2022兒童泌尿系統(tǒng)感染的抗菌藥物的選擇與使用策略（全文）

1、2022兒童泌尿系統(tǒng)感染的抗菌藥物的選擇與使用策略（全文）摘要泌尿系統(tǒng)感染（UTI）是兒童期常見的感染性疾病之一，大腸埃希菌是其 最常見致病菌?？咕幬镏委煈?yīng)在留取患兒尿液后盡早開始。治療UTI的 經(jīng)驗(yàn)性首選藥物為二代或三代頭抱菌素和阿莫西林克拉維酸。臨床上應(yīng)根 據(jù)患兒年齡、疾病嚴(yán)重程度以及能否耐受口服藥物等情況綜合考慮，選擇 口服或靜脈治療。預(yù)防用抗菌藥物那么推薦首選聯(lián)喃妥因和甲氧茉碇-磺胺甲泌尿系統(tǒng)感染（urinary tract infection , UTI）,即尿路感染，是兒童期 常見的感染性疾病之一。UTI可分為上尿路感染（急性腎盂腎炎1下尿路 感染（膀胱炎和尿道炎）和無病癥細(xì)菌性

2、尿路感染。UTI發(fā)病率很大程度 上與年齡和性別相關(guān)。嬰兒期男孩（3.7% ）相較于女孩（2.0% ）更易發(fā) 生UTI,且在出生后2個(gè)月內(nèi)的發(fā)熱嬰兒中尤為突出，其中女嬰和未進(jìn)行 包皮環(huán)切的男嬰U(xiǎn)TI的發(fā)生率分別為5.0%和20.3%。1歲以后UTI在女 孩中更為多見，到青春期前男孩和女孩UTI發(fā)生率分別為1%和3%。除 此之外，膀胱直腸功能障礙、先天性腎臟和尿路畸形，包括膀胱輸尿管反 流（vesicoureteral reflux , VUR ）等也是UTI的危險(xiǎn)因素，常導(dǎo)致復(fù)發(fā) 性 UTI0一、兒童泌尿系感染的病原UTI最常見的致病菌來自腸道，其中大腸埃希菌占兒童泌尿系統(tǒng)感染病原 的85% 9

3、0% ,其他細(xì)菌主要包括產(chǎn)氣腸桿菌、肺炎克雷伯菌、奇異變 形桿菌、檸檬酸桿菌屬、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，以及腸球菌屬、 腐生葡萄球菌、無乳鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌。其中，無乳鏈球菌在新生兒中 相對(duì)更常見。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、無乳鏈球菌、流感嗜血桿 菌和銅綠假單胞菌等常見于有泌尿道異常（如膀胱直腸功能障礙、先天性 腎臟和尿路畸形入免疫功能低下、近期使用抗菌藥物、泌尿生殖系統(tǒng)手 術(shù)及有導(dǎo)管植入的兒童。血源性尿路感染那么多由金黃色葡萄球菌、無乳鏈 球菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌和非傷寒沙門菌引起。二、兒童泌尿系感染抗菌藥物的種類及選擇有UTI臨床特征的發(fā)熱兒童，在留取尿液培養(yǎng)后，應(yīng)盡早應(yīng)用

4、抗菌藥物， 根除感染源、預(yù)防菌血癥、改善預(yù)后、減少急性感染期腎臟受累的可能性， 降低腎臟瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合 臨床療效對(duì)抗菌藥物進(jìn)行重新評(píng)估和調(diào)整。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇應(yīng)基于對(duì)患者不同年齡主要尿路病原體的了解、 藥物敏感性、細(xì)菌耐藥模式、患者的臨床狀況等方面進(jìn)行綜合考慮。理想 的抗菌藥物應(yīng)易于給藥，在腎臟、血液和尿液中有較高濃度，對(duì)腸道和陰 道正常菌群影響盡可能小，細(xì)菌耐藥性發(fā)生率低，毒性小，且本錢低。大 多數(shù)泌尿系統(tǒng)感染是由大腸埃希菌引起，此外新生兒期的無乳鏈球菌感染, 嬰兒期的肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、腸球菌屬和假單胞菌屬感染以及女性 青少年的腐生葡萄球菌

