慢性咳嗽診治思維課件

1、慢性咳嗽診治思維精選ppt1慢性咳嗽診治思維精選ppt1咳嗽的分類根據(jù)病程急性：8周精選ppt2咳嗽的分類根據(jù)病程精選ppt2急性咳嗽普通感冒急性氣管支氣管炎急性鼻炎/鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎慢性支氣管炎急性加重精選ppt3急性咳嗽普通感冒精選ppt3亞急性咳嗽感染后咳嗽上呼吸道感染后出現(xiàn)的咳嗽抗菌藥物治療無(wú)效部分病人可伴有氣道高反應(yīng)性機(jī)制氣道上皮損傷，咳嗽受體對(duì)吸入刺激反應(yīng)性增加鼻后滴流精選ppt4亞急性咳嗽感染后咳嗽精選ppt4定義嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)咳嗽對(duì)機(jī)體的影響慢性咳嗽的常見(jiàn)病因、診斷及處理慢性咳嗽的病因診斷程序慢性咳嗽精選ppt5定義慢性咳嗽精選ppt5定義廣義狹義精選ppt6定義廣義精選ppt6

2、廣義包括兩個(gè)部分常規(guī)胸部影像學(xué)檢查異常常規(guī)胸部影像學(xué)檢查正常精選ppt7廣義包括兩個(gè)部分精選ppt7定 義持續(xù)8周常規(guī)X線檢查陰性肺通氣功能測(cè)定正常無(wú)吸煙史（或停止吸煙4周）或職業(yè)性有害氣體或粉塵暴露史8周內(nèi)無(wú)呼吸道感染史精選ppt8定 義持續(xù)8周精選ppt8咳嗽的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)咳嗽積分法自我劃線法咳嗽敏感性檢測(cè)咳嗽頻率監(jiān)測(cè)精選ppt9咳嗽的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)咳嗽積分法精選ppt9咳嗽積分法分值日間咳嗽夜間咳嗽0無(wú)咳嗽無(wú)咳嗽11-2次短暫咳嗽僅在清醒或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽22次以上短暫咳嗽因咳嗽導(dǎo)致醒覺(jué)1次或早醒3頻繁咳嗽，但不影響日?；顒?dòng)因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁醒覺(jué)4頻繁咳嗽，影響日?；顒?dòng)夜間大部分時(shí)間咳嗽5嚴(yán)

3、重咳嗽，不能進(jìn)行日?；顒?dòng)嚴(yán)重咳嗽不能入睡精選ppt10咳嗽積分法分值日間咳嗽夜間咳嗽0無(wú)咳嗽無(wú)咳嗽11-2次短暫咳自我劃線法以分為刻度的10分線，10為最嚴(yán)重的咳嗽，患者根據(jù)咳嗽程度自行劃線精選ppt11自我劃線法以分為刻度的10分線，10為最嚴(yán)重的咳嗽，患者根據(jù)咳嗽敏感性監(jiān)測(cè)咳嗽激發(fā)試驗(yàn)辣椒素作為刺激物引起2-4次咳嗽的刺激物濃度，稱為C2引起咳嗽5次或以上刺激物濃度，稱為C5C5作為咳嗽的閾值，正常健康人 62.5mol/L精選ppt12咳嗽敏感性監(jiān)測(cè)咳嗽激發(fā)試驗(yàn)精選ppt12咳嗽頻率監(jiān)測(cè)記錄每日咳嗽總次數(shù)、時(shí)相、特征監(jiān)測(cè)方法復(fù)雜，影響因素多，尚未普遍應(yīng)用于臨床精選ppt13咳嗽頻率監(jiān)測(cè)記

4、錄每日咳嗽總次數(shù)、時(shí)相、特征精選ppt13慢性咳嗽誤診誤治嚴(yán)重！ 通常診為“慢性支氣管炎”，反復(fù)各種檢查，大量抗菌藥物使用精選ppt14慢性咳嗽誤診誤治嚴(yán)重！ 通常診為“慢性支氣管炎”，反咳嗽對(duì)機(jī)體的影響影響機(jī)體生理功能 心血管、神經(jīng)、胃腸、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系統(tǒng)感覺(jué)不適、疲憊無(wú)力、夜間失眠、聲音沙啞和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)影響工作、學(xué)習(xí)和生活心理障礙精選ppt15咳嗽對(duì)機(jī)體的影響影響機(jī)體生理功能精選ppt15慢性咳嗽的常見(jiàn)病因咳嗽變異性哮喘鼻后滴流綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎ACEI所致咳嗽變應(yīng)性咳嗽精選ppt16慢性咳嗽的常見(jiàn)病因咳嗽變異性哮喘精選ppt16I

