醫(yī)療糾紛的預(yù)防課件

1、 醫(yī)療糾紛的預(yù)防 南方醫(yī)科大學(xué) 徐艦 博士 一、醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀、近幾年醫(yī)療糾紛全國法院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)年份收案結(jié)案20059601902920061024810129200711009104772008138751285820091644815757幾率？%？%、每個(gè)醫(yī)務(wù)人員糾紛的發(fā)生幾率 1、從全國的情況來看，起訴到法院的醫(yī)療糾紛，大概占到糾紛總數(shù)的10% 2、全國注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員09年統(tǒng)計(jì)是480萬 3、從而估計(jì)每位醫(yī)務(wù)人員發(fā)生糾紛的概率大概是3%-4%（不包括調(diào)解）、社會(huì)商業(yè)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 考（烤）驗(yàn)（腌）如履薄冰一腳兩院戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢生死考驗(yàn)如何化解？通過提高醫(yī)療質(zhì)量，從而保障醫(yī)療安全，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

2、通過醫(yī)療告知的方式，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移熟悉相關(guān)法律法規(guī)通過設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)或者醫(yī)療賠償基金的方式來分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)二、現(xiàn)狀對(duì)醫(yī)師提出的要求、具有一定的法律意識(shí) 1、依法行醫(yī)（循證醫(yī)學(xué)） 2、重視病歷（文書規(guī)范） 3、加強(qiáng)溝通（環(huán)環(huán)相扣）三、依法依規(guī)行醫(yī)案例1：違法行醫(yī)患者廖某，女，4歲。因地中海貧血就診，行干細(xì)胞移植術(shù)，治療過程經(jīng)醫(yī)生介紹購買了進(jìn)口藥品（無相關(guān)國家管理機(jī)關(guān)的證明）并使用之，術(shù)后1月死亡。后患方起訴到法院。案例分析1、醫(yī)院沒有依法備購手術(shù)預(yù)處理和加強(qiáng)免疫功能的藥品，而通過醫(yī)生介紹患者非法購買使用外購藥，違反了中華人民共和國藥品管理法第26條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品，必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制

3、度，驗(yàn)明藥品合格證明和其他標(biāo)識(shí)；不符合規(guī)定要求的，不得購進(jìn)和使用。 結(jié) 果政治上（停職審查） 經(jīng)濟(jì)上（承擔(dān)賠償責(zé)任）精神上（流離失所）案例2： 違反診療常規(guī)患女，51歲。因車禍致“外傷性腰椎滑脫并神經(jīng)根損傷”在甲院行腰5骶1內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后17個(gè)月經(jīng)熟人介紹入住乙醫(yī)院要求取出腰椎內(nèi)固定物。術(shù)前體查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的陽性體征，乙院參考患者在甲院17個(gè)月前的影像檢查(考慮患者經(jīng)濟(jì)承受能力，術(shù)前未在甲院做CT)，制定手術(shù)方案為：腰椎內(nèi)固定取出術(shù)，腰5滑脫復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中嘗試復(fù)位后發(fā)現(xiàn)椎板已融合，復(fù)位失敗.術(shù)后患者感覺腰部疼痛，右足麻木疼痛日益嚴(yán)重，后起訴乙院案例分析類似案例：凝血常規(guī)結(jié)果在術(shù)后出來、宮外

4、孕手術(shù)血HCG術(shù)后出來ROP(晶狀體后纖維增生性眼病)系列案件：住院期間未在窗口期間（出生后46周或矯正胎齡3234周）定期檢查眼底、出院醫(yī)囑沒有明確復(fù)查眼底、對(duì)早產(chǎn)兒rop的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)沒有充分的告知。三、重視病歷1、何謂病歷2、病歷的價(jià)值3、病歷的醫(yī)方義務(wù)病歷？、客觀記錄案例3：口腔醫(yī)生備洞中傷到舌頭，患者要求醫(yī)生在病歷中記錄，醫(yī)生再三斟酌，記錄如下：備洞過程中不慎碰破病人左側(cè)舌緣，傷口長0.3cm深0.2cm，有少量滲血處理：感染三項(xiàng)檢查結(jié)果：患者憑此記錄告贏醫(yī)院案例分析（如何避免過失）敗訴原因1、醫(yī)生無過錯(cuò)的概念不慎：過失也此醫(yī)生認(rèn)為不是故意就不用承擔(dān)責(zé)任，錯(cuò)！過錯(cuò)：包括故意和過失2、醫(yī)生

