七制研究生神經(jīng)系統(tǒng)檢查法

1、 第一部分 神經(jīng)系統(tǒng)解剖第一頁，共一百一十四頁。腦 Encephalon, Brain端腦 telencephalon 間腦 diencephalon 中腦 mesencephalon后腦 metencephalon 腦橋 pons 小腦 cerebellum 延髓 medulla oblongata腦干brain stem中腦,腦橋,延髓第二頁，共一百一十四頁。大腦半球外側(cè)面大腦外側(cè)面第三頁，共一百一十四頁。外側(cè)溝 中央 溝額葉frontal l.顳葉temporal l.枕葉occipital l.頂葉parietal l.額上回superior frontal gyrus 中央前 回頂上

2、小葉顳中回緣上回角回顳橫回temporal transverse gyrus3條溝sulcus,5個葉lobe,多溝回gyrus大腦半球上外側(cè)面第四頁，共一百一十四頁。胼胝體扣帶溝中央溝頂枕溝距狀溝calcarine sulcus枕顳溝側(cè)副溝海馬旁回parahippocampal gyrus海馬回鉤 uncus海馬溝中央旁小葉枕顳外側(cè)回海馬hippocampus大腦半球內(nèi)側(cè)、底大腦半球上外側(cè)面第五頁，共一百一十四頁?；坠?jié)區(qū)第六頁，共一百一十四頁。腦島 insulaInsular lobe腦干腹面觀第七頁，共一百一十四頁。額葉嗅球olfactory bulb嗅束olfactory tract前

3、穿質(zhì)鉤海馬旁回枕顳外側(cè)回腦 底 面第八頁，共一百一十四頁。大腦半球上外側(cè)面外側(cè)溝 中央 溝額上回 中央前 回顳中回緣上回角回顳橫回第 I 軀體運動區(qū)第 I 軀體感覺區(qū)聽區(qū)平衡覺區(qū)味覺區(qū)運動性語言中樞 Broca書寫中樞聽覺性語言中樞視覺性語言中樞功能區(qū)第九頁，共一百一十四頁。上下顛倒頭部為正左右交叉面積決定于功能 ：中央前回和中央旁小葉前部 第 I 軀體運動區(qū)第十頁，共一百一十四頁。：中央后回和中央旁小葉后部上下顛倒 頭部為正左右交叉面積決定 于功能第 I 軀體感覺區(qū)第十一頁，共一百一十四頁。大腦皮質(zhì)的機(jī)能定位1. 第 I 軀體運動區(qū)：中央前回和中央旁小葉前部2. 第 I 軀體感覺區(qū)：中央后回

4、和中央旁小葉后部3. 視區(qū)：距狀溝兩側(cè)的皮質(zhì)4. 聽區(qū)：顳橫回5. 平衡覺區(qū)：中央后回下端頭面部代表區(qū)6. 味覺區(qū)：中央后回下方的島蓋部7. 嗅覺區(qū)：海馬回鉤附近8. 內(nèi)臟運動中樞：邊緣葉第十二頁，共一百一十四頁。 大腦皮質(zhì)的機(jī)能定位 # 語言區(qū)language areas在優(yōu)勢半球8. 運動性語言中樞：額下回的后部9. 書寫中樞：額中回的后部10. 聽覺性語言中樞：顳上回的后部11. 視覺性語言中樞：角回第十三頁，共一百一十四頁。大腦基底核 basal nuclei紋狀體corpus striatum蒼白球殼豆?fàn)詈薼entiform n.尾狀核caudate n.：舊紋狀體屏狀核claust

5、rum杏仁體amygdaloid body新紋狀體錐體外系:邊緣系統(tǒng):功能不明尾狀核體尾狀核頭豆?fàn)詈吮硞?cè)丘腦尾狀核尾杏仁體amygdaloid body第十四頁，共一百一十四頁。殼putamen屏狀核claustrum背側(cè)丘腦蒼白球globus pallidus尾狀核caudate n.豆?fàn)詈薼entiform n.腦的冠狀切面底節(jié)區(qū)第十五頁，共一百一十四頁。尾狀核頭丘腦前輻射額橋束蒼白球殼豆?fàn)詈似べ|(zhì)紅核束頂枕顳橋束聽輻射視輻射外側(cè)膝狀體內(nèi)側(cè)膝狀體背側(cè)丘腦丘腦上輻射皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束內(nèi) 囊 模 式 圖第十六頁，共一百一十四頁。腦干腹面觀 大腦腳 crus cerebri 腳間窩 基底溝 小腦中