5、rwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7.理解慢性咳嗽的主要病因n=102 美 國(guó)精選ppt17Irwins RS, et al. Am Rev RespiFujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.理解慢性咳嗽的主要病因ACCVASBSBAGER01020304050患者數(shù)可能確定可能+確定雙病因 其它 未知日 本精選ppt18Fujimura M, et al.Respirology 理解慢性咳嗽的主要病因馬洪明,等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2003;26(11):675-

6、8.廣州呼吸疾病研究所專科門(mén)診n=86精選ppt19理解慢性咳嗽的主要病因馬洪明,等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2慢性咳嗽病因分布咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 22%（51例）鼻炎/鼻竇炎 17%（39例）咳嗽變異型哮喘 14%（31例）變應(yīng)性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支氣管炎 4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥 1%（ 2例）左心衰竭 0.5%（ 1例）肺間質(zhì)纖維化 0.5%（ 1例）病因未明 4% （9例）廣州呼研所2005精選ppt20慢性咳嗽病因分布嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 2病因例數(shù)%CVA2925.6PND

7、S1619.5GER1315.8ACEI1113.4EB33.7AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定義為8周中日友好醫(yī)院精選ppt21病因例數(shù)%CVA2925.6PNDS1619.5GER131病因例數(shù)%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0 EB 32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定義為3周天壇醫(yī)院精選ppt22病因例數(shù)%CVA2923.2PNDS2822.4PIC231病史、體檢（包括耳鼻喉）胸片、鼻竇片肺功能+氣道反應(yīng)性測(cè)定胸部CT等纖支鏡檢查24小時(shí)食管PH值測(cè)定Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序1981年首先提

8、出，于1990年修訂精選ppt23病史、體檢（包括耳鼻喉）Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序1Irwin 診斷程序的不足無(wú)誘導(dǎo)痰檢查，不能診斷EB僅用文字?jǐn)⑹?，無(wú)診斷流程,可操作性不強(qiáng)精選ppt24Irwin 診斷程序的不足無(wú)誘導(dǎo)痰檢查，不能診斷EB精選pp嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）定 義:1989年Gibson首先提出，約占慢性咳嗽的1022%以嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)增加為特征的非哮喘性支氣管炎精選ppt25嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronc臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽一般為干咳、偶有少許痰多數(shù)病人為唯一癥狀部分病人對(duì)油煙、灰塵、異味

9、或冷空氣敏感，可作為誘發(fā)因素?zé)o喘息和呼吸困難精選ppt26臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽精選ppt26診 斷慢性咳嗽X線胸片正常肺通氣功能正常PEF日間變異率正常氣道反應(yīng)性正常誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞3%排除其他導(dǎo)致氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效精選ppt27診 斷慢性咳嗽精選ppt27治 療糖皮質(zhì)激素吸入 250-500g/d 4w口服 強(qiáng)的松10-20mg/d 1w精選ppt28治 療糖皮質(zhì)激素精選ppt28鼻后滴流綜合癥（鼻炎/鼻竇炎） （postnasal drip syndrom , PNDs ）定 義:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門(mén)或氣

10、管導(dǎo)致咳嗽精選ppt29鼻后滴流綜合癥（鼻炎/鼻竇炎） （postnasal dPNDs所致咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無(wú)分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物 咳嗽？50%精選ppt30PNDs所致咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適可伴有鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等通常發(fā)病前有上呼吸道感染病史精選ppt31臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰精選ppt31診 斷病因診斷標(biāo)準(zhǔn)精選ppt32診 斷病因精選ppt32病 因季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎常年性過(guò)敏性鼻炎常年性非過(guò)敏性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎真菌性鼻炎普通感冒副鼻

11、竇炎精選ppt33病 因季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎精選ppt33診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來(lái)鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀鼻竇平片或CT示鼻竇粘膜增厚6mm、氣液平面或竇腔模糊不清或有液平針對(duì)性治療咳嗽緩解精選ppt34診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而鼻后滴流現(xiàn)象精選ppt35鼻后滴流現(xiàn)象精選ppt35喉咽部呈鵝卵石樣觀精選ppt36喉咽部呈鵝卵石樣觀精選ppt36精選ppt37精選ppt37PNDs概念的變遷50%患者無(wú)鼻后滴流感70%患者無(wú)鵝卵石樣外觀與慢性咽炎

