肢體壞死性筋膜炎的診斷與治療

1、肢體壞死性筋膜炎的診斷與治療【關(guān)鍵詞】壞死性筋膜炎Diagnsisandtreatentfrthenertizingfasitisinlibes摘要：目的討論肢體壞死性筋膜炎的臨床診斷與治療。方法對10例肢體壞死性筋膜炎患者的臨床資料進展回憶性分析，對其診斷和治療方法進展討論。結(jié)果該病均繼發(fā)于肢體微小創(chuàng)傷之后，部分潰瘍創(chuàng)面沿肢體縱軸慢性、頑固性蔓延，全身病癥較輕，不同于其它部位的壞死性筋膜炎表現(xiàn)。10例病人均治愈。結(jié)論肢體壞死性筋膜炎的診斷主要根據(jù)其特有的臨床表現(xiàn)，在治療上細菌學(xué)檢查結(jié)果僅作為參考，全身支持、部分清創(chuàng)、藥物輔助是治療的要點。關(guān)鍵詞：壞死性筋膜炎；肢體；診斷；治療壞死性筋膜炎多發(fā)

2、生于腹部及會陰部的創(chuàng)傷或手術(shù)后，而發(fā)生于肢體者那么較少報道，由于此類疾病早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，容易誤診為一般性感染，病程常遷延數(shù)月，給患者帶來很大痛苦，且常造成肢體的殘缺。自19952022年本院共收治此類患者10例，經(jīng)治療均獲得治愈，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組10例，男6例，女4例，年齡1463歲，平均35.4歲。發(fā)病部位：下肢3例，上肢7例。發(fā)病原因：部分封閉3例，針刀手術(shù)2例，微小刺傷2例，神經(jīng)松解術(shù)后1例，腳氣感染1例，無明顯原因1例。發(fā)病后至入院時間，25d10個月不等，平均入院時間3.5個月。1.2臨床表現(xiàn)本組患者大多數(shù)入院較晚,肢體均有較大范圍創(chuàng)面，但創(chuàng)面表現(xiàn)并

3、不一致，大多無明顯紅腫，創(chuàng)面既可在一個部位潛行性不斷擴大，也可在一個肢體上沿長軸跳躍性開展，形成多個創(chuàng)面，而創(chuàng)面之間的皮膚外觀根本完好。創(chuàng)面中大多無明顯膿性分泌物，而以組織壞死變性為主。創(chuàng)面常呈慢性遷延性擴展，一般不累及肌層組織，大多沿深筋膜外表蔓延。全身表現(xiàn)：該類患者大多體溫正常，少數(shù)體溫在病情開展過程中，可出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)應(yīng)用抗生素后體溫可逐漸降至正常。10例患者中有1例患有糖尿病，6例存在輕度貧血，血紅蛋白濃度在8.610.2之間，5例白蛋白量在正常值以下，所有患者均食欲不好，免疫球蛋白化驗均在正常值范圍。所有患者均在1家以上醫(yī)院就診及治療，早期均認為是一般性感染，長期給予大劑量廣譜抗生素，

4、有8人有過2次以上的清創(chuàng)及切開引流手術(shù)，均不能有效阻止創(chuàng)面慢性擴展蔓延，創(chuàng)面一般僅累及有微小創(chuàng)傷的肢體，病程短者僅累及肢體微小創(chuàng)傷附近的一部分，病程長者那么沿微小創(chuàng)傷部位向肢體遠近端蔓延并累及整個肢體。1.3細菌學(xué)檢查本組病人入院后均做過2次以上的細菌學(xué)檢查及培養(yǎng)，每次均行普通細菌培養(yǎng)和厭氧細菌培養(yǎng)。10例病人創(chuàng)面中均檢出普通細菌，菌種有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌，-溶血性鏈球菌等常見細菌，即有革蘭氏陽性菌，也有革蘭氏陰性菌，有2例病人創(chuàng)面組織培養(yǎng)中，發(fā)現(xiàn)厭氧菌，在細菌培養(yǎng)的同時所做的藥物敏感試驗顯示，所培養(yǎng)出的細菌對大多數(shù)抗生素均不敏感。血培養(yǎng)均無陽性結(jié)果。2治療方法2

