壓瘡病案分析

1、“壓瘡”病案分析 壓力性潰瘍（PU） 簡稱壓瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致 的組織破潰和壞死。 壓瘡概念 外在因素 壓瘡的發(fā)生因素 外在因素內在因素 營養(yǎng)（肥胖、極度消瘦、低蛋白）、感覺障礙、高齡、皮膚情況（水腫）、組織灌注差、血管病變（糖尿病、低血壓）、高熱、吸煙、活動力、精神心理等。 易患人群 1 老年人 702 神經系統(tǒng)疾病病人3 肥胖者4 身體衰弱、營養(yǎng)不佳、貧血、糖尿病患者5 大小便失禁病人6 發(fā)熱病人7 手術時間超過4小時8 使用鎮(zhèn)靜劑的病人9 生命體征不平穩(wěn)10 腫瘤晚期患者11 強迫體位嚴格限制翻身壓瘡分期可疑深部組織損傷期12345

2、6 LOGO COMPANY LOGOTYPE INSERT 不可分期可疑深部組織損傷期：在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。 與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、 較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括 在黑色創(chuàng)面上形成的水泡，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便 接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。I期壓瘡：受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組織缺氧、小動脈反應性擴張、局部充血、皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)三十分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。II期壓瘡：表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床

3、可表現(xiàn)為 粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的 潰瘍。III期壓瘡：全皮膚缺損，可見皮下脂肪組織，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露 ，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。IV期壓瘡：全層皮膚缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，傷 口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行 和竇道，可能深及肌肉/支撐組織（筋膜、肌腱、 關節(jié)囊）不可分期：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、黃 褐色、灰色、綠色和褐色）和焦痂（黃 色、褐色和黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng) 后才能測量傷口真正的深度，否則無法 分期。壓瘡好發(fā)部位仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、脊椎體隆突處、肘 部、骶尾部、足跟部。側臥位：耳廓、肩峰、肘

4、部、髖部、膝關節(jié)內外 側、內外踝。俯臥位：耳廓、面頰、肩峰、女性乳房、肋緣突 出處、髂前上棘、男性生殖器、膝部、 足趾。坐 位：肩胛骨、坐骨結節(jié)、足跟。壓瘡的預防1.使用Braden評分表 項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可疑坐椅子偶爾行走經常行走移動力完全無法自行翻身大部分需要幫助少部分需要他人協(xié)助可自行翻身營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力/剪切力有問題有潛在危險無明顯問題 評估值：15-16分有輕度危險（每周評）；13-14分中度危險（每三天評一次）； 10-12分高度危險；9分極高度危險（12分每天評估，并填

5、寫難免壓瘡申報表，報護理部備案）2、健康教育 對患者、家屬、護工和護士等進行教育是成功預防壓瘡的關鍵，讓他們了解皮膚損害的原因和危險性，講解壓瘡的預防措施及方法，如勤翻身、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷等，鼓勵增加營養(yǎng)。3、避免局部組織長期受壓 定時翻身更換體位（建立翻身卡，每2h翻身一次 ，必要時縮短更換體位的時間）、保護骨隆突處和支持身體空隙、護具及減壓設備使用4、摩擦力和剪切力管理床頭抬高不得超過30必要時使用牽吊裝置床上正確使用便器，不可使用破損的便盆使用過床單移動患者，翻身時避免拖、拉、拽等動作肘部和足跟易受摩擦，則需保護保持皮膚清潔干燥、保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被

6、服污染要及時更換半臥位姿勢要正確305、潮濕管理使用用隔絕潮濕和保護皮膚的護理產品使用吸收墊或干燥墊控制找出發(fā)生潮濕的原因并避免（汗液、大、小便、滲液等）按照翻身計劃表提供床上便壺/尿壺，以及飲水6 、增進營養(yǎng)，鼓勵活動 應根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對性進行營養(yǎng)供給，子高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復能力。不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質等，以增強抵抗力及組織修復能力。此外，給患者適當補充硫酸鋅等礦物。鼓勵病人在不影響疾病的情況下，積極活動，參與自己力所能及的日?；顒?，采用動靜結合的休息方式。 7、避免護理中的誤區(qū) 氣圈（氣墊圈使局部血

7、循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用）、單人搬運病人、按摩（局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施）、爽身粉（堵塞毛孔不利于皮膚呼吸和健康）、 涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑（無透氣性，亦無呼吸功能，水分蒸發(fā)保持較低水平，導致皮膚浸漬）、過度清洗、烤燈使用（組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死）壓瘡案例患者姓名：湯國環(huán) 病案號：00583733年 齡：69 歲 性 別：女 診斷：肺癌、骨轉移癌、軟組織轉移癌、腦 梗塞住院天數(shù)：28 天（ 2016.08.20日由平車推入至2

