原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治

1、原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治(全文)我國復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識定義復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrentspontaneous abortion , RSA )為發(fā)生 3 次或 3 次以上 妊娠未滿28周的胎兒丟失。在育齡期女性中的發(fā)生率為 1%5%, 嚴(yán)重影響育齡期女性的身心健康，是臨床亟待攻關(guān)的疑難問題之一。RSA病因復(fù)雜多樣，包括已知的遺傳、解剖、內(nèi)分泌、感染、免疫因 素和血栓前狀態(tài)。此外，仍約50%的患者病因不明，因?yàn)樵虿幻鳎?所以治療缺乏循證依據(jù)，且多數(shù)治療存在較大爭議。在我國原因不明RSA ( unexplained recurrent spontaneousabortion , URSA

2、 )也 被稱為“同種免疫型RSA”，認(rèn)為其與母胎免疫耐受失衡有關(guān)，建議臨 床病因篩查中，排除各種非免疫因素和自身免疫因素后的不明原因RSA，應(yīng)當(dāng)考慮是否與同種免疫有關(guān)。國際上一般將排除各種已知病 因的RSA稱之為URSA ,認(rèn)為與免疫耐受失調(diào)有關(guān)。由此可見，國內(nèi) 外對URSA的定義還存在差異，病因篩查的廣度和深度也各異，這可 能是導(dǎo)致URSA的臨床硏究結(jié)果出現(xiàn)較高異質(zhì)性的重要原因之一。近 年來隨著對疾病硏究的深入，越來越多既往未被認(rèn)識的致病因素得以 發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)，真正意義上URSA的比例將逐漸縮小。1病因?qū)W研究盡管我們對熟知的自身免疫、易栓癥、內(nèi)分泌、解剖、感染等 RSA相 關(guān)病因都有不少新的發(fā)

3、現(xiàn)，但RSA是一個多因素、多階段的復(fù)雜生物 學(xué)過程，涉及基因、蛋白質(zhì)和代謝水平等多方面的改變，方法學(xué)上的最新進(jìn)展有助于確認(rèn)過去未曾明確的危險因素，可為解釋和闡明RSA的病理機(jī)制提供新的線索。未明確的遺傳因素遺傳因素一直被認(rèn)為是 RSA的病因之一，包括染色體異常、染色體多態(tài)性和基因異常。染色體異常包括夫 婦和胚胎染色體異常，2%5%的RSA夫婦雙方或一方存在染色體異 常，或在自然流產(chǎn)中，約一半以上的胚胎染色體存在異常，這些異常 多數(shù)表現(xiàn)為染色體的結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常。既往應(yīng)用染色體核型條帶技術(shù)檢測，受技術(shù)條件限制會出現(xiàn)漏診的可 能性。采用高通量測序技術(shù)，如二代測序(next generation se

4、quencing , NGS )對樣本DNA進(jìn)行低深度全基因組測序(copy number variationsequencing , CNV-seq )，與核型分析相比可額 外多檢出1%的明確致病性CNV。全外顯子組測序(Wholeexome sequencing , WES )可捕獲全基因組范圍內(nèi)編碼區(qū)及剪接位點(diǎn)在內(nèi)的 所有遺傳變異。Qia。等對4對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦外周血DNA和他們的 7例核型正常的胎兒絨毛組織DNA進(jìn)行WES測序，發(fā)現(xiàn)其中兩個家 系的胎盤絨毛組織中分別攜帶 DYNC2H1基因和ALOX1基因的復(fù)合 雜合突變，復(fù)合雜合突變分別來自各家系中的父母。Suzuki等對來自 兩個患

5、有RSA的伊朗近親婚配家系的流產(chǎn)組織 DNA進(jìn)行WES測序， 鑒定出這兩個家系均有NOP14基因純合突變。Quintero-Ronderos 等對49例無血緣關(guān)系的RSA病例進(jìn)行WES測序，41%的患者中發(fā) 現(xiàn)分布有22個基因的27個潛在有害基因變異，這些基因分布于與胚 胎植入和妊娠維持密切相關(guān)的不同分子生物學(xué)通路中。除了染色體異常外，基因異常（多數(shù)為單核苷酸多態(tài)性）與URSA具有一定相關(guān)性， 認(rèn)為RSA具有遺傳易感性。目前，報道較多的遺傳性易栓癥相關(guān)基因、 載脂蛋白E （ ApoE ）、雌激素受體a（ ERa ）內(nèi)含子1區(qū)、黃體酮受 體等位基因片段多態(tài)性、免疫相關(guān)基因多態(tài)性包括HLA , F

