品管圈在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

1、 品 管 圈- 在持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用云南省第二人民醫(yī)院 感染管理科 曹蘭芳 目 錄一、我省品質(zhì)管理聯(lián)盟的現(xiàn)況二、品管圈的基本概念三、品管圈的發(fā)展歷程四、品管圈的基本理念五、品管圈小組的成立六、品管圈活動(dòng)的基本步驟于2013年11月15 日成立中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟，是由衛(wèi)生行政部門、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及高校研究機(jī)構(gòu)等自愿組成的全國性、非營利的群眾性專業(yè)學(xué)術(shù)組織。于2017年2月更名為中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟。名譽(yù)主席 主 席清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長、全國政協(xié)常委、原衛(wèi)生部副部長、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長黃潔夫教授清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級(jí)顧問劉庭芳教授2017年2月第五屆全國醫(yī)院品管圈大賽籌

2、備會(huì)議暨聯(lián)盟第四次工作會(huì)議決議將中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟更改為中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟。增補(bǔ)云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)杜克琳會(huì)長為聯(lián)盟高級(jí)顧問，增補(bǔ)云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)品管圈專業(yè)委員會(huì)主任委員 、云南省第二人民醫(yī)院副院長鄧毅書、云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長范萍 、云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長劉海為聯(lián)盟常務(wù)委員。聯(lián)盟下成立八個(gè)專業(yè)學(xué)組： （1）追蹤評(píng)價(jià)專業(yè)組； （2）根本原因分析專業(yè)組；（3）、6西格瑪專業(yè)組；（4）、詢證醫(yī)學(xué)專業(yè)組； （5）、失效模式分析； （6）、DRGS專業(yè)組； （7）、5S專業(yè)學(xué)組； （8 ）、平衡計(jì)分卡專業(yè)組。2017年7月29日云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)品管圈管理專業(yè)委員會(huì)”更名為“云南省醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟”的文件，聯(lián)盟

3、內(nèi)設(shè)四個(gè)醫(yī)院管理工具學(xué)組，分別是：1、品管圈專業(yè)學(xué)組，由云南省第二人民院牽頭組建；2、追蹤評(píng)價(jià)專業(yè)學(xué)組，由昆明市延安醫(yī)院牽頭籌建；3、根本原因分析（RCA）專業(yè)學(xué)組，由玉溪市人民醫(yī)院牽頭籌建；4、5S專業(yè)學(xué)組，由昆醫(yī)附二院牽頭籌建，其他管理工具，如失效模式分析、六西格瑪、循證醫(yī)學(xué)學(xué)組待時(shí)機(jī)成熟逐步設(shè)立。開幕式上，云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)杜克琳會(huì)長向省二院鄧毅書副院長頒發(fā)云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)品質(zhì)管理聯(lián)盟主席證書。 2017年2月云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院品管圈專業(yè)委員會(huì)成立。 什 么 是 QCC1QCC的英文含義：Quality Control Circle，中文也可翻譯為品管圈2QCC活動(dòng)是指在生產(chǎn)第一線工作的人們持

4、續(xù)的對(duì)產(chǎn)品服務(wù)、工作的質(zhì)量進(jìn)行管理、改進(jìn)的小集體3有人的地方就適合實(shí)施品管圈活動(dòng)，無論是什么行業(yè)、什么部門，因?yàn)槠饭苋顒?dòng)完全符合人類的需求。 石川馨博士QCC的由來及活動(dòng)發(fā)展情況美國的始祖 起始于1950年Deming戴明教授的統(tǒng)計(jì)方法課程，以及1954年Juran朱蘭教授的質(zhì)量管理課程。日本品管圈的沿革 品管圈活動(dòng)是由日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，國內(nèi)多稱之為質(zhì)量管理小組，目前迅速在世界推廣?，F(xiàn)在世界QCC活動(dòng)狀況在75個(gè)國家實(shí)施在日本就有40萬個(gè)小組每年的全球性QCC活動(dòng)事例發(fā)表大會(huì)國內(nèi)每年一屆的QCC活動(dòng)事例發(fā)表大會(huì) 業(yè) 務(wù) 工 作 組 成 業(yè) 務(wù)日常業(yè)務(wù)通過管理人員的活動(dòng)進(jìn)行通過Q