12、交叉診斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜PNDs 鼻炎/鼻竇炎精選ppt38PNDs概念的變遷50%患者無(wú)鼻后滴流感PNDs 治 療第一代抗組胺劑+減充血?jiǎng)┓潜歉]炎性鼻后滴流咳嗽治療中較為有效的方案對(duì)常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染導(dǎo)致的鼻后滴流綜合癥具有良好治療的效果鼻吸入糖皮質(zhì)激素和色苷酸鈉是過(guò)敏性鼻炎首選藥物?？菇M胺藥對(duì)過(guò)敏性鼻炎鼻后滴流綜合癥治療有效改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制過(guò)敏性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效血管舒縮性鼻炎通常采用第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)┲委煟惐袖邃@的治療效果尚不肯定精選ppt39治 療第一代抗組胺劑+減充血?jiǎng)┚xppt39急性鼻竇炎通常是細(xì)菌性感染，病程通常不超過(guò)3周，抗菌

13、藥物，必要時(shí)+鼻吸入糖皮質(zhì)激素+減充血?jiǎng)┞员歉]炎抗菌藥物 3W抗組胺劑+減充血?jiǎng)?3W鼻用減充血?jiǎng)?0%支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其他原因所致的慢性咳嗽精選ppt45診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽精選ppt45治 療2受體激動(dòng)劑（吸入或口服）吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療 精選ppt46治 療2受體激動(dòng)劑（吸入或口服）精選ppt46EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassic AsthmaComparison of eosinophilic bronchitis, cou

14、gh-variant asthma and classic asthma精選ppt47EosinophiliaCoughwheezeBHREosi胃食管反流性咳嗽定 義:胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥。如果以咳嗽為突出癥狀則稱為胃食管反流性咳嗽。精選ppt48胃食管反流性咳嗽定 義:胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致機(jī)臨床表現(xiàn)典型反流癥狀：燒心、反酸、噯氣、胸悶咳嗽也可以是其唯一的臨床表現(xiàn)咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，而很少有夜間癥狀精選ppt49臨床表現(xiàn)典型反流癥狀：燒心、反酸、噯氣、胸悶精選ppt49胃食道反流性咳嗽的發(fā)生機(jī)制GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受

15、器近端反流遠(yuǎn)端反流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物 咳嗽？神經(jīng)性炎癥精選ppt50胃食道反流性咳嗽的發(fā)生機(jī)制GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激GERC患者的臨床特征 GERC 對(duì)照 例數(shù) 20 23 年齡（歲） 37.713.9 40.013.0 性別（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽為主 15（75%） 15（65%） 夜間咳嗽為主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 進(jìn)食相關(guān)咳嗽 13（65%） 2（9%） 異味誘發(fā)咳嗽 16 18 反流相關(guān)癥狀 11（55%） 8（34%） 廣州呼研所精選ppt51GERC患者的臨床特征

16、GERIrwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀 Am J Gastroenterol 1999 廣州呼研所的的研究結(jié)果提示：進(jìn)食相關(guān)的咳嗽對(duì)GERC的診斷具有重要的價(jià)值 55%GERC患者伴隨有反流相關(guān)癥狀GERC患者的臨床特征 精選ppt52Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀GERC患者的臨24h食管PH值監(jiān)測(cè)診斷GERC最敏感、最特異的方法 敏感性89%，特異性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 同步記錄胃酸反流與咳嗽事件 明確反流與咳嗽的關(guān)系精選ppt5324h食管PH值監(jiān)測(cè)診斷GERC最敏感、最特異的方法精選pp精選ppt54精選ppt

17、54GERC食道pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果精選ppt55GERC食道pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果精選ppt55食管pH值監(jiān)測(cè)的問(wèn)題依從性檢查費(fèi)用較高不能診斷非酸性反流精選ppt56食管pH值監(jiān)測(cè)的問(wèn)題依從性精選ppt56食道鋇餐檢查： GERC 60%陰性診斷食道解剖學(xué)異常的疾病，如食管裂孔疝和食管狹窄食管pH值監(jiān)測(cè)陰性患者胃鏡檢查：GERC 75%陰性 不能確定反流與咳嗽的關(guān)系其它檢查精選ppt57食道鋇餐檢查： GERC 60%陰性其它檢查精選ppt57診 斷Demeester總評(píng)分24h食管PH5min的次數(shù)最長(zhǎng)返流時(shí)間總、立、臥位食管PH4時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比 精選ppt58診 斷Demeester總評(píng)分精選