6、腳 延髓腦橋溝 錐體 pyramid 橄欖 olive 錐體交叉decussation of p.中腦腦橋延髓第十七頁，共一百一十四頁。 中腦 上丘 superior colliculus 下丘 IV腦橋 小腦上腳 菱形窩上半 rhomboid fossa延髓 菱形窩下半 小腦下腳 楔束結(jié)節(jié) gracile tubercle 薄束結(jié)節(jié) cuneate tubercle髓紋腦干背面觀軀體運動柱第十八頁，共一百一十四頁。軀體運動柱 名 稱 位置 相關(guān)腦N 分布區(qū) 動眼N核 上丘 動眼N 5塊 oculomotor n. 水平 眼外肌 舌下N核 舌下N 舌下N 舌肌 深方 展N核 面N丘 展N 外直

7、肌 水平 滑車N核 下丘 滑車N 上斜肌 水平第十九頁，共一百一十四頁。特殊內(nèi)臟運動柱 名 稱 位置 相關(guān)腦N 分布區(qū) V運 腦橋 三叉N 咀嚼肌 動核 中部面N核 腦橋 面N 表情肌 下部 疑核 延髓 IX, X 腭咽喉肌 上部 XI副N核 頸髓 副N 胸鎖乳突肌 16 斜方肌ambiguous n.第二十頁，共一百一十四頁。一般內(nèi)臟運動柱 名稱 位置 相關(guān)腦N 分布區(qū)動眼N 上丘 動眼N 睫狀肌副核 水平 瞳孔括約肌上泌 腦橋 面N 淚腺涎核 下部 舌下腺 下頜下腺下泌 延髓 舌咽N 腮腺涎核 上部迷走N X 迷走N 頸、胸、腹 背核 深方 大部臟器superior salivatory

8、n.第二十一頁，共一百一十四頁。內(nèi)臟感覺柱 名稱 位置 相關(guān)腦N 分布孤束核 延髓 頭部 VII 舌粘膜 IX 味蕾 尾部 IX 舌咽喉和 X 胸腹腔臟器第二十二頁，共一百一十四頁。一般軀體感覺柱 名 稱 位置 相關(guān)腦N 分布 V中腦核 中腦 V 咀嚼肌 本體覺 V腦橋核 腦橋 V 面眶 中部 鼻口 V脊束核 腦橋 V 痛溫 下部 觸覺 延髓第二十三頁，共一百一十四頁。特殊軀體感覺柱 名稱 位 置 相關(guān)腦N 分 布 蝸 聽結(jié)節(jié) 蝸 N 螺旋器 N核 深方前庭 前庭區(qū) 前庭N 壺腹嵴 N核 深方 球囊斑 橢圓囊斑第二十四頁，共一百一十四頁。第二部分 神經(jīng)系統(tǒng)檢查第二十五頁，共一百一十四頁。病史采

9、集現(xiàn)病史既往史個人史家族史第二十六頁，共一百一十四頁。第一節(jié) 一般檢查意識狀態(tài)語言精神狀態(tài)智能狀態(tài)第二十七頁，共一百一十四頁。意識狀態(tài)神志清嗜睡昏睡昏迷特殊意識障礙 譫妄 模糊狀態(tài)第二十八頁，共一百一十四頁。語言失語癥口語表達(dá)聽理解復(fù)述不好：傳導(dǎo)性命名閱讀：失讀書寫：失寫第二十九頁，共一百一十四頁。語言構(gòu)音障礙痙攣性：張口困難，雙上運動神經(jīng)元性無力假球、運動神經(jīng)元病錐外性：突然開始，突然結(jié)束PD小腦性：吟詩樣下運動神經(jīng)元：軟腭、舌肌、面肌肌無力：疲勞現(xiàn)象第三十頁，共一百一十四頁。語言失用癥完成目的性簡單動作使用簡單物品完成復(fù)雜動作第三十一頁，共一百一十四頁。語言失認(rèn)癥視覺失認(rèn)聽覺失認(rèn)觸覺失認(rèn)第