5、CC的活動(dòng)進(jìn)行改進(jìn)業(yè)務(wù)個(gè)人進(jìn)行由項(xiàng)目小組進(jìn)行由負(fù)責(zé)人進(jìn)行通過集體活動(dòng)進(jìn)行補(bǔ)充管理職務(wù)的職能管理人員無法顧及到的問題較難做的問題未注意到的問題通過管理人員的活動(dòng)進(jìn)行業(yè)務(wù)的組成：日常業(yè)務(wù)、改進(jìn)業(yè)務(wù)管理人員無法顧及到的問題補(bǔ)充管理職務(wù)的職能未注意到的問題團(tuán)隊(duì)個(gè)人eBusiness Integrator較難做的問題管理人員 改 進(jìn) 業(yè) 務(wù)QCC活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)1達(dá)到目標(biāo)的連帶責(zé)任（分工）不同性質(zhì)的協(xié)作有更多的智慧和方法彼此之間互相啟發(fā)eBusiness Integrator能夠互相幫助（集體意識(shí)）集體比個(gè)人更能品 管 圈 的 優(yōu) 點(diǎn) 2保障安全控制成本 改善服務(wù)發(fā)現(xiàn)問題分析原因解決問題的科學(xué)手段PDCA循環(huán)

6、提升質(zhì)量培養(yǎng)人才造就團(tuán)隊(duì)PDCA循環(huán)原理及手法達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的品 管 圈 的 優(yōu) 點(diǎn) 3能力提升患者安全 QCC 患者滿意團(tuán)隊(duì)合力增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)效益提高醫(yī)療質(zhì)量提高服務(wù)能力社會(huì)效益收入增加QCC開展步驟1.組織品質(zhì)團(tuán)隊(duì)2.主題選定3.活動(dòng)計(jì)劃擬定4.現(xiàn)狀把握5. 目標(biāo)設(shè)定6.解析與對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確定9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)無效時(shí)PDCA1.選擇課題2.設(shè)定目標(biāo)3.提出各種方案并確定最佳方案4.解析與對(duì)策擬定5.對(duì)策實(shí)施與檢討6.檢查效果7.標(biāo)準(zhǔn)化8.檢討與改進(jìn)無效時(shí)有效時(shí)PDCA問題解決型自定目標(biāo)課題達(dá)成型創(chuàng)新型有效時(shí)QCC小組的成立上級(jí)要求（指令性）自發(fā)組建（自主性）上下結(jié)

7、合（指導(dǎo)性）組圈注冊(cè)登記組圈要做的事：1、確定圈員 2、選出圈長3、確定圈名、圈徽、口號(hào)4、注冊(cè)登記組 圈1、尋找適當(dāng)?shù)娜诉x（1）5-10人為宜 （2）同部門、場(chǎng)所的人員2、工作分配（1）高層主管：樹立推動(dòng)活動(dòng)的信心、決心與耐心（2）管理階層：各質(zhì)量改善的手法、目標(biāo)，協(xié)調(diào)各部門的困難，新的管理理念，讓高層推行熱情持續(xù)。（3）聯(lián)絡(luò)員：各部門聯(lián)系，客觀信息，得力參謀，查核確認(rèn)工作，提供所需數(shù)據(jù)。（4）輔導(dǎo)員：了解圈小組對(duì)活動(dòng)的想法和做法，提高能力、創(chuàng)造氣氛，幫主題選定，協(xié)助小組困惑的問題，教導(dǎo)正確品管手法的使用時(shí)機(jī)與技巧，活動(dòng)推行的持續(xù)性（5）圈長：圈代表，激勵(lì)圈員參與，統(tǒng)一意志、觀念及做法，圈計(jì)