18、ppt58反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀如反酸、惡心、胸骨后燒灼感和咳嗽等，可以獲得返流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（symptom association probability，SAP），明確反流時(shí)相、次數(shù)與咳嗽的關(guān)系。精選ppt59反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀如反酸、惡心診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，以日間咳嗽為主24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)Demeester積分14.72（國(guó)人12.70)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAP75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻竇炎等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失精選ppt60診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，以日間咳嗽為主精選ppt60治 療生活方式調(diào)整：減肥、少食

19、多餐，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食。高蛋白低脂飲食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥H2拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索攔唑促胃動(dòng)力藥伴有幽門(mén)螺桿菌感染者，應(yīng)采取相應(yīng)治療少數(shù)內(nèi)科治療失敗的患者，考慮抗反流手術(shù)精選ppt61治 療生活方式調(diào)整：減肥、少食多餐，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食。高蛋精選ppt62精選ppt62血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）所致的咳嗽定 義:咳嗽是降血壓藥物ACEI常見(jiàn)的副反應(yīng)，其實(shí)際發(fā)生率約在10%-30%精選ppt63血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）所致的咳嗽定 義:咳嗽是診 斷停用ACEI后咳嗽緩解可以確診精選ppt64診 斷停用AC

20、EI后咳嗽緩解可以確診精選ppt64治 療基本治療：停用藥物通常停藥4周后咳嗽明顯減輕或消失精選ppt65治 療基本治療：停用藥物精選ppt65心因性咳嗽定 義:由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽。 小兒心因性咳嗽相對(duì)常見(jiàn)精選ppt66心因性咳嗽定 義:由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又有作臨床表現(xiàn)日間咳嗽，夜間無(wú)咳嗽常伴焦慮癥狀專注某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失伴有犬吠或雁鳴精選ppt67臨床表現(xiàn)日間咳嗽，夜間無(wú)咳嗽精選ppt67診 斷系排他性診斷（無(wú)診斷試驗(yàn)）精選ppt68診 斷系排他性診斷（無(wú)診斷試驗(yàn)）精選ppt68治 療暗示療法（兒童）短期應(yīng)用止咳藥物心理咨詢

21、或精神干預(yù)（成人）適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物精選ppt69治 療暗示療法（兒童）精選ppt69變應(yīng)性咳嗽（atopic cough，AC）定 義具有一些特應(yīng)病的因素氣道反應(yīng)性正常不能診為支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效精選ppt70變應(yīng)性咳嗽（atopic cough，AC）定 義精選ppt臨床表現(xiàn)刺激性干咳，多為陣發(fā)性油煙、灰塵、冷空氣、講話容易誘發(fā)精選ppt71臨床表現(xiàn)刺激性干咳，多為陣發(fā)性精選ppt71診 斷慢性咳嗽肺通氣功能正常氣道反應(yīng)性檢測(cè)陰性具有下列指征之一：過(guò)敏物質(zhì)接觸史、過(guò)敏原皮試陽(yáng)性、血清總IgE或特異性IgE增高、外周血嗜酸細(xì)胞增加、咳嗽敏感

22、性增高誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞正常排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效精選ppt72診 斷慢性咳嗽精選ppt72大部分患者對(duì)抗組胺藥物治療有效必要時(shí)加用吸入口服糖皮質(zhì)激素，時(shí)間12周治 療精選ppt73大部分患者對(duì)抗組胺藥物治療有效治 療精選ppt73慢性咳嗽的其他病因支氣管擴(kuò)張癥支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺間質(zhì)病心源性咳嗽 精選ppt74慢性咳嗽的其他病因支氣管擴(kuò)張癥精選ppt74重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)

23、效時(shí)再選擇有關(guān)檢查慢性咳嗽病因診斷程序精選ppt75重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查慢性咳嗽病因診斷程序精選p慢性咳嗽診斷程序1(immunocompetent adults.doc )Managing cough as a defense mechanism and as a symptomA Consensus Panel Report of the American College of Chest PhysiciansChest,1998;114(2）：166s精選ppt76慢性咳嗽診斷程序1(immunocompetent adul慢性咳嗽診斷程序 2（immunocompromised adults.doc）Managing cough as a defense mechanism and as a symptomA Consensus Panel Report of the A