10、三十二頁，共一百一十四頁。精神狀態(tài)淡漠、焦慮、活動多少心情睡眠食欲忘想：被害妄想、夸大妄想幻覺：嗅覺、聽覺、味覺、視覺、觸覺第三十三頁，共一百一十四頁。智能狀態(tài)記憶力：近期 遠(yuǎn)期定向力 ：時間 地點 人物 理解力計算力MMSE智能檢測表第三十四頁，共一百一十四頁。 第二節(jié) 腦神經(jīng)檢查第三十五頁，共一百一十四頁。嗅神經(jīng) 1 解剖生理 雙極嗅神經(jīng)元（1級）嗅神經(jīng)嗅球（2級）嗅束嗅中樞（3級）即顳葉的鉤回、海馬回、杏仁核。2 檢查 醋、酒、香水。3 臨床意義 鼻腔局部可引起-一側(cè)嗅覺喪失、兩側(cè)嗅覺喪失幻嗅 -顳葉腫瘤 癲癇嗅覺過敏 -癔病。第三十六頁，共一百一十四頁。2 視神經(jīng) 解剖生理視網(wǎng)膜視覺纖

11、維視乳頭視神經(jīng)/孔入顱 視交叉（僅視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交叉）外側(cè)膝狀體視放射枕葉視覺皮層（視覺徑路）視束中腦頂蓋前區(qū)和上丘E-W氏核動眼神經(jīng)（瞳孔光反射徑路） 第三十七頁，共一百一十四頁。視覺visual傳導(dǎo)通路感受器視錐、桿細(xì)胞周圍突第一級N元視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞中樞突第二級N元視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞交叉視交叉第三級N元兩側(cè)外側(cè)膝狀體投射纖維兩側(cè)視輻射(內(nèi)囊后肢)兩側(cè)距狀溝兩側(cè)皮質(zhì)大腦皮質(zhì)視N兩側(cè)視束視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞周圍突視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞中樞突睫狀N節(jié)外側(cè)膝狀體第三十八頁，共一百一十四頁。檢查視力通常用視力表，視力顯著減退者，可讓其辯認(rèn)眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“

12、光感”、“指動感”、“XX公分內(nèi)可辨指數(shù)”表示。視野檢查正常單眼視野顳側(cè)約90，鼻側(cè)及上、下方約為50-70。精確的視野檢查使用視野計，粗測常用對照法：病人背光與醫(yī)生相對而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動，囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。 第三十九頁，共一百一十四頁。眼底用眼底鏡進(jìn)行檢查。正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)桔紅色，視神經(jīng)乳頭園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動脈色鮮紅，較細(xì)而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動、靜脈管徑比例約2：3。

13、黃斑位于視乳頭顳側(cè)稍下方約兩個視乳頭距離處，范圍有一個視乳頭大小，色較視網(wǎng)膜深，中央有很亮的中心凹反光點。第四十頁，共一百一十四頁。正常眼底第四十一頁，共一百一十四頁。眼底檢查注意觀察：視乳頭顏色、大小、形態(tài)，邊緣是否整齊、有無隆起，中心生理凹陷是否擴(kuò)大；動靜脈精細(xì)比例彎曲度和管壁反光強(qiáng)度；有無動靜脈交叉處靜脈受壓；視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)有無滲出物、出血、色素沉著及水腫，黃斑中心凹是否存在。 第四十二頁，共一百一十四頁。臨床意義 1. 視乳頭水腫：為顱內(nèi)壓增高使眼靜脈回流受阻引起。早期視乳頭充血、變紅，邊緣模糊，生理凹陷消失。進(jìn)而視乳頭隆起，靜脈充盈，搏動消失。嚴(yán)重者靜脈怒張、迂曲，視乳頭及其附近有火

14、焰狀出血及滲出。2視神經(jīng)萎縮：視乳頭色白，伴視力減退或消失，視野向心性縮小，瞳孔散大，對光反射減弱或消失。第四十三頁，共一百一十四頁。臨床意義 原發(fā)性者視乳頭邊絲清楚，若為一側(cè)性，多系視神經(jīng)直接受壓所致。繼發(fā)性者視乳頭邊緣模糊，由視乳頭水腫或視神經(jīng)炎所致。3視網(wǎng)膜動脈硬化：早期動脈變細(xì)，管壁增厚，反光增強(qiáng)，似銅線狀；嚴(yán)重者動脈呈銀絲狀，動靜脈交叉處靜脈受壓變細(xì)甚至中斷。第四十四頁，共一百一十四頁。3 4 6 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)。解剖生理眼外?。貉矍蜻\動由動眼、滑車、外展神經(jīng)支配。由各自核發(fā)出后，分別經(jīng)中腦腹側(cè)、背側(cè)及橋腦腹側(cè)出腦，穿過海綿竇并經(jīng)眶上裂入眼眶，分別到達(dá)上直肌、下直肌、內(nèi)直