6、oxp3 ,IL-10 , IL-18 等。未明確的免疫因素硏究認(rèn)為，近半數(shù)的RSA與免疫功能紊亂有關(guān)，分為自身免疫型RSA和同種免疫型RSA。同種免疫紊亂包括 固有免疫紊亂和獲得性免疫紊亂。同種免疫紊亂與RSA的關(guān)系仍處于 硏究階段，在我國稱之為 URSA。獲得性免疫紊亂包括：封閉抗體缺 乏、T/B淋巴細(xì)胞異常和細(xì)胞因子異常等。固有免疫紊亂包括：自然 殺傷（NK）細(xì)胞數(shù)量及活性升高、巨噬細(xì)胞功能異常、樹突狀細(xì)胞功 能異常和補(bǔ)體系統(tǒng)異常等。121獲得性免疫紊亂T細(xì)胞經(jīng)誘導(dǎo)分化成不同的亞群，例如Th1、Th2、Th9、Th17、Th22和濾泡Th細(xì)胞（Tfh）,這些亞群在 整個妊娠過程中都具有重

7、要作用。CD4+/CD8+比值異常、CD4+T細(xì) 胞中Th1/Th2平衡向Th1偏離、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg ）數(shù)量和免疫 抑制功能的下降、Th17和Treg比例失衡等均與RSA有關(guān)。Th9細(xì) 胞分泌IL-9為Th2細(xì)胞的一個亞群，但在表型和功能上都不同于Th2 細(xì)胞，受過氧化物酶體增殖物激活受體-Y （ PPAR-y ）轉(zhuǎn)錄調(diào)控。在孕 鼠分娩過程中見蛻膜Th9細(xì)胞和IL-6下降，在人類生殖中的作用尚 不明確。Th22細(xì)胞具有較強(qiáng)的可塑性，可分別誘導(dǎo)分化成Th1和Th2 , 通過分泌IL-22發(fā)揮生物學(xué)作用，在母胎界面IL-22有利于滋養(yǎng)細(xì)胞 增殖活性，抑制細(xì)胞調(diào)亡，保護(hù)滋養(yǎng)細(xì)胞免于病原體損傷

8、等作用。URSA患者絨毛組織中IL-22受體（IL-2R ）表達(dá)減低。Tfh細(xì)胞輔助 B細(xì)胞參與體液免疫，有利于妊娠期間Th1/Th2平衡維持，過度增加 或缺少均可能導(dǎo)致流產(chǎn)。B細(xì)胞通過產(chǎn)生特異性抗體或多種細(xì)胞因子上調(diào)免疫反應(yīng)，也可作為 專職抗原呈遞細(xì)胞參與免疫應(yīng)答。CD5+B細(xì)胞（B-1 ）是產(chǎn)生自身抗 體介導(dǎo)自身免疫病的主要B細(xì)胞亞群。B細(xì)胞還可以極化成兩類效應(yīng) 細(xì)胞Be-1和Be-2，分泌不同的細(xì)胞因子譜參與調(diào)節(jié) Th1/Th2平衡。 在外周血和子宮內(nèi)膜/蛻膜中均發(fā)現(xiàn)一群調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（Breg ）存在， 分泌IL-10和IL-35發(fā)揮負(fù)向免疫調(diào)節(jié)作用。與正常妊娠小鼠相比， 自然流產(chǎn)小鼠體

9、內(nèi)Breg數(shù)量下降。當(dāng)Breg過繼輸注給流產(chǎn)小鼠時， 小鼠體內(nèi)的Tregs數(shù)量相應(yīng)增加，避免了免疫排斥反應(yīng)、有利于妊娠 的維持。一項(xiàng)硏究發(fā)現(xiàn)RSA患者體內(nèi)Breg數(shù)量和IL-10水平均低于 對照組。滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜和母體免疫細(xì)胞之間的分子對話通過細(xì)胞因 子和趨化因子網(wǎng)絡(luò)介導(dǎo)，目的是精確調(diào)控胚胎著床和正常妊娠維持。多數(shù)硏究表明，RSA患者外周血和子宮內(nèi)膜/蛻膜中細(xì)胞因子和趨化因 子的表達(dá)譜較正常人發(fā)生了變化，但結(jié)果并不完全一致。一方面，無 論是在外周血和子宮內(nèi)膜中，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)都比較復(fù)雜，且在妊娠期 又會發(fā)生顯著的變化，因此，很難確定所有參與RSA的細(xì)胞因子種類， 更無法確定每種特定物質(zhì)的相對重要

