刺激癥狀和尿路感染癥狀和實(shí)驗(yàn)學(xué)改變，甚至持續(xù)鏡下或肉眼血尿。如誤栓臀上下動(dòng)脈，一般情況下患者沒有特

55、殊癥狀。如誤栓盆腔內(nèi)其他動(dòng)脈，一般情況下沒有特殊癥狀，部分病人術(shù)后訴髖關(guān)節(jié)酸脹無力持續(xù)約半年，可能與供應(yīng)股骨頭的小凹動(dòng)脈誤栓有關(guān)。如誤栓子宮動(dòng)脈卵巢動(dòng)脈，若僅誤栓一側(cè)患者年齡較輕，一般沒有臨床癥狀；但若誤栓雙側(cè)同時(shí)患者年齡較大，而且使用了較小的栓塞材料，則術(shù)后出現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)的可能性極大。預(yù)防措施：由于誤栓后無法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥常見的有栓塞后綜合征、陰道不規(guī)則流血、肌瘤全部或部分排除、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)、肺栓塞等。1、栓塞后綜合征，平均發(fā)病率為

56、11%。表現(xiàn)為彌散性腹部疼痛，中度發(fā)熱及中度白細(xì)胞增多，對癥治療一般均可緩解。2、陰道不規(guī)則流血，一般在術(shù)后第一天出現(xiàn)，持續(xù)3-4天；主要由于子宮缺血后內(nèi)膜壞死的脫落導(dǎo)致的小量出血。防止感染即可避免嚴(yán)重后果。3、子宮肌瘤栓塞后排出或部分排出，常見于 HYPERLINK /jibing/zigongjiliu.htm t _blank 粘膜下子宮肌瘤，表現(xiàn)為與月經(jīng)相關(guān)的盆腔疼痛，一旦發(fā)生常需要婦科處理。4、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)，發(fā)生率為1-2%（0-14%），大于45歲的患者發(fā)生率會更高?？赡苁锹殉踩毖妥訉m和卵巢之間的激素相互作用中斷等有關(guān)，其中子宮動(dòng)脈卵巢支的處理對卵巢的影響尤為重要。由于

57、誤栓后無法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。5、肺栓塞：罕見，主要發(fā)生于栓塞治療后第3-5天。原因不明，可能與患者高凝狀態(tài)，或子宮肌瘤較大壓迫周圍靜脈造成血栓形成所致。可以在術(shù)后使用抗小板凝集藥物預(yù)防血栓形成。 術(shù)后處理：術(shù)后主要止痛和應(yīng)用抗生素預(yù)防感染十、全腦血管造影操作規(guī)范 適應(yīng)癥 1、 顱內(nèi)血管性病變 （1） 出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、頸動(dòng)脈海綿瘺、Galen靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)靜脈血管畸形。 （

58、2） 缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動(dòng)脈狹窄（大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基地動(dòng)脈狹窄），顱內(nèi)靜脈或靜脈瘺血栓形成，煙霧病。 2 顱內(nèi)腫瘤、腦膜瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質(zhì)瘤。 3、 頭頸部血管性腫瘤 鼻咽纖維血管瘤、頸動(dòng)脈體瘤。 禁忌癥 1、 病人情況極為虛弱，嚴(yán)重心、肝、腎功能損害。 2、 碘過敏或過敏體質(zhì)。 3、 妊娠3個(gè)月以內(nèi)（相對禁忌癥）。 4、 穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊（相對禁忌癥）。術(shù)前準(zhǔn)備 1、建立完整的病歷檔案，進(jìn)行全面體檢與系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 2、 術(shù)前準(zhǔn)備 包括備皮，術(shù)前談話，交待危險(xiǎn)性與可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥，常規(guī)化驗(yàn)，出凝血時(shí)間檢查，肝、

59、腎功能等。 3、 器材準(zhǔn)備 （1） 數(shù)字減影血管造影劑：要求有適時(shí)顯影、減影、放大、測量與錄像功能，最好有三維成像功能。 （2） 穿刺針。 （3） 引導(dǎo)導(dǎo)絲。 （4） 導(dǎo)管鞘。 （5） 造影導(dǎo)管：多采用不透X線的聚乙烯制成，末端為錐形，有端孔，呈直形或“J”形、獵人頭形，二通開關(guān)。 （6） 高血注射器及連接管：腦血管造影一般壓力為150psi（磅/平方英寸）。 （7） 加壓輸液袋。（8） 造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。 注射劑量： 頸總動(dòng)脈 8ml/s 總量 12ml 頸內(nèi)動(dòng)脈 6ml/s 總量 9ml 頸外動(dòng)脈 3ml/s 總量 5ml 錐動(dòng)脈 5ml/s

60、 總量 7ml 4、 術(shù)中 （1） 局部麻醉，1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸潤麻醉，不合作者或危重病人神經(jīng)安定麻醉或氣管插管全身麻醉。 （2） 是否肝素化應(yīng)酌情而定，肝素1mg/kg，稀釋后靜脈注射。 （3） 是否行控制性低血壓，酌情而定。 （4） 加壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接管。 （5） 監(jiān)護(hù)脈搏、呼吸、血壓、必要時(shí)直接監(jiān)測動(dòng)脈壓（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）。 5、 術(shù)后 監(jiān)護(hù)室觀察 （1） 監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神經(jīng)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 （2） 觀察穿刺點(diǎn)有無出血，腳背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，肢體顏色，有無疼痛。 （3） 預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。 （4） 抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