5、無證據(jù)意識(shí)，沒有客觀記錄，應(yīng)該記錄為：備洞后發(fā)現(xiàn)左舌緣有傷口，傷口長0.3cm深0.2cm，有少量滲血。類似案例：1、患者在醫(yī)院摔倒在地的記錄 錯(cuò)：患者來醫(yī)院就診過程中摔倒在地上 正：患者被發(fā)現(xiàn)躺在地上2、患者擅自外出的記錄（個(gè)案分析）錯(cuò)： 病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服。正：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于時(shí)返回。、糾紛后完善病歷，病歷真實(shí)性喪失 案例4：患者陳某，2006年1月因骨折行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞，搶救無效死亡。當(dāng)時(shí)家屬無法接受，復(fù)印病歷帶回。2006年12月，家屬再次來到醫(yī)院，要求復(fù)印病歷。后起訴

6、醫(yī)院，患方以前后兩次復(fù)印件不一致，對(duì)病歷原件的真實(shí)性不認(rèn)可案件分析糾紛后完善病歷，導(dǎo)致病歷真實(shí)性喪失。病歷和人一樣，可以不完美，但不能不真實(shí)，否則后果很嚴(yán)重修改病歷要依據(jù)病歷書寫規(guī)范 保管好病歷！以前的規(guī)定： 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。 病歷的重要性100年前的病歷衛(wèi)生部唯一直屬國父肝臟標(biāo)本醫(yī)學(xué)圖書最多1917年創(chuàng)辦、沒有固定證據(jù)案例5、患女9歲，曾在2歲行闌尾切除術(shù)，在甲院誤切膀胱，在乙院行輸尿管造瘺，后到丙醫(yī)院行結(jié)腸代膀胱術(shù)，術(shù)前未行CT檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)沒有子宮，請(qǐng)婦產(chǎn)科主任上臺(tái)確認(rèn)，并告知家屬，但是沒有拍照固定相

7、關(guān)證據(jù)案件分析結(jié)果：根據(jù)舉證分配原則，甲、乙、丙醫(yī)院沒有舉出相應(yīng)證據(jù)證明其醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，且無確鑿證據(jù)證明是哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)切除了患者的子宮。為確?；颊呃?，只能認(rèn)定三家醫(yī)院共同侵犯了患者的健康權(quán)。故判決甲醫(yī)院承擔(dān)50%的責(zé)任，乙丙醫(yī)院各承擔(dān)25%的責(zé)任。（聯(lián)合被告）證據(jù)的要求和類型1、證據(jù)的三性： 客觀性、相關(guān)性、合法性2、七大類型： 書證、物證、證人證言、鑒定結(jié)論、勘察筆錄、視聽資料、當(dāng)事人陳述。（婦科） 我們做到了那些呢？不孕不育腔鏡手術(shù)（基地部梗阻、盆腔粘連松解、美藍(lán)通液有沒有拍片做記錄？）遇到疑難問題時(shí)（會(huì)診、匯報(bào)、上級(jí)醫(yī)生討論？）病歷的書寫是否規(guī)范、及時(shí)、有

8、效？（這些都是有效證據(jù)） 個(gè)案分析醫(yī)生：病人到我處就醫(yī)，來診是尿頻尿急就診，給予B超檢查、尿常規(guī)診斷：尿路感染，給以抗感染治療。病人：我來的時(shí)候就是看看有沒有懷孕的，結(jié)果不給我做尿HCG，就給我用藥，結(jié)果我用了一周的消炎藥后去別的醫(yī)院說我懷孕了，孩子不能要。結(jié)果：漏診誰能給我負(fù)擔(dān)這個(gè)責(zé)任？ 大家分析如何避免糾紛？如何做到無錯(cuò)或過失？過錯(cuò)？空白病歷（有效證據(jù)）沒有及時(shí)補(bǔ)充證據(jù)臨床思維局限院方談判被動(dòng)走法律程序（院方敗訴）六、患者知情權(quán)相關(guān)問題、知情同意書的法律性質(zhì)授權(quán)書案例6：某孕婦就醫(yī)，醫(yī)院考慮到孕婦已超預(yù)產(chǎn)期，并且從開全的宮口觀察胎頭可能較大，出現(xiàn)先露下降延緩，決定剖腹產(chǎn)，告知患者丈夫，并由