15、肌、下斜肌、上斜肌及外直肌，支配提瞼和眼球運動。第四十五頁，共一百一十四頁。瞳孔：（1）縮瞳：Edinger-Westphall核動眼神經(jīng)瞳孔擴(kuò)約肌。（2）擴(kuò)瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8-T2側(cè)角（睫狀脊髓中樞）發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動脈入顱再隨三叉神經(jīng)眼支到瞳孔擴(kuò)大肌。此外，交感神經(jīng)通路也支配同側(cè)瞼板?。▍f(xié)助提起同側(cè)上瞼）、球后平滑?。ㄊ寡矍蛏酝怀觯⒚娌亢瓜伲诤梗┖脱埽ㄊ湛s血管）第四十六頁，共一百一十四頁。檢查方法1眼裂寬度：兩眼裂大小，有無眼瞼下垂，眼球是否突出或下陷。2眼球位置和運動：斜視：有無眼球偏斜；眼球運動和復(fù)視；同向偏斜和同向運動麻痹；輻輳反射3瞳孔：外形：觀

16、察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為園形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑3-4mm。對光反射：直接光反射；對側(cè)瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。調(diào)視反射：作輻輳第四十七頁，共一百一十四頁。臨床意義 1周圍性眼肌麻痹：動神經(jīng)麻：外斜視，復(fù)視、調(diào)節(jié)反射消失及-滑車神經(jīng)：多合并動眼神經(jīng)麻痹，單獨表現(xiàn)向外向下減弱，復(fù)視。展神經(jīng)麻痹：復(fù)視，外展不能。第四十八頁，共一百一十四頁。臨床意義：2核性眼肌麻痹：多顱神經(jīng)損害。3核間性眼肌麻痹：內(nèi)側(cè)縱束一側(cè)可外展，另一側(cè)不能內(nèi)收，會聚運動正常。4 核上性眼肌麻痹：凝視麻痹，皮質(zhì)中樞額中回后部；腦干橋腦側(cè)視中樞。 第四十九頁，共一百一十四頁。臨床意義

17、：3瞳孔異常：一側(cè)或雙側(cè)瞳孔異常擴(kuò)大或縮小、對光反應(yīng)遲鈍或消失等，可分別由動眼神經(jīng)、視神經(jīng)或交感神經(jīng)病變引起?；艏{綜合征見于腦干以下頸交感神經(jīng)徑路損害，除同側(cè)瞳孔縮小外，并有眼球內(nèi)陷、眼裂變小、結(jié)膜充血、顏面無汗的癥狀，稱Horner綜合征。第五十頁，共一百一十四頁。5 三叉神經(jīng) ：混合神經(jīng) 脊束核、感覺主核第一支眼神經(jīng)：額、上眼瞼、鼻背部皮膚、眼眶、眼球、淚腺、結(jié)膜 。第二支上頜神經(jīng)：上頜牙齒、口腔鼻腔粘膜、瞼裂與口裂之間的皮膚。第三支下頜神經(jīng)：感覺-下頜牙及牙齦、舌前2/3及口腔底的粘膜、耳顳區(qū)和口裂以下的皮膚，運動咀嚼肌群。第五十一頁，共一百一十四頁。檢查方法1 .面部感覺：根據(jù)三叉神經(jīng)

18、分布范圍，分別用大頭針、錦絲測試痛覺和觸覺，兩側(cè)及上中下三支對比。2咀嚼運動：觀察顳肌、咬肌有無萎縮；測試咀嚼運動時兩側(cè)肌力是否相等；觀察張口時下頜有無偏斜。3角膜反射：囑向一側(cè)注視，以棉絲從另一側(cè)輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側(cè)反應(yīng)稱直接反射，對側(cè)為間接反射。下頜反射第五十二頁，共一百一十四頁。臨床意義： 三叉神經(jīng)痛覺異常 運動障礙。 第五十三頁，共一百一十四頁。7 面神經(jīng)： 混合神經(jīng) 顏面部的表情肌及舌前2/3 的味覺 表情肌運動：主要由面神經(jīng)支配，此外，面神經(jīng)也傳導(dǎo)舌前2/3味覺等。面神經(jīng)核上組核受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，下組核僅受對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。 第五十四頁，共一百一十四頁。檢查： ：