5、感染等也很常見。因此，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)為盡可 能覆蓋革蘭陰性桿菌（特別是大腸埃希菌）和革蘭陽(yáng)性球菌。兒童UTI可 供選擇的抗菌藥物有頭抱菌素、青霉素類（如氨莘西林、哌拉西林、阿莫西林等）、加內(nèi)酰胺和陽(yáng)內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合抗菌藥物（beta-lactam beta-lactamase inhibitor, B LB LI）,如阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他嚶巴坦等、磺胺類（甲氧茉咤-磺胺甲嗯嚶1硝基味喃類（吠喃妥因）、 氨基糖苗類（如慶大霉素、阿米卡星等）、氟嗟諾酮類（如環(huán)丙沙星、左 氧氟沙星、莫西沙星等1碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南等1其他常用于治療多重耐藥（multidrug resist

6、ance , MDR ） -UTI的抗菌藥物有多磷類（如磷霉素）、多肽類（如多黏菌素B、多黏菌素E等）和四環(huán)素 類（如替加環(huán)素等）0頭抱菌素可以很好地覆蓋尿路病原體，耐受性好。因一代頭抱有一定的 腎毒性，因此對(duì)沒有藥敏的UTI推薦經(jīng)驗(yàn)性選用二代以上頭抱，以二代和 三代頭抱為首選。青霉素類耐藥率高，并非經(jīng)驗(yàn)性治療首選，但氨節(jié)西林 可用于疑似或確診腸球菌UTI時(shí)。BLBLI類抗菌藥物如阿莫西林克拉維酸 鉀可以很好地覆蓋包括大腸埃希菌在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌和腸球菌等陽(yáng) 性球菌，且對(duì)多種耐藥菌有效，也是經(jīng)驗(yàn)性治療的良好選擇。甲氧茉咤- 磺胺甲嗯嚶適用于2月齡以上的嬰兒，耐受性好，價(jià)格廉價(jià)，但耐藥率有 增

7、加趨勢(shì)。吠喃妥因?qū)δ蚵凡≡w有很好的覆蓋作用，對(duì)腸道菌群的影響 很小，主要通過尿液排泄，是治療無發(fā)熱性膀胱炎的良好選擇。因其不能 在血流中到達(dá)足夠的濃度，因此對(duì)于患有UTI的發(fā)熱嬰兒或幼兒來說， 治療效果不佳。吠喃妥因排泄快，少用一劑或兩劑也可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。止的卜， 味喃妥因使用廣泛，耐藥細(xì)菌也較常見。氨基糖苜類耐藥率低，但存在腎 毒性，對(duì)于腎功能受損的患兒需謹(jǐn)慎選擇。由于動(dòng)物研究提示氟唾諾酮類 可能存在潛在軟骨損傷風(fēng)險(xiǎn)，除銅綠假單胞菌或其他耐藥革蘭氏陰性菌引 起的UTI外,氟嘍諾酮類藥物不應(yīng)作為一線用藥。多黏菌素B和E也可用 于MDR-UTI ,但由于耐藥性的增加，可考慮與其他藥物聯(lián)合使用。替

8、加 環(huán)素可致牙釉質(zhì)發(fā)育不全，兒科應(yīng)用受到限制，僅用于MDR革蘭陰性細(xì) 菌感染的補(bǔ)救治療。綜上所述，綜合考慮泌尿道病原的覆蓋度和耐藥率, 二代或三代頭泡菌素和阿莫西林克拉維酸可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。近年來隨著抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌在全球范圍內(nèi)傳播，常用抗 菌藥物的耐藥性逐漸增加，使得兒童難治性UTI感染逐漸增多。兒童UTI 耐藥性研究和報(bào)道多集中于超廣譜陽(yáng)內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum 0 -lactamases , ESBL )微生物，尤其是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯 菌。對(duì)于輕度或簡(jiǎn)單MDR-UTI, 口服藥物主要包括磷霉素、映喃妥因和 阿莫西林克拉維酸鉀。磷