9、其簽署了知情同意書。而后經(jīng)治醫(yī)生又決定會(huì)陰側(cè)切+胎吸助產(chǎn)，娩出一男嬰，無自主呼吸，經(jīng)搶救無效死亡。結(jié)果：法院判決醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。 案件分析類似案例：美國穆斯林教徒司機(jī)輸血案。 知情同意書的法律性質(zhì)是授權(quán)書，既然是授權(quán)書，醫(yī)生必須在授權(quán)范圍內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行診療，否則就構(gòu)成侵權(quán)。另外知情同意書也是醫(yī)生已盡告知義務(wù)的書證。性質(zhì)知情同意書要成為醫(yī)生的免責(zé)金牌必須具備四個(gè)要件：一、充分告知二、知情同意書客觀真實(shí)三、醫(yī)生沒有越權(quán)四、診療符合診療常規(guī)。 少一個(gè)要件都將構(gòu)成侵權(quán)、知情同意書的簽署要點(diǎn) 案例7：某女士要求隆胸，術(shù)前醫(yī)生告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署了知情同意書，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥?；颊咂鹪V，質(zhì)證時(shí)患者對(duì)知情

10、同意書的真實(shí)性不認(rèn)可，后經(jīng)公安部字跡鑒定，知情同意書上的簽字不是患者本人簽署 結(jié)果：法院判決醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任 要點(diǎn)！知情同意書的簽署要點(diǎn)： 當(dāng)面簽署 患者簽署為原則，家屬簽署為例外 對(duì)簽署人（特別是被授權(quán)人）身份進(jìn)行形式審查 最好有身份證復(fù)印件 DOING!常用的做法有：1、患者本人簽字2、患者法定代理人簽字(授權(quán)書）3、患者授權(quán)人簽字（婦科未成年人流的）4、雙簽制 個(gè) 案 成年女性患者車禍致右肱骨中段粉碎型骨折，急性送某醫(yī)院就診診斷“右肱骨下1/3骨折伴橈神經(jīng)損傷”在急診下行神經(jīng)探查骨折鋼板內(nèi)固定術(shù),手術(shù)后第3天,病人看X光片發(fā)現(xiàn)沒有鋼板,只有螺絲釘和鋼絲,及病人又出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不能背伸以及手指

11、麻木等癥狀.出院后病人狀告醫(yī)院侵犯知情權(quán).結(jié)果:醫(yī)院勝訴原因醫(yī)院在簽署知情同意書中有”根據(jù)病情和術(shù)中要求可改變手術(shù)方式可能”.手術(shù)中醫(yī)院提供了粉碎性骨折切開后的照片和資料,無法用鋼板固定依據(jù).手術(shù)記錄中有請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生認(rèn)同其做法的記錄.根據(jù)舉證倒置院方提供證據(jù)證明未出現(xiàn)侵權(quán)、哪些內(nèi)容需要書面告知案例8：某患左下肢被刀刺傷，就診某二級(jí)醫(yī)院，在行清創(chuàng)術(shù)后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈橫斷，暫行盲端結(jié)扎，術(shù)后立即口頭告知患者由于本院沒有血管修復(fù)橋接的技術(shù)和條件，建議立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，但由于患方考慮費(fèi)用問題，7小時(shí)后才決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，后小腿部分肌肉壞死。結(jié)果：病人七級(jí)傷殘，法院判醫(yī)院賠承擔(dān)50%責(zé)任。 案例分析 如果缺

12、少這個(gè)告知書，患者又沒有同意執(zhí)行告知書上的內(nèi)容將造成嚴(yán)重的不良后果（包括給患者帶來心身損害和巨大經(jīng)濟(jì)壓力），建議一定要書面告知，如果患者拒絕簽名，在告知書上記錄拒絕簽名的情況，并由2位醫(yī)務(wù)人員簽名 法律文書 第七十條一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：（一）書證原件或者與書證原件核對(duì)無誤的復(fù)印件、照片 法律法規(guī)侵權(quán)責(zé)任法第55條： 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并

13、取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。何謂特殊檢查、特殊治療1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。替代方案的告知 范圍：手術(shù)及特殊檢查治療的各種替代方案及各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，為充分知曉替代方案，應(yīng)多請(qǐng)會(huì)診，包括請(qǐng)檢查科室會(huì)診會(huì)診的好處：減少漏診誤診、提高技術(shù)收費(fèi)、形成有利于醫(yī)方的證據(jù) 我們的案例病人以是否懷孕來診陽性（常規(guī)處理）陰性（炎癥開發(fā)、LEEP、微波治療等） 先

