齊魯醫(yī)學(xué)急性心肌梗死心電圖診斷進(jìn)展

1、 急性心肌梗死心電圖診斷進(jìn)展青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院蔡尚郎 2021/9/301一. 全球心肌梗死統(tǒng)一定義 2021/9/3022021/9/303 過去世界衛(wèi)生組織：癥狀心電圖心肌酶 心肌梗死 隨著更為敏感、特異性更強(qiáng)的心肌壞死標(biāo)志物及新影像技術(shù)的發(fā)展，MI的診斷水平大為提高，可以診斷極小面積的MI。 即使傳統(tǒng)的心肌壞死標(biāo)志物正常者(如CK-MB)，應(yīng)用肌鈣蛋白也可幫助我們?cè)谂R床上更精確地診斷MI。 基于這些考慮，在1999年，ESC和ACC均開始修改并頒布了新的MI診斷標(biāo)準(zhǔn)。自2000年后，ACC、ESC和世界心臟聯(lián)盟經(jīng)常召集生物學(xué)界、心電圖、影像、介入、臨床治療等各行專家對(duì)MI定義更新并發(fā)

2、表其結(jié)果。 2021/9/3042007全球心肌梗死統(tǒng)一定義2007年10月 歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC) 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC) 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA) 世界心臟聯(lián)盟(WHF) 聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義 2021/9/3052008 ESC對(duì)2007年的MI定義的作再次作出修改 MI新的分型集中顯示了因不同的診斷技術(shù)而確定的MI（心電圖，心肌標(biāo)志物，影像），同時(shí)強(qiáng)調(diào)了不同的MI情況，如過去有MI史或再次MI。 MI新定義中還包括了血管重建性MI（CABG或PCI），特別強(qiáng)調(diào)了PCI后支架內(nèi)血栓。 此外，新的MI定義也明確規(guī)定，確診PCI相關(guān)的MI心肌標(biāo)志物升高是以正常值的（99的百分位

3、值）3倍為標(biāo)準(zhǔn)，而確診CABG相關(guān)性MI中則以正常值的5倍為標(biāo)準(zhǔn)。 新的MI定義將對(duì)臨床治療、臨床研究、流行學(xué)調(diào)查等的數(shù)據(jù)產(chǎn)生重要影響，同時(shí)也使我們了解冠狀動(dòng)脈硬化性疾病知識(shí)向前了邁進(jìn)一大步。 2021/9/306 新的定義不但是基于不同的方法發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞死亡，同時(shí)在MI分類中也引進(jìn)了血管重建的概念MI具體分為如下6型: 1.自發(fā)性MI：主要因自發(fā)性冠脈事件所引發(fā)。2.繼發(fā)性MI:主要由于供氧供血失調(diào)所至的MI。3.伴有心肌缺血或冠脈內(nèi)血栓的心源性猝死型MI。4a.PCI相關(guān)的MI。4b. 支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。5.CABG相關(guān)的MI。2021/9/307 新的標(biāo)準(zhǔn)中AMI的ECG診斷在許多方

4、面和以往的標(biāo)準(zhǔn)有很多不同處 2021/9/3081. 僅憑ECG改變不能確診AMI的發(fā)生2021/9/3091.僅憑ECG改變不能確診AMI的發(fā)生心臟生化標(biāo)志物(肌鈣蛋白最佳)水平升高超過參考值上限(URL)99百分位值,并有動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:缺血癥狀ECG提示新發(fā)缺血性改變新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)ECG提示病理性Q波形成影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失2021/9/30101.僅憑ECG改變不能確診AMI的發(fā)生2007標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了AMI的診斷為：心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平異常，同時(shí)至少伴有心肌缺血證據(jù)之一與原WHO的標(biāo)準(zhǔn)明

5、顯不同，ECG只是作為心肌缺血證據(jù)之一：新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)心臟超聲也可以用于心肌梗塞的診斷2021/9/30111.僅憑ECG改變不能確診AMI的發(fā)生已無(wú)急性心梗的ECG標(biāo)準(zhǔn)，而僅列出可能進(jìn)展為心梗的缺血性ECG表現(xiàn)及其鑒別方法2007標(biāo)準(zhǔn)中明確了僅憑ECG改變不能確診心肌梗死發(fā)生的觀點(diǎn), 這就給