8、016.09.16日均臥床） 現(xiàn)病史 患者2012年6月出現(xiàn)雙下肢疼痛加重，呈持續(xù)性疼痛，四肢活動不受限，無明顯胸悶、氣短、無咳血、咳痰，無肢端感覺異常等不適。患者就診于金昌市中醫(yī)院，診斷為“關節(jié)炎”，給予對癥及針灸、理療等治療，疼痛無明顯緩解，呈逐漸加重趨勢，NRS：5-6分，患者2012年8月出現(xiàn)左側胸壁逐漸增大腫物及右前臂腫物，伴活動受限，患者就診于八冶醫(yī)院，行右前臂腫物活檢，病理結果回報（右前臂）轉移性癌，考慮：1.鱗狀細胞癌；2.待排生殖細胞源性腫瘤（病理號：122138）。行CT檢查結果回報：1.左肺下葉后基底段占位病變考慮周圍性肺癌，雙肺小結節(jié)，建議進一步檢查；2.雙側髂骨、骶骨

9、、右髂骨髖臼下部、恥骨聯(lián)合骨質破壞，考慮骨轉移瘤；3.腰3-4、4-5、腰5-骶1椎間盤膨出并突出。腫瘤標志物CEA、Ca125、Ca199等明顯升高，考慮肺惡性腫瘤。患者就診于蘭泰醫(yī)院，經姑息止痛治療后疼痛有所減輕，現(xiàn)口服嗎啡緩釋片20mg每日2，NRS：3-4分，一日爆發(fā)痛1-2次?；颊呔驮\于我科，門診以肺癌、骨轉移、軟組織轉移收住入院。病程中患者精神差，飲食可，夜間休息差，大便5天未解，體重有所減輕，具體不詳。入院情況 主因“漸進性雙下肢疼痛兩月，加重伴出現(xiàn)軟組織腫物一月”就診，以“肺癌（鱗癌）、骨轉移癌、軟組織癌”收住入院。查體：神志清楚、精神差、急性病容、痛苦表情，右側臥位，平車推入

10、病房，全身皮膚、粘膜未見黃染，淺表淋巴結未觸及，右前臂可見活檢手術切口，愈合可，胸廓對稱，無畸形，左側胸壁第12肋緣可見4cm小腫物，突出于皮膚表面，表面皮膚發(fā)紅，觸之質硬，壓痛明顯，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音;腹部無膨隆，觸之柔軟，無明顯壓痛及觸痛，叩診無明顯濁音及鼓音，強迫右側臥位，左下肢活動時疼痛明顯。治療經過 （主要用藥，病情變化，出院時情況，化驗特殊檢查及治療結果） 患者入院后經積極對癥治療及放療，疼痛明顯減輕，語言不清等癥狀減輕，再未出現(xiàn)發(fā)熱，胸壁腫物明顯縮小 ，治療有效，現(xiàn)放療結束，向患者家屬告知，建議回家休養(yǎng)，避免交叉感染，及院內感染，患者家屬表示理解，于2012.0

11、9.16出院。護理評估內容20/08-16/09 T:波動在37-39攝氏度之間；25/08-13/09 液體出入量均失衡，大便異常（入院第二周無大便，間斷性灌腸。）；NRS：3-7分。20/08入院時的血常規(guī)及生化：水電解質紊亂，離子異常。24/08大小便異常，大便潛血，小便混濁。ADL：10分病情情況：24/08 10:15患者(淺昏迷)呼之不應，報告主管醫(yī)生給予心電監(jiān)測，氧氣2L/min持續(xù)吸入，下病危。13:00遵醫(yī)囑停病危。24/08 17:00遵醫(yī)囑一級護理、病重 29/08停病重。主因嗎啡過量引起。（尿管、左臂PICC、右前臂留置針、腦梗（左側肢體受限）、右腿疼痛并給與鎮(zhèn)痛劑）1

12、 老年人 702 神經系統(tǒng)疾病病人3 肥胖者4 身體衰弱、營養(yǎng)不佳、貧血、糖尿病患者5 大小便失禁病人6 發(fā)熱病人7 手術時間超過4小時8 使用鎮(zhèn)靜劑的病人9 生命體征不平穩(wěn)10 腫瘤晚期患者11 強迫體位嚴格限制翻身在易發(fā)人群中患者占：約9項評估患者壓瘡誘發(fā)因素 剪切力 外在 壓 力 因素 摩擦力 與疾病有關 潮 濕 高齡：69歲 營養(yǎng) 與疼痛有關 活動力 內在 感覺障礙 因素 皮膚情況（水腫） 組織灌注差 與疾病有關 高熱 精神心理 血管病變：與化療有關患者壓瘡分期屬于I期壓瘡：受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組織缺氧、小動脈反應性擴張、局部充血、皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)