19、面肌運動：查上組面肌時，注意眼裂有無變大，囑作抬額、皺眉和閉眼動作，看是否有額紋消失、變淺以及閉眼無力或不能。查下組面肌時，注意鼻唇溝有無變淺；做示齒、微笑動作時，有無口角偏斜；吹哨和和鼓腮時有無漏氣或不能。臨床意義：中樞型、 周圍型 Hunt 綜合征第五十五頁，共一百一十四頁。8 位聽神經(jīng)： 解剖生理1 聽覺由聽神經(jīng)中的耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)。一側(cè)耳蝸核均與雙側(cè)顳葉皮質(zhì)中樞聯(lián)系，故一側(cè)皮質(zhì)或腦干損害一般不產(chǎn)生單側(cè)聽力障礙。2前庭神經(jīng)司平衡 內(nèi)聽道前庭神經(jīng)節(jié)的前庭纖維前庭神經(jīng)內(nèi)耳孔入顱小腦橋腦角腦干前庭核兩側(cè)內(nèi)縱束眼動神經(jīng)諸核（眼震通路）前庭神經(jīng)分別通過與頂顳葉前庭代表區(qū)、小腦、脊髓、迷走神經(jīng)聯(lián)系， 第

20、五十六頁，共一百一十四頁。檢查： 聽力Rinne 試驗 Weber 試驗 前庭功能 眩暈（前庭中樞性、前庭周圍性） 平衡失調(diào)（Romberg 征） 眼震第五十七頁，共一百一十四頁。臨床意義： 1神經(jīng)性（感音性）耳聾：由內(nèi)耳或聽神經(jīng)損害引起。音叉試驗氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗短陽性；Weber試驗偏向健側(cè)。2傳導(dǎo)性（傳音性）耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導(dǎo)到內(nèi)耳后，部份音波經(jīng)中耳和外耳道向外傳導(dǎo)受阻，從而患耳骨導(dǎo)聲音增強(qiáng)，呈現(xiàn)Rinne試驗骨導(dǎo)氣導(dǎo)現(xiàn)象，稱Rinne試驗陰性，Webr試驗偏向患側(cè)。 第五十八頁，共一百一十四頁。臨床意義：3 眩暈 前庭周圍性 內(nèi)

21、耳 前庭神經(jīng)前庭中樞性 前庭神經(jīng)核及中樞連絡(luò)經(jīng)路第五十九頁，共一百一十四頁。9 10 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng) 舌后1/3 和咽部的感覺和味覺 軟腭和咽肌的運動迷走神經(jīng) 廣泛分布內(nèi)臟檢查：臨床意義 真球 假球第六十頁，共一百一十四頁。11 副神經(jīng) 胸鎖乳突肌 斜方肌。臨床意義 垂肩 聳肩無力，轉(zhuǎn)頭不能第六十一頁，共一百一十四頁。12 舌下神經(jīng) 臨床意義 中樞性癱 周圍性癱1中樞性舌癱：舌下神經(jīng)核僅受對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。故一側(cè)中央前回或皮質(zhì)腦干束損害時，引起對側(cè)舌肌癱瘓，伸舌偏向病變對側(cè)。2周圍性舌癱：指舌下神經(jīng)核或舌下神經(jīng)病變，除引起同側(cè)舌肌癱瘓（伸舌偏向病變側(cè)）外，尚有該側(cè)舌肌萎縮和舌肌纖

22、顫 第六十二頁，共一百一十四頁。 第三節(jié) 感覺系統(tǒng)第六十三頁，共一百一十四頁。解剖生理感覺分為特殊感覺（視、聽、味、嗅）和軀體感覺。后者又分淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）、深感覺（肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)覺）、復(fù)合覺（包括定位覺、兩點辨別覺和實體覺）。感覺傳導(dǎo)通路由三級神經(jīng)元組成：以軀體部分的感覺傳導(dǎo)通路為例，第一級神經(jīng)元為后根神經(jīng)節(jié)，周圍突終止于相應(yīng)感覺感受器；中樞突進(jìn)入脊髓換二級神經(jīng)元后交叉上升，但不同感受纖維交叉平面不同。第三級神經(jīng)元為丘腦外側(cè)腹后核。 第六十四頁，共一百一十四頁。感受器軀干四肢皮膚感受器周圍突脊N第一級N元脊N節(jié)中樞突后根外側(cè)部背外側(cè)束中上升1-2節(jié)段第二級N元交叉白質(zhì)前連合第三