9、霉素耐受性好且尿路病原體耐藥率通常較低，但 兒科使用相對(duì)較少。映喃妥因可用于急性膀胱炎，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌生 物體對(duì)其敏感性各異。阿莫西林克拉維酸鉀既可用作治療ESBL-UTI的單 一藥物,也可用作聯(lián)合治療。對(duì)于嚴(yán)重或復(fù)雜MDR-UTI ,初始治療應(yīng)選 擇靜脈治療，推薦的抗菌藥物主要有BLBLI、碳青霉烯類、氨基糖苗類、 氟瞳諾酮類、多黏菌素以及替加環(huán)素。對(duì)于產(chǎn)ESBL菌的嚴(yán)重感染，碳青 霉烯類仍被普遍推薦作為最終治療，特別是在嚴(yán)重?cái)⊙Y或危及生命的情 況下。BLBLI那么成為近年來碳青霉烯類替代劑。氨基糖苗類也可用于治療 包括產(chǎn)ESBL菌在內(nèi)的尿路感染，但須注意藥物的毒性。三、兒童泌尿系感

10、染抗菌藥物給藥途徑和療程選擇UTI抗菌藥物治療的給藥途徑主要包括口服、靜脈滴注和肌內(nèi)注射。在選 擇口服和靜脈治療時(shí)，應(yīng)考慮以下因素：患者年齡、臨床懷疑尿源性膿毒 血癥、疾病的嚴(yán)重程度、輸液的接受度、口服藥物困難、嘔吐和腹瀉以及 是否存在復(fù)雜的發(fā)熱性尿路感染（如上尿路擴(kuò)張）0對(duì)于早產(chǎn)兒，大多數(shù) 抗菌藥物的生物利用度尚不清楚通常首選靜脈治療。3月齡以下患有UTI 的嬰兒那么由于尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)和尿路結(jié)構(gòu)異常可能性較高，應(yīng)首選靜 脈輸液治療。對(duì)于大于3月齡患兒，如果沒有中毒病癥，可以耐受口服藥 物，并且家屬配合度良好，可選擇口服治療。反之，那么需考慮靜脈抗菌藥 物治療。當(dāng)患兒臨床狀況改善且可耐受口

11、服藥物時(shí)轉(zhuǎn)為口服抗菌藥物。此 外，有腎或腎周膿腫的兒童也應(yīng)首選靜脈治療，并考慮手術(shù)引流。免疫功 能低下的兒童或有留置裝置的兒童也應(yīng)首先考慮靜脈治療。關(guān)于UTI抗菌藥物治療的療程，我國(guó)指南推薦急性腎盂腎炎：W3月齡全 程靜脈抗菌藥物治療1014 d ; 3月齡患兒假設(shè)合并中毒、脫水等病癥或 不能耐受口服藥物也可靜脈使用抗菌藥物2-4 d后續(xù)貫口服藥物，總療程 10-14 d ;下尿路感染：口服藥物治療,標(biāo)準(zhǔn)療程（714 d ）或短療程(24 d ),更推薦短療程。無論初始口服或靜脈治療，建議病情允許下改 為口服。四、抗菌藥物的預(yù)防持續(xù)性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防復(fù)發(fā)性尿路感染在兒科仍有爭(zhēng)議。大多數(shù)支持抗 菌藥物預(yù)防的證據(jù)來自對(duì)VUR和復(fù)發(fā)性UTI患兒的研究?？咕幬镱A(yù)防 對(duì)易感兒童有益，可降低復(fù)發(fā)性UTI發(fā)生率，而對(duì)腎臟瘢痕形成率是否降 低尚未達(dá)成共識(shí)。但接受預(yù)防性治療的VUR患兒發(fā)生多重耐藥菌感染的 風(fēng)險(xiǎn)更大。因此不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防，僅考慮對(duì)擴(kuò)張型VUR或 不明原因UTI復(fù)發(fā)者在急性發(fā)作控制后使用。理想的抗菌藥物預(yù)防藥物應(yīng)在尿液中