8、劃的擬定與執(zhí)行，培養(yǎng)圈長候選人。（6）圈員：積極參與，積極發(fā)言、發(fā)揮創(chuàng)意，提升能力，建立良好的人際關(guān)系，培養(yǎng)高度的使命感。品管圈活動(dòng)的基本步驟計(jì)劃實(shí)施確認(rèn)處置10、檢討與改進(jìn)9、標(biāo)準(zhǔn)化8、效果確認(rèn)7、對(duì)策實(shí)施與檢討6、解析與對(duì)策擬定5、目標(biāo)設(shè)定4、現(xiàn)狀把握3、擬定活動(dòng)計(jì)劃書2、主題選定1、組織品質(zhì)團(tuán)隊(duì) 無效果 主題評(píng)價(jià)表主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)重視程度可行性迫切性圈能力總分順序選定提高單病種質(zhì)量合格率322829301186 降低住院病人DDD值403427361372 提高臨床路徑的入組率 323029461373 降低平均住院日 383228301284 降低神經(jīng)外科感染發(fā)生率5045403617

9、11降低平均住院費(fèi)用382830201165 評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)/人/項(xiàng)目上級(jí)重視程度可行性迫切性圈能力5非常重視高度可行非常迫切76%-100%（能自行解決）3重視可行迫切51%-75%（需一個(gè)單位配合）1不重視不可行不迫切0-50%（需多個(gè)單位配合）備注：團(tuán)隊(duì)共識(shí)法由圈員10人根據(jù)重要性、迫切性、可行性、圈能力進(jìn)行評(píng)分。 每項(xiàng)分值：非常重要5分；重要3分；不重要1分；總分200分，根據(jù)80/20法則，分?jǐn)?shù)160分，且分?jǐn)?shù)最高者勝選。 主題選定的要素發(fā)現(xiàn)主題。主題的大小及深度。選題背景：國際、國內(nèi)、省內(nèi)、院內(nèi)。主題的定義及衡量指標(biāo)。 活 動(dòng) 計(jì) 劃 擬 定 表 - 甘 特 圖whyWhatwhen

10、whowherehow活動(dòng)主題活動(dòng)步驟2014年12月2015年1月2015年2月2015年3月2015年4月2015年5月2015年6月2015年7月負(fù)責(zé)人地點(diǎn)工具方法12345123412341234512341234123412345降低神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率主題選定 曹蘭芳辦公室頭腦風(fēng)暴評(píng)價(jià)法矩陣圖活動(dòng)計(jì)劃擬定 石曉院辦公室甘特圖現(xiàn)狀把握 曹蘭芳病房流程圖 查檢表 柏拉圖目標(biāo)設(shè)定 龍?jiān)葡嫁k公室柱狀圖解析 劉正橋辦公室病房頭腦風(fēng)暴魚骨圖要因評(píng)價(jià)查檢表對(duì)策擬定 王磊辦公室頭腦風(fēng)暴評(píng)價(jià)表對(duì)策實(shí)施與檢討 王磊病房PDCA管理圖效果確認(rèn) 曹蘭芳病房查檢表柏拉圖流程圖雷達(dá)圖標(biāo)準(zhǔn)化 龍?jiān)葡嫁k公室流程

11、圖檢討與改進(jìn) 鄒楠茜辦公室頭腦風(fēng)暴成果發(fā)表 曹蘭芳辦公室論文發(fā)表P 30%D 40%C 20%A 10% 活動(dòng)計(jì)劃擬定書注意事項(xiàng)1、圈成立時(shí)，即可擬定活動(dòng)計(jì)劃繪制圖，作為以后活動(dòng)進(jìn)度的依據(jù)。2、在擬定各步驟所需時(shí)間3、內(nèi)容順序：（1）主題選定 （2）現(xiàn)狀把握 （3）活動(dòng)計(jì)劃擬定 （4）目標(biāo)設(shè)定等4、實(shí)施線若與計(jì)劃線不符，各負(fù)責(zé)人記錄差異原因。5、實(shí)施線應(yīng)與進(jìn)度一致。6、活動(dòng)計(jì)劃表可掛在工作場(chǎng)所，提醒、加深印象并控制進(jìn)度。 現(xiàn)狀把握 : 流程圖、查檢表、柏拉圖 云南省第二人民醫(yī)院多重耐藥菌檢查表 ( 醫(yī) 療 組 )檢查日期科室患者姓名標(biāo)本名稱耐藥菌名稱 控 制 措 施 多重耐藥菌質(zhì)量分析手衛(wèi)生指