23、級N元丘腦腹后外側(cè)核投射纖維丘腦上輻射（內(nèi)囊后肢）中央后回中上部中央旁小葉后部中央前回大腦皮質(zhì)脊髓丘腦側(cè)束脊髓丘系對側(cè)脊髓 I、V、VII、VIII層中腦脊髓延髓腦橋 脊髓丘腦束第六十五頁，共一百一十四頁。髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)的排列圖第六十六頁，共一百一十四頁。1 感覺得檢查淺感覺： 痛覺、溫覺 觸覺深感覺：來自肌腱、肌肉、骨膜、關(guān)節(jié)的位置覺、運動覺、振動覺復(fù)合感覺：皮層的感覺。實體覺、定位覺、兩點精細(xì)辨別覺、圖形覺第六十七頁，共一百一十四頁。2 體表節(jié)段性感覺支配： 上肢橈側(cè)C57 ，前臂手的尺側(cè)C8T1，上臂內(nèi)側(cè)-T2，乳頭平面T4，臍平面T10，腹股溝- T12及L1。股前L13，小腿前面L45

24、，小腿及股后S12，肛周及鞍區(qū)S35第六十八頁，共一百一十四頁。腹面第六十九頁，共一百一十四頁。背面第七十頁，共一百一十四頁。3 髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)的排列： 脊髓丘腦束從內(nèi)到外為CS（交叉），后索纖維排列SC。 第七十一頁，共一百一十四頁。4 感覺障礙表現(xiàn)：疼痛：無外界刺激而產(chǎn)生的自發(fā)性疼痛。局部疼痛；牽涉痛-肝膽引起右上腹右肩部痛，心肌梗死-左側(cè)肩臂心前區(qū)痛；放射痛擴(kuò)散到支配區(qū)域；燒灼性神經(jīng)痛交感神經(jīng)不完全損傷，坐骨神經(jīng)痛、正中神經(jīng)痛。感覺減退：破壞性第七十二頁，共一百一十四頁。4 感覺障礙表現(xiàn)：感覺異常：無外界刺激出現(xiàn)的異常感覺，癢感、痛感、麻木、腫脹、針刺、螞走感、電擊。感覺過敏：輕微刺激產(chǎn)生

25、強(qiáng)烈感覺。感覺過度：在感覺障礙基礎(chǔ)上，產(chǎn)生的持續(xù)一段時間的強(qiáng)烈定位不明的不適感。感覺分離：一種或數(shù)種消失，而其他感覺存在。第七十三頁，共一百一十四頁。5 感覺障礙類型 末梢型-多發(fā)神經(jīng)炎；神經(jīng)根型-腰間盤突出、頸椎病、神經(jīng)根炎。脊髓型-橫貫、半橫貫；內(nèi)囊型-腦血管??；腦干型-交叉型感覺障礙；皮層型身體的一部分加復(fù)合感覺障礙；癔病性感覺障礙。 第七十四頁，共一百一十四頁。 第四節(jié) 運動系統(tǒng)第七十五頁，共一百一十四頁。解剖生理 運動系統(tǒng)包括錐體系統(tǒng)（上運動神經(jīng)元、下運動神經(jīng)元）、錐體外系、小腦系統(tǒng)第七十六頁，共一百一十四頁。解剖生理 運動系統(tǒng)主要由以下結(jié)構(gòu)組成： 1周圍（下）運動神經(jīng)元：由脊髓前角

26、細(xì)胞和腦干顱神經(jīng)運動核以及兩者的運動纖維組成，是各種脊髓節(jié)段性反射弧的似出通路，參與所支配肌肉的營養(yǎng)功能，并參與肌張力形成。2中樞（上）運動神經(jīng)元：即錐體束。起自皮層中央前回和旁中央小葉運動細(xì)胞，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳下行，分為兩支 第七十七頁，共一百一十四頁。 (1) 皮質(zhì)腦干束：來自中央前回上1/3部份，纖維到達(dá)兩側(cè)顱神經(jīng)運動核，但面神經(jīng)核下部、副神經(jīng)核中支配斜方肌部分及舌下神經(jīng)核只受對側(cè)支配。(2) 皮質(zhì)脊髓束：來自中央前回上2/3部分和旁中央小葉，到達(dá)延髓下端腹側(cè)時，大部分交叉到對側(cè)（錐體交叉），終止于脊髓前角細(xì)胞；小部分下降到脊髓不同平面時再陸續(xù)交叉到對側(cè)前角細(xì)胞 上運動神經(jīng)元支配下