5、.1全身營養(yǎng)支持本組患者大多病程較長，雖然一般情況良好，但體質(zhì)均較虛弱，為此在外科治療前均給予輸血，靜脈給予白蛋白、氨基酸等以進步患者的全身營養(yǎng)狀況，對1例合并糖尿病者，給予胰島素治療，使血糖濃度降至正常程度。2.2外科治療一矣患者全身狀況改善后，即對創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)，術(shù)中尤其注意對創(chuàng)面邊緣部位皮膚深層、筋膜組織的處理，因為創(chuàng)面常呈潛行性擴展，所以，清創(chuàng)時應(yīng)將正常皮膚下的病變筋膜組織及其覆蓋的皮膚一并切除，最好在將肉眼所見的病變組織切除后，再將周圍1內(nèi)的正常皮膚及筋膜組織做擴大切除，即使如此也很難保證將病變組織1次去除，常常需要2次或2次以上的清創(chuàng)。本組入院后有3例經(jīng)1次清創(chuàng)成功，有5例經(jīng)2次清

6、創(chuàng)成功，有2例經(jīng)第3次清創(chuàng)后成功，清創(chuàng)成功的標(biāo)志為清創(chuàng)35d后創(chuàng)面清潔，肉芽紅潤新穎，無分泌物，創(chuàng)面周邊皮膚無潛行性腔隙及破壞，反之那么需再次清創(chuàng)，清創(chuàng)時除了切除病灶組織外，應(yīng)用雙氧水反復(fù)浸泡創(chuàng)面，一般浸泡5in后，沖洗，再用碘仿或1的新潔爾滅溶液浸泡10in，反復(fù)2次。在清創(chuàng)術(shù)中及術(shù)后即開場應(yīng)用廣譜抗生素，由于此類患者長期應(yīng)用抗生素，對大多數(shù)抗生素均耐藥，故宜選取患者未曾使用過的高效廣譜抗生素，同時應(yīng)用抗厭氧菌的甲硝唑等藥物。清創(chuàng)數(shù)天后如創(chuàng)面紅潤、清潔、肉芽新穎無感染跡象，1周之內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面。由于肢體壞死性筋膜炎一般不破壞深筋膜，故在修復(fù)時常不需皮瓣，只需以中厚皮片部分植皮即可修復(fù)創(chuàng)面，本組中

7、除1例因整個單側(cè)上肢破壞，累及腋窩，給予上肢截肢、1例部分肢端截肢外，均經(jīng)植皮修復(fù)創(chuàng)面。3結(jié)果10例患者均治愈，其中1例行肩關(guān)節(jié)離斷截肢，1例行前臂中段截肢，其余肢體均保存，創(chuàng)面修復(fù)，1年后隨訪均無復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4討論4.1關(guān)于臨床表現(xiàn)特點壞死性筋膜炎在臨床上以皮膚、皮下組織及淺深筋膜的進展性壞死為特征，一般不累及肌層，在文獻報道中大多發(fā)生于腹部及會陰部等組織疏松部位，也可見于頸咽部，在這些部位發(fā)生時，大多起病兇險，在部分組織中蔓延較快，如不能及時得當(dāng)處理，病人往往死于毒血癥，敗血癥和多器官功能衰竭1、2。而本病發(fā)生于四肢時那么不然，一般全身病癥較輕，多表現(xiàn)為慢性縱向蔓延，頑固不

8、愈。這恐怕與肢體筋膜淺層組織較為致密、橫向有筋膜組織間隔有關(guān)，從而在一定程度上限制了細菌的快速蔓延。本組病例的起病多在肢體細微損傷之后，如封閉、針刀治療，小切口手術(shù)或微小創(chuàng)傷，無1例發(fā)生于大的開放傷口之后。這一特點可能與致病菌主要為厭氧菌有關(guān)，即只有在微小創(chuàng)傷的條件下、厭氧菌才能在相對密閉的組織厭氧條件下生存和繁殖，國外對大宗該病的回憶性研究也觀察到了同樣的臨床特點3。故對肢體壞死性筋膜炎的診斷應(yīng)主要根據(jù)以下臨床特點：(1)肢體微小創(chuàng)傷后；(2)慢性炎癥沿肢體縱軸蔓延；(3)肢體潰瘍創(chuàng)面可無典型的紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；(4)全身病癥較輕，可伴有短暫發(fā)熱或不發(fā)熱，病程長者可伴有全身消耗性病癥