10、性。其次，很難確定這些因子的 特定細(xì)胞來源，可能由多種免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞分泌。再次，外周 血和子宮局部組織中的細(xì)胞因子表達(dá)格局并不完全一致。最后，由于細(xì)胞/組織制備或分離的方法學(xué)差異，以及檢測技術(shù)的不同造成結(jié)果非 標(biāo)準(zhǔn)化，容易導(dǎo)致理解上的混亂。122固有免疫紊亂NK細(xì)胞在外周血（pbNK ），子宮內(nèi)膜（uNK ）和蛻膜（dNK）中的表型和功能不完全相同。一般認(rèn)為，pbNK 細(xì)胞數(shù)量及活性增高與RSA有關(guān)，降低NK細(xì)胞數(shù)量，抑制其活性， 有利于妊娠，pbNK細(xì)胞異常增高再次流產(chǎn)的風(fēng)險增加。與 pbNK殺 傷腫瘤和清除病體功能不同，uNK在正常母胎界面卻主要發(fā)揮促進(jìn)血 管重鑄，維持免疫微環(huán)境穩(wěn)定

11、，促進(jìn)胎兒成長等功能。URSA患者子宮內(nèi)膜細(xì)胞毒性CD16 + UNK增加，NKp46、NKp44 和 NKp30細(xì)胞 毒性受體表達(dá)水平高于對照組。約 60%的dNK表面表達(dá)Tim-3 , Tim-3+dNK細(xì)胞高表達(dá)IL-4，低表達(dá)TNF-a和穿孔素，參與母胎免 疫耐受形成。RSA患者Tim-3+dNK細(xì)胞比例下降，分泌Th1型細(xì)胞 因子占優(yōu)勢。蛻膜巨噬細(xì)胞（dMe ）約占蛻膜免疫細(xì)胞的20%，僅次于dNK細(xì)胞 （70%）,整個妊娠期間dM0數(shù)量相對恒定。Me根據(jù)表型和功能分 成M1和M2兩個亞群，正常妊娠中以 M2極化的免疫抑制表型占優(yōu) 勢，參與清除凋亡細(xì)胞和組織重塑，在母胎界面免疫耐受中

12、發(fā)揮重要 作用。在一些病理妊娠中，M1極化的促炎癥表型細(xì)胞數(shù)量上升，對 胚胎發(fā)育不利甚至導(dǎo)致流產(chǎn)。蛻膜樹突狀細(xì)胞（dDC ）占蛻膜免疫細(xì) 胞的1 %2%,是功能強(qiáng)大的抗原呈遞細(xì)胞，分成熟型（CD83 +）, 未成熟型（CD209+）和介于兩者之間呈激活狀態(tài)但未成熟型（DEC-205 +）,具有免疫激活與免疫耐受的雙重功能。在轉(zhuǎn)基因小 鼠模型中，缺乏dDC會破壞胚胎著床并導(dǎo)致胚胎吸收。人體硏究表明： RSA外周血中成熟型DC細(xì)胞水平升高，未成熟型DC細(xì)胞數(shù)量降低； RSA患者蛻膜和胎盤中成熟型uDC細(xì)胞增多，未成熟型uDC減少； RSA婦女外周血和子宮內(nèi)膜中免疫球蛋白樣轉(zhuǎn)錄子 4（ ILT4 ）

13、耐受性 DC細(xì)胞下調(diào)。中性粒細(xì)胞在整個人類妊娠期間母胎界面均可見，數(shù) 量維持相對恒定，僅在分娩前細(xì)胞密度開始急速增加，于分娩期間數(shù) 量達(dá)到最高值。在自然流產(chǎn)、子癇前期患者的蛻膜中均發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì) 胞聚集和異常激活，通過激活補(bǔ)體，形成中性粒細(xì)胞外誘捕網(wǎng)（NET） 等多種機(jī)制發(fā)揮抗感染和細(xì)胞毒性雙重作用。123 單細(xì)胞測序 單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組學(xué)（Single-cell RNA sequencing，scRNA-seq ）為探索細(xì)胞遺傳和功能異質(zhì)性、重建進(jìn) 化譜系以及檢測稀有細(xì)胞亞群提供了強(qiáng)有力的工具。利用scRNA-seq技術(shù)硏究人蛻膜、胎盤和絨毛組織，有助于揭示母胎界面微環(huán)境形成， 并發(fā)現(xiàn)新的細(xì)胞亞群，