27、運動神經(jīng)元，使肌肉收縮成為受意識支配的、有目的的自主運動，并抑制和調(diào)節(jié)下運動神經(jīng)元的過度活動。 第七十八頁，共一百一十四頁。3錐體外系統(tǒng)：包括底節(jié)、黑質(zhì)、紅核、丘腦底核等結(jié)構(gòu)，經(jīng)過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及頂蓋的神經(jīng)通路，支配下運動神經(jīng)元。系原始運動中樞，受皮層的抑制調(diào)節(jié)，并參與肌張力的形成。4小腦系統(tǒng)：通過三對小腦腳（繩狀體、橋臂、結(jié)合臂）與大腦、底節(jié)、腦干、脊髓等聯(lián)系。支配下運動神經(jīng)元主要通過紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的下行通路，以維持軀體的平衡和自主運動的準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)和流利，稱為共濟(jì)運動第七十九頁，共一百一十四頁。皮質(zhì)脊髓束Corticospinal tract 中央前回上2/3中央旁小葉前部 錐體細(xì)胞皮質(zhì)脊髓束內(nèi)囊

28、后肢的前部大腦腳底中3/5外側(cè)部腦橋基底部錐體pyramid皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束錐體交叉第八十頁，共一百一十四頁。前庭小腦前庭前庭脊髓束齒狀核栓狀核頂核小腦核團(tuán)第八十一頁，共一百一十四頁。小腦的主要纖維聯(lián)系和功能機(jī)能分區(qū) 主要傳入自 相關(guān)小腦核 主要傳至 功 能前庭小腦 前庭感受器 前庭N核 維持 前庭N核 平衡 脊髓小腦 脊髓小腦束 頂核 前庭N核 調(diào)節(jié)肌 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 張力和 大腦小腦 大腦皮質(zhì) 齒狀核 丘腦 調(diào)節(jié)隨 腦橋核 大腦皮質(zhì) 意運動 中間核 紅核丘腦 協(xié)調(diào)運動第八十二頁，共一百一十四頁。運動系統(tǒng)檢查： 包括：立姿和步態(tài)、肌力、肌張力、肌容積、不自主運動、共濟(jì)運動。1 立姿和步態(tài)：

29、痙攣性偏癱痙攣性截癱（剪刀步態(tài)）慌張步態(tài)搖擺步態(tài)（鴨步）共濟(jì)失調(diào)步態(tài)跨越步態(tài)第八十三頁，共一百一十四頁。2 肌力1肌力：先觀察自主活動時肢體動度，再用作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或肌張力過高所致的活動受限。第八十四頁，共一百一十四頁。肌力： 2 肌力按六級分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓?！?級”一完全癱瘓?！?級”一有肌肉收縮而無肢體運動“2級”一肢體能在床面移動而不能抬起“3級”一肢體可抬離床面“4級”一能抵抗部份外界阻力“5級”一正常肌力。 第八十五頁，共一百一十四頁。輕癱試驗輕微肌力減退檢查方法：雙手同時迅速握緊檢查手指

30、?；紓?cè)握手較慢，力量稍輕。雙手指盡力分開后手掌相對，觀察兩側(cè)指間隙大小?；紓?cè)分開較小。兩臂前伸，患臂逐漸下垂（Barre試驗）。仰臥、伸直下肢時，可見患側(cè)足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髖關(guān)節(jié)均呈直角，可見患側(cè)小腿逐漸下垂（Magazini試驗）。 第八十六頁，共一百一十四頁。3 肌張力：靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。肌張力減低：見于“牽張反射弧”中斷時，如下運動神經(jīng)元性癱瘓和后根、后索病變等。上運動神經(jīng)元性癱瘓的休克期。小腦病變。某些錐體外系病變，如舞蹈癥等。 肌張力增高：痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強(qiáng)所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。強(qiáng)直性肌張力增高：見

31、于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。第八十七頁，共一百一十四頁。 腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強(qiáng)直四肢呈現(xiàn)強(qiáng)直性伸直。 皮質(zhì)廣泛病變可見去皮制強(qiáng)直，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，日新月異臂緊貼胸前，下肢強(qiáng)直性伸直 第八十八頁，共一百一十四頁。4 肌容積：觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情況，兩側(cè)對比。必要時用尺測理骨性標(biāo)志如髕、踝、腕骨上下一定距離處兩側(cè)肢體對等位置上的周徑。有無萎縮和肥大 第八十九頁，共一百一十四頁。5不自主運動： 隨意肌不自主收縮產(chǎn)生的一些無目的異常動作，多數(shù)為錐體外系的損害。震顫：靜止性震顫帕金森；意向性震顫小腦性；撲