9、，如低蛋白、貧血、消瘦、精神萎糜、食欲不振等；(5)任何單純抗生素治療無效。4.2關(guān)于治療圍手術(shù)期全身綜合支持療法是治療本病的重要保證2、4，對病程長，出現(xiàn)全身消耗性表現(xiàn)者應(yīng)及時給予支持和調(diào)整，糾正低蛋白血癥、貧血及水電解質(zhì)系紊亂，加強全身營養(yǎng)，及時治療影響本病的全身性疾病，如糖尿病深靜脈栓塞等。部分潰瘍創(chuàng)面的徹底去除是治愈本病的關(guān)鍵。首先要保證清創(chuàng)的深度和廣度。肢體壞死性筋膜炎一般不打破深筋膜很少累及肌層，在深度上一般達深筋膜層即可，如病程較長、較重，深筋膜顏色污暗或變?yōu)辄S綠色時也可一并切除。如部分肌肉受累時也可將其部分切除。廣度是指創(chuàng)面的邊緣范圍，出于潛行蔓延是該病的特點，在清創(chuàng)時應(yīng)將創(chuàng)面

10、邊緣至少1以上的皮膚及皮下組織予以切除，特別是肢體長軸遠近兩側(cè)的創(chuàng)緣更應(yīng)注意，直到直視下見不到任何壞死組織為止。即使如此仍很難保證一次性清創(chuàng)徹底，事實上在本組及其他文獻報告中，清創(chuàng)次數(shù)大多需2次以上3，這說明細菌感染的范圍往往超過作者直視下所估計的范圍。如術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面仍不清潔，有分泌物或潛行性破壞，應(yīng)立即行第2次清創(chuàng)，徹底的清創(chuàng)手術(shù)是治療本病的關(guān)鍵所在。應(yīng)用廣譜抗生素是治療的重要輔助手段。由于該病為慢性感染性疾病，且常不為人所認識，在最終明確診斷之前大多已長期、大量應(yīng)用過多種抗生素，這使得細菌耐藥性大大增強，盡管如此，在圍手術(shù)期應(yīng)用廣譜抗生素仍是大多數(shù)醫(yī)生的選擇，同時加用甲硝唑等抗厭氧菌

11、藥物已是大家的共識。本組常用的強力廣譜抗塵素藥物有：美平、泰能、方刻林等，但也有1例患者僅用青霉素+甲硝唑也獲得成功。應(yīng)該指出的是肢體壞死性筋膜炎在無明顯全身炎癥反響時應(yīng)該只是一種部分慢性感染，所以部分的清創(chuàng)處理是第一位的，而藥物治療那么是輔助性的。是否對所有病例均應(yīng)用強力廣譜抗生素，其治療價值有多大，是值得商榷的問題，有待更多的病例在臨床中驗證。4.3細菌學(xué)檢查的價值在對任何一種頑固性感染疾病的治療中，細菌學(xué)的檢查都有著重要的臨床意義，但是由于目前臨床上對于厭氧菌培養(yǎng)的檢出率很低，故對于該病治療的指導(dǎo)意義大打折扣5。雖然目前已經(jīng)明確壞死性筋膜炎是厭氧菌與多種需氧菌協(xié)調(diào)作用所致，但是細菌培養(yǎng)并

12、不能為及時診斷該病提供幫助。因為細菌培養(yǎng)需要較長時間，其次培養(yǎng)結(jié)果常常不能檢出關(guān)鍵的厭氧菌，而需氧菌的檢出對指導(dǎo)臨床藥物治療意義不大。肢體壞死性筋膜炎大多是以厭氧菌為主的慢性混合感染，普通細菌培養(yǎng)出的種類往往都在數(shù)種以上，如不能檢出關(guān)鍵的厭氧菌，那么不能有效的指導(dǎo)臨床用藥。本組患者中多數(shù)都曾在數(shù)家醫(yī)院作過2次以上的細菌學(xué)檢查，累積檢出菌種在幾十種以上，并據(jù)此給予有針對性的藥物治療，但均不能有效阻止炎癥的持續(xù)蔓延。所以在該類疾病的診斷和治療中不能依賴細菌培養(yǎng)的結(jié)果，而主要應(yīng)根據(jù)臨床特征性的表現(xiàn)及外科治療的手段，細菌學(xué)檢查僅可作為一個有意義的參考指標(biāo)。參考文獻：1illJD.Theiprtanefearlydiagnsisandsurgialtreatentfnertizingfasitis,J.SurgGynelbstet,1983,157(3):197-200.2ajeskiJA,esleyJ.Earlydiagnsis,nutritinalsupprt,andiediateextensivedebrideentiprvesurvivalinnertizingfasitis,J.AerianJurnalfSurg,1983,145(6):784-789.3SinghG,SinhaSK,AdhikaryS,etal.Nertisinginfetinsfsfttissues-ali