14、給予相關(guān)治療（出現(xiàn)兩種可能A、月經(jīng)延期而止治療繼續(xù)或不了了之B、出現(xiàn)陽性表現(xiàn)（又出現(xiàn)兩種可能a、繼續(xù)在我院治療b、其他醫(yī)院就診）事情就變復(fù)雜了。 我們?nèi)魏巫?？即有收益，又不能引發(fā)糾紛如何預(yù)防糾紛發(fā)生有效的證據(jù)的收集特殊治療的告知七、醫(yī)患溝通簽署前的溝通要點(diǎn)：1、 原則：說法、方案要統(tǒng)一2、表達(dá)盡量采用概率數(shù)字3、注重患者心理需求（語言藝術(shù)）4、避重就輕 案例案例9、患女、32歲，因頭痛、視力模糊、多尿就診某醫(yī)院，診斷鞍區(qū)占位。術(shù)前咨詢醫(yī)生的時(shí)候，醫(yī)生告知這在我們醫(yī)院只是一個(gè)常規(guī)手術(shù),術(shù)前對(duì)告知書中羅列的并發(fā)癥，告知“一般很少發(fā)生”。術(shù)后硬膜下出血導(dǎo)致腦血管痙攣，大腦缺血，搶救無效死亡。 案 例

15、案例10：患者、男、25歲，獨(dú)子，優(yōu)秀大學(xué)生，大學(xué)剛畢業(yè)供職于大型IT企業(yè)，腦干膠質(zhì)瘤，大小5cmx4cmx7cm，術(shù)前口頭告知：這個(gè)手術(shù)我能做，一年都做不少術(shù)后昏迷不醒，三周后呼衰而亡 案例分析分析：簽署告知書的時(shí)候?qū)Σl(fā)癥的解釋都是說“一般很少發(fā)生”，沒有引征文獻(xiàn)中的概率，病人及家屬期望值過高，發(fā)生意外時(shí)不能承受，引發(fā)糾紛告知并發(fā)癥發(fā)生概率，有利于患方作出判斷，減少糾紛的發(fā)生 八、侵犯患者的肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán) 案例11：03年3月，馬某因前列腺炎入某院，住院期間醫(yī)院以電視臺(tái)拍攝新聞為名，曾要求馬某配合拍攝一些主診醫(yī)生查房的錄像。同年10月，馬某到該院復(fù)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)該院性病防治的墻上張貼自己的照片

16、，每張照片旁邊都配有性病防治中心介紹及性病防治常識(shí)文字，馬某以醫(yī)院侵犯其肖像權(quán)、損害其人格，對(duì)醫(yī)院提起起訴，要求精神賠償3萬元。（事件營銷） 案例分析醫(yī)院抗辯：不以營利為目的，不構(gòu)成侵權(quán)法院認(rèn)為：該行為降低了社會(huì)對(duì)患者的評(píng)價(jià)，侵犯了馬某的名譽(yù)權(quán)，判醫(yī)院賠償九、侵犯患者的隱私權(quán)案例12：某女、21歲，未婚有孕，在男友陪同下來某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，要求做人流術(shù)。主診醫(yī)生在沒有征得患者同意的情況下，讓20多名學(xué)生觀摩，一邊觸摸患者身體一邊給學(xué)生講解各部位的名稱、早孕癥狀及檢查程序等。男友得知此情況后找醫(yī)院理論，未果，后起訴到法院 法律文書醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定第七條：臨床教學(xué)基地及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

17、應(yīng)采取有效措施保護(hù)醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)和其他相關(guān)權(quán)益。臨床教學(xué)基地和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任保證醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐過程中患者的醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，并通過多種形式告知相關(guān)患者以配合臨床實(shí)踐活動(dòng)。 法律文書第十一條 臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)牢固確立教學(xué)意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)患溝通觀念，積極說服相關(guān)患者配合醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)；在安排和指導(dǎo)臨床實(shí)踐活動(dòng)之前，應(yīng)盡到告知義務(wù)并得到相關(guān)患者的同意。在教學(xué)實(shí)踐中要保證患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益。 案例其他侵犯患者隱私權(quán)的例子： 1、暴露隱私部位的操作，例如對(duì)女性患者進(jìn)行心電圖檢查時(shí)，沒有拉閉布簾 2、病歷的復(fù)?。ㄐ问綄彶椋夯颊弑救嘶蛘弑救耸跈?quán)），非患者本人復(fù)印病歷，將造成患者個(gè)人隱私信息泄露 3、論文的發(fā)表，一定要去除患者身份信息，如果不能去除，必須征得患者同意 4、查房過程中注意保護(hù)患者隱私權(quán) 原 因當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因（缺乏溝通與理解）強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，