32、翼樣震顫肝性腦病。舞蹈樣動作風(fēng)濕性舞蹈癥、各種腦炎。手足徐動：指劃動作，手腕手指緩慢腳踢得屈伸動作，足趾屈，拇趾背屈。扭轉(zhuǎn)痙攣肝豆第九十頁，共一百一十四頁。6共濟(jì)運動： 是指機(jī)體完成任一動作時所依賴的某組肌肉群協(xié)調(diào)一致的運動，主要靠小腦的功能、前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺及錐體外系均參與作用。 檢查方法：指鼻試驗：跟膝脛試驗：仰臥，抬起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對側(cè)膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動。平衡檢查常用Romberg試驗：并足站立，兩臂前伸，觀察有無晃動和站立不穩(wěn)。第九十一頁，共一百一十四頁。共濟(jì)失調(diào)(1)小腦性共濟(jì)失調(diào)：睜閉眼均有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟(jì)失調(diào)為主，

33、小腦蚓部病變以軀干共濟(jì)失調(diào)即平衡障礙為主。(2)感覺性共濟(jì)失調(diào)：深感覺缺失所致，睜眼視力代償后，共濟(jì)失調(diào)不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關(guān)節(jié)位置覺喪失，行走時有如踩棉花感，為此，行走時舉足過高，踏地過重，呈現(xiàn)“跨閾步態(tài)”。黑暗中癥狀更加明顯。見于后索及嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變。第九十二頁，共一百一十四頁。中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別中樞性癱瘓常見類型及特點：皮層型內(nèi)囊型腦干型脊髓型第九十三頁，共一百一十四頁。四 反射系統(tǒng)：神經(jīng)反射：是神經(jīng)活動的基本形式，是對刺激的非自主性反應(yīng)。反射是通過反射弧完成的。在反射弧通路上任何部位發(fā)生損害，都是反射減弱或消

34、失。高級中樞病變使反射亢進(jìn)。生理反射、病理反射。第九十四頁，共一百一十四頁。反射檢查 反射檢查比較客觀，但仍須病人合作，肢體放松，保持對稱和適當(dāng)位置。叩診錘叩擊力量要均勻適當(dāng)。檢查時可用與患者談話或囑患者閱讀，兩手勾住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。第九十五頁，共一百一十四頁。 淺反射及反射中樞： 角膜反射：反射弧、間接、直接角膜反射意義腹壁反射：腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰臥，以棉簽或叩診錘柄自外向內(nèi)輕劃上、中、下腹壁皮膚，引起同側(cè)腹壁肌肉收縮。提睪反射（生殖股神經(jīng)，腰1，2）：以叩診錘柄由上向下輕劃股上部內(nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提。

35、跖反射：S12 第九十六頁，共一百一十四頁。臨床意義(1) 減退、消失：見于反射弧中斷時。但腹壁和提睪反射減退或消失，亦可見于錐體束損害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮質(zhì)通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生兒等，腹壁反射也常消失。(2)亢進(jìn)：震顫麻痹綜合征或其它錐體外系疾病時，偶見淺反射尤其腹壁反射中度亢進(jìn)，系損傷中腦抑制淺反射的中樞所致。精神緊張和神經(jīng)官能癥時，腹壁反射也可有不同程度的亢進(jìn)。第九十七頁，共一百一十四頁。深反射及反射中樞 深反射：是刺激骨膜、肌腱，通過深部感受器引起的反射，又稱腱反射。 1肱二頭肌腱反射（頸5-6，肌皮神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊置于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到

36、二頭肌腱收縮。第九十八頁，共一百一十四頁。肌腱反射2.肱三頭肌腱反射（頸6-7，橈神經(jīng)）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。3橈骨膜反射（頸5-8，橈神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。4膝腱反射（腰2-4，股神經(jīng)）：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。第九十九頁，共一百一十四頁。肌腱反射5跟腱反射（骶1-2，脛神經(jīng)）：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手輕板其足使稍背屈，叩擊跟腱引起足庶曲6踝陣攣：仰臥、托腘窩使膝髖稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝節(jié)律性伸屈不止。髕陣攣：仰臥，下肢伸直，以拇、食指置髕骨上緣，突然用力向下推并不再松手，引起髕骨節(jié)律性