14、這對于剖析 RSA發(fā)病機(jī)制提供了極大的便利。 Vento-Tormo等硏究孕早期蛻膜和胎盤單細(xì)胞水平轉(zhuǎn)錄組譜，證實(shí) 蛻膜基質(zhì)細(xì)胞和dNK分別可再細(xì)分為表型和功能各異的 3個亞群； 展示了滋養(yǎng)層細(xì)胞分化為絨毛合體滋養(yǎng)層細(xì)胞（參與營養(yǎng)交換）或EVT（入侵并重塑螺旋動脈）的分化軌跡；預(yù)測了存在蛻膜和絨毛之間大 量的受體-配體相關(guān)作用，有助于揭示母胎交互調(diào)控細(xì)胞增殖分化的分 子機(jī)制。另一項(xiàng)關(guān)于人類早孕蛻膜和絨毛的單細(xì)胞硏究詳細(xì)展示了絨 毛和蛻膜組織中每種細(xì)胞基因特征和相對比例，以及關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子（TFs）,大量表達(dá)的受體和配體等信息。將絨毛和蛻膜中的靜止和高度增殖的亞型區(qū)分出來，發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞新的亞型。

15、將scRNA-seq與質(zhì)譜流式等技術(shù)相結(jié)合，可以從基因和蛋白等多個水平揭示免疫和 非免疫細(xì)胞在妊娠過程的演變，為 URSA極具應(yīng)用前景的硏究方向。未明確的感染因素任何能夠造成菌血癥或病毒血癥的嚴(yán)重感染均可以導(dǎo)致偶發(fā)性流產(chǎn),然而生殖道各種病原體感染,以及 TORCH感染與RSA的發(fā)生雖有一定相關(guān)性，但不一定存在因果關(guān)系。 細(xì)菌性陰道病是晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的高危因素，但與早期流產(chǎn)的關(guān)系仍 不明確。越來越多的證據(jù)表明，慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis , CE ) 可能與RSA有關(guān)，目前CE尚無確切統(tǒng)一的定義。子宮內(nèi)膜的持續(xù)性 炎癥，臨床表現(xiàn)不典型，易被忽視。硏究表明，CE在總?cè)?/p>

16、群中患病率 為0.8%19%,而RSA女性CE的患病率為10%27%。一項(xiàng)納入 142例URSA患者和154例健康生育女性的病例對照硏究中，通過宮 腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)67.6%URSA患者診斷為CE，健康生育女性CE陽性率 為27.3% ；通過病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)42.9%的URSA患者診斷為CE，健 康生育女性CE陽性率為18.2%。2017年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(ESHRE )指南提出，建議對RSA患者孕前行內(nèi)膜活檢明確是否存在 CE。宮腔鏡檢查與子宮內(nèi)膜免疫組織學(xué)相結(jié)合是診斷CE的推薦組合。但關(guān)于CE的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在分歧，特征性CE診斷中宮腔鏡檢查結(jié)果 包括局部或彌漫性子宮內(nèi)膜充血、間質(zhì)水腫、微

17、小息肉。子宮內(nèi)膜免 疫組織化學(xué)提示漿細(xì)胞(CD138 )的存在，常見表現(xiàn)為淺表基質(zhì)水腫、 基質(zhì)密度增加、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞主導(dǎo)的多行性基質(zhì)炎性浸潤，但目前關(guān)于組織切片中漿細(xì)胞的數(shù)量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。所以，明確CE是否是URSA的感染因素之一，不僅需要更多臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，同時還要 明確CE的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床定義。未明確的內(nèi)分泌因素RSA公認(rèn)的內(nèi)分泌疾病因素主要包括甲狀腺功能異常、黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征 （PCOS ）、糖尿病等。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG ）認(rèn)為，雖然PCOS導(dǎo)致RSA的機(jī)制尚不完全明確，但PCOS可增加自然流產(chǎn)的發(fā) 生率。高胰島素血癥或胰島素抵抗是 PCOS主要的

18、內(nèi)分泌紊亂特征之 一。硏究認(rèn)為，胰島素抵抗可獨(dú)立于 PCOS存在，胰島素抵抗與RSA 有關(guān)，是PCOS外引起RSA的獨(dú)立危險因素。胰島素抵抗是代謝綜合 征、糖尿病和動脈粥樣硬化的共同病理生理改變基礎(chǔ)。硏究證實(shí)，嚴(yán) 重的胰島素抵抗可以導(dǎo)致排卵異常，子宮內(nèi)膜容受性降低，纖溶異常， 胚胎供血不足，從而導(dǎo)致自然流產(chǎn)；胰島素抵抗若未及時糾正，妊娠 期糖尿病、高血壓風(fēng)險增加，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)風(fēng)險增高。但上述硏究樣 本量比較局限，因此，胰島素抵抗作為RSA未明確的內(nèi)分泌病因之一， 仍然需隨機(jī)對照硏究來提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。2治療現(xiàn)狀及進(jìn)展胚胎植入前遺傳學(xué)篩查和 URSA鑒于胎兒染色體異常是URSA主要原因之一,在胚