13、三十分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。患者：左腳拇指內側壓紅（0.8*0.5cm）II期壓瘡：表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的， 在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開 放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。 患者：右髖部（7*2cm） 評價內容評價計分標準分值感知能力(對于壓力相關的不適做有意義反應的能力)完全受限：由于意識水平下降、用鎮(zhèn)靜藥后、體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應1分非常受限：對疼痛刺激有反應，但不能用語言表達，只能用呻吟、煩躁不安表示，或痛覺能力受損2分輕微受限：對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不適，或有1-2個肢體感受疼痛能力或不適能力受損。3分無損害：對指

14、令性語言有反應，無感覺受損。4分潮濕度(皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度)持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕1分非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。3分罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。4分活動能力(身體活動的程度)臥床：被限制在床上1分坐椅子：不能步行活動，不能耐受自身的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動。2分偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，大部分時間臥床或坐椅子3分經常步行：室外步行每日至少2次，室內步行至少每2小時一次（白天清醒）4分移動能力(改變及控制體位的能力)完全不能移動：在無人

15、幫助下病人完全不能改變身體或四肢的位置1分非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經常改變或獨立地改變體位。2分輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經常移動且獨立進行3分不受限：可獨立進行主要的體位改變，且經常隨意改變4分營養(yǎng)攝取能力(通常的進食型態(tài))非常差：（1）從未吃過完整一餐（2）罕見每餐所吃食物1/3所供食物（3）每日吃兩餐或蛋白質較少的食物（4）攝取水份較少或未將湯類列入日常補充食譜（5）禁食和（或）一直清流質或靜脈輸液5天1分可能不足：（1）罕見吃完一餐（2）一般僅吃所供食物的1/2（3）蛋白質攝入僅為日常量（約150g）左右（4）偶爾加餐或少量流質飲食或管飼飲食

16、。2分充足：（1）大多數(shù)時間能吃1/2所供食物（2）每日蛋白質攝入共達200g左右（3）偶爾少吃一餐，但常常會加餐（5）鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求3分良好：（1）每餐均能吃完或基本吃完（2）從不少吃一餐（3）每日通常吃200g優(yōu)質蛋白質（魚、肉、蛋）（4）不要求加餐4分摩擦力和剪切力存在問題：（1）需要協(xié)助才能移動病人（2）移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起（3）病人坐床上或椅子上經常會向下滑動（4）肌肉痙攣、強直性收縮或躁動不安時會產生持續(xù)存在的摩擦力1分潛在問題：（1）很費力地移動病人（2）在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單、椅子、約束帶所產生的阻力（3）在床

17、上或椅子中大部分時間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動2分不存在問題：（1）在床上或椅子里能夠獨立移動（2）移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體（3）在床上和椅子里的所有時間內都能保持良好的體位。3分備注：評分為1516分(輕度危險)需每周評估一次，1314分(中度危險)需每三天評估一次。 評分12分(高度危險)應每天評估，并填寫難免壓瘡申報表，報護理部備案。 患者病情變化時及時評估。壓瘡護理措施1.Braden評分： 感知能力： 2 分 潮濕度： 3 分 活動能力： 1 分 移動能力： 2 分 營養(yǎng)攝取力： 1 分 摩擦力和剪切力：1 分 10 分評價：按時并正確給予評分，病情變化及時申報。

18、12分每天評估，并填寫難免壓瘡申報表，報護理部備案。2.避免局部組織長期受壓： 定時翻身更換體位（建立翻身卡填寫住院病人皮膚壓瘡護理記錄單，每2h翻身一次 ，必要時縮短更換體位的時間、保護骨隆突處和支持身體空隙、護具（蘼子墊、氣墊床、U型墊、R型墊）及減壓設備使用評價：按時填寫記錄單，按時觀察，按時翻身，避免了壓瘡范圍擴大。評價：患者20/08入院，22/08填寫壓瘡護理記錄單，壓瘡申報日期27/08（而且沒有填寫左側拇指的壓瘡部位及分期，無壓瘡來源，無轉歸情況）.4.摩擦力和剪切力管理床頭抬高不得超過30必要時使用牽吊裝置（患者未使用）床上正確使用便器，不可使用破損的便盆使用過床單移動患者，翻身時避免拖、拉、拽等動作（未做到）肘部和足跟易受摩擦，則需保護保持皮膚清潔干燥、保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換半臥位姿勢要正確 評價：患者家屬表示了解，但仍有拖拉拽給其翻身現(xiàn)象。3.健康教育： 對患者、家屬、護工和護士等進行教育是成功預防壓瘡的關鍵，讓他們了解皮膚損害的原因和危險，講解壓瘡的預防措施及方法，如勤翻身、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷等，鼓勵增加營養(yǎng)。評價：患者家屬表示了解，但大多營養(yǎng)上因病情只能靠腸外營養(yǎng)補充。5、潮濕管理使用隔絕潮濕和保護皮膚的護理產品使用吸收墊或干燥墊控制找出發(fā)生潮濕的原因并避免（汗液、大、小便、滲液等）按照翻身計劃