12、征多耐處理措施知曉檢查者簽名 耐藥菌隔離醫(yī)囑抗生素指征病程記錄外帶院內(nèi)定植未用無指針合理CBACBACBACBA目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況*改善重點(diǎn)*圈能力） =9.52-(9.52*75%*72%) =4.38%改善降幅=（ 現(xiàn)況值 - 目標(biāo)值）/現(xiàn)況值*100 =(9.52- 4.38)/9.52*100 =53.99% 目 標(biāo) 設(shè) 定解析：魚骨圖（關(guān)聯(lián)圖、冰山圖這兩項(xiàng)不用） 要 因 確 定 表真 因 驗(yàn) 證：三現(xiàn)原則：現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)1、現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)：到現(xiàn)場(chǎng)通過試驗(yàn)、取得數(shù)據(jù)來證明。2、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試、測(cè)量：到現(xiàn)場(chǎng)通過親自測(cè)試、測(cè)量、取得數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，看其符合程度來證明。3、調(diào)查、分析：對(duì)于人的

13、方面有些因素，不能用試驗(yàn)或測(cè)量的方式取得數(shù)據(jù)，則可設(shè)計(jì)調(diào)查表，到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查、分析，取得數(shù)據(jù)來確認(rèn)，數(shù)據(jù)要具有代表性，取平均值，不要收集一次就做結(jié)論。查檢表檢查項(xiàng)目未做次數(shù)累計(jì)百分比手衛(wèi)生依從性9145.7清潔衛(wèi)生4769.3無菌技術(shù)操作2581.9醫(yī)療廢物1790.4臨床用藥995消毒隔離597.5其它5100 科室發(fā)生院內(nèi)感染高真因檢查數(shù)據(jù)分析備注：根據(jù)80/20原則，手衛(wèi)生依從性、清潔衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作是我們改善的重點(diǎn)?？剖野l(fā)生院內(nèi)感染高真因分析柏拉圖whatwhy how評(píng)價(jià)whowhenwhere主題真因 對(duì)策內(nèi)容對(duì)策擬定可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力總分采納負(fù)責(zé)人執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行地點(diǎn)降低神經(jīng)外科醫(yī)

14、院感染率手衛(wèi)生依從性差工作繁忙沒時(shí)間增加醫(yī)護(hù)人員119929自認(rèn)為手還是干凈的ATP進(jìn)行監(jiān)測(cè)404040120鄒楠茜2015/2辦公室宣教不足加強(qiáng)培訓(xùn)提高認(rèn)知465034130龍?jiān)葡?015/2辦公室完善手衛(wèi)生宣傳畫505050150曹蘭芳2015/2神經(jīng)外科加強(qiáng)監(jiān)管共同加強(qiáng)監(jiān)管465034130曹蘭芳2015/2神經(jīng)外科手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 304030100對(duì)策擬定：評(píng)分表對(duì)策實(shí)施與檢討-手衛(wèi)生依從性差對(duì)策名稱環(huán)境清潔衛(wèi)生差主要原因保潔員流動(dòng)性大，沒有污洗間，拖把無習(xí)慣規(guī)定放置，抹布易丟失，節(jié)約成本。醫(yī)務(wù)人員操作多及病人不易搬動(dòng)，空氣不易定時(shí)進(jìn)行消毒對(duì)策內(nèi)容1、保潔員流動(dòng)性大，及時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)：

15、醫(yī)院一年兩次的常規(guī)培訓(xùn)；對(duì)更換頻繁時(shí)隨時(shí)培訓(xùn)。2、改造污洗間，規(guī)范統(tǒng)一拖把分區(qū)及清洗。3、抹布由保潔公司配制要保證一床一巾，加強(qiáng)管理，不準(zhǔn)做它用。4、空氣消毒：采用對(duì)人員無傷害的空氣凈化機(jī)。對(duì)策實(shí)施 負(fù)責(zé)人: 龍?jiān)葡?實(shí)施地點(diǎn)：神經(jīng)外科治療室神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室 對(duì)策處理1、由石曉院護(hù)師對(duì)保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)。 2、2015年2-3月對(duì)科室的污洗間進(jìn)行了改造。3、4月保潔公司統(tǒng)一發(fā)放了拖把、抹布。4、購買等離子空氣消毒機(jī)并使用。5、制作空氣消毒機(jī)使用登記本。6、加強(qiáng)監(jiān)管。對(duì)策效果 科室的環(huán)境衛(wèi)生合格率從2014年12月52%上升到2015年5月的90%。 P D A C 實(shí)施與檢討-環(huán)境清潔衛(wèi)生差原因改

16、善前合格率改善后合格率升高百分點(diǎn)手衛(wèi)生依從性27.576.7 49.2無菌技術(shù)操作75.796.9 21.2消毒隔離93.598.8 5.3清潔衛(wèi)生52.090.0 39臨床用藥88.299.2 11醫(yī)療廢物69.690.0 20.4神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生原因效果確認(rèn)比較 神經(jīng)外科醫(yī)院感染改善前后柏拉圖比較 改善前 改善后感染率：9.52%出院人數(shù)：84人感染人數(shù)：8人前后對(duì)比3.75%80人3人2014年11月2015年5月 改善前 改善后效果確認(rèn)：改善前、改善后柏拉圖對(duì)比、有形成果、無形成果標(biāo)準(zhǔn)化-靜脈采血的操作流程類別：管理名稱：靜脈采血操作流程編號(hào):IC-E9主辦部門：感染管理科一、目的

17、： 規(guī)范靜脈采血的操作流程，減少對(duì)患者的損傷，減少污染及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的損害。二、適用范圍： 全院的臨床科室及醫(yī)技部門。 三、說明（一）靜脈采血的操作流程：（二）流程內(nèi)容1、確定給患者采血2、物品準(zhǔn)備：針頭、真空采血管3、手衛(wèi)生4、確定穿刺部位，戴手套，用75%酒精或安爾碘消毒5、以30度角迅速刺入靜脈，采集到足夠的血，松開壓脈帶退出針頭6、用干凈的棉簽或棉球壓住穿刺點(diǎn)。7、將用過的針頭放入銳器盒，其它用品放入醫(yī)療廢物袋中8、再次核對(duì)患者信息及內(nèi)容9、脫手套，手衛(wèi)生。四、注意事項(xiàng)1、穿刺首先要找靜脈顯露容易穿刺部位2、注意手衛(wèi)生3、避免發(fā)生職業(yè)暴露4、核對(duì)患者信息及標(biāo)本內(nèi)容準(zhǔn)確五、附則1、實(shí)施日期

18、：2015年8月25日擬施行制定日期：2015年8月25日核定鄧毅書審核鄧毅書起草曹蘭芳 檢 討 與 改 進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)和今后努力方向主題選定集思廣益之下主題符合當(dāng)前形勢(shì)，重點(diǎn)突出，是一個(gè)全院普遍的問題，臨床把好第一關(guān)。日后期望挑戰(zhàn)增進(jìn)效率的主題，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力?，F(xiàn)狀把握利用5W2H之方式，制作合宜的檢查表，收集客觀正確的資料以分析要因。應(yīng)將影響的因素再深入廣泛些目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定具體讓圈員發(fā)揮集體主義今后設(shè)計(jì)的目標(biāo)要再有些科技含量。對(duì)策實(shí)施每個(gè)人由各個(gè)角度觀點(diǎn)去擬定對(duì)策，以最經(jīng)濟(jì)有效簡單的方法達(dá)成效果今后將更嚴(yán)格確實(shí)保持各項(xiàng)政策的實(shí)施，讓改善更能落實(shí)。效果確認(rèn)實(shí)施期間能定期抽樣檢查，并以數(shù)據(jù)顯示以獲得實(shí)際的改善。根據(jù)在檢查中發(fā)