19、胎植入前通過植入前遺傳學(xué)篩查（preimplantation genetic screening , PGS ）選擇染色體正常胚胎進(jìn)行移植，可以提高胚胎著床率、妊娠率、降低早期流產(chǎn)發(fā)生率。盡管缺乏確鑿的RCT證據(jù)認(rèn)為URSA患者可以通過PGS獲益。然而， 一項(xiàng)由來自歐洲和美國的PGS專家組成的最新調(diào)查顯示，各個中心對 于RSA和反復(fù)移植失敗的患者傾向于選擇 PGS。目前，非侵入性PGS 技術(shù)正迅猛發(fā)展，如基因組學(xué)、代謝組學(xué)、表觀遺傳學(xué)和線粒體功能 測試。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，效率的提高，以及成本的降低，PGS可能會幫助提高URSA患者的妊娠成功率。孕酮和URSA孕激素對維持正常妊娠至關(guān)重要，孕酮

20、能否降低URSA患者的流產(chǎn)率，文獻(xiàn)報道不一。一項(xiàng)多中心、前瞻、隨機(jī)安 慰劑對照硏究發(fā)現(xiàn)早孕期使用孕酮不能改善 URSA患者的活產(chǎn)率。而 另外一項(xiàng)納入8項(xiàng)雙盲安慰劑對照硏究的Meta分析提示，給予URSA 患者孕激素支持可以有效降低流產(chǎn)率，且對母胎安全。孕激素似乎對 治療URSA有益，但何時開始使用，治療持續(xù)時間，使用劑量，以及 使用哪種給藥途徑等都有待進(jìn)一步硏究?？鼓委?小劑量阿司匹林（LDA）、低分子肝素（LMWH ） 和兩者聯(lián)合用于治療URSA。但RCT結(jié)果顯示，單獨(dú)使用LDA或單 獨(dú)使用LMWH，或兩者聯(lián)合應(yīng)用并不能改善URSA患者的活產(chǎn)率。免疫調(diào)節(jié)治療 目前，出現(xiàn)很多針對免疫因素和

21、URSA的免 疫調(diào)節(jié)療法，但相關(guān)的治療均為試驗(yàn)性或經(jīng)驗(yàn)性治療，需要權(quán)衡利弊， 用藥前充分知情告知患者可能存在的風(fēng)險。合成皮質(zhì)類固醇由于其對Th1/Th2型細(xì)胞因子和NK細(xì)胞的免疫抑制 作用，被作為一種潛在的治療方法，其中潑尼松龍可有效減少 RSA患 者uNK細(xì)胞數(shù)量，在該類患者中使用最廣泛。但孕早期皮質(zhì)類固醇治療的安全性有待硏究，其使用會導(dǎo)致早產(chǎn)、孕婦高血壓和糖尿病的風(fēng) 險增加，安全劑量使用才能降低胎兒致畸風(fēng)險。在URSA患者中使用丈夫淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動免疫治療，或第三方供體的白細(xì)胞或早期胚胎 衍生物免疫治療，一直頗受爭議，因?yàn)榇嬖谘葱愿腥撅L(fēng)險可能。但 部分硏究發(fā)現(xiàn)，正確使用主動免疫在 URS

22、A患者中會起到較好的治療 效果，特別是篩選接受治療患者的標(biāo)準(zhǔn)，治療后對免疫指標(biāo)變化的監(jiān) 測非常重要。Liu等在2015年的Meta分析中，納入18項(xiàng)共1738 例URSA患者的隨機(jī)對照硏究，739例接受主動免疫治療，999例接 受生理鹽水或自體淋巴細(xì)胞對照治療，與對照組相比主動免疫治療顯 著提高患者活產(chǎn)率(OR=3.74, 95%CI 3.074.57 ),亞組分析發(fā)現(xiàn)， 孕前和孕期續(xù)貫治療活產(chǎn)率高于僅在孕前治療(OR=4.67 , 95%CI 3.70 5.90 vs. OR=2.0 , 95%CI 1.39 2.88 )。丙種免疫球蛋白 (IVIG )靜脈滴注也稱之為被動免疫，能降低細(xì)胞毒性 T細(xì)胞毒性和 數(shù)量、增加免疫抑制功能T細(xì)胞功能和數(shù)量、降低NK細(xì)胞數(shù)量和毒 性，調(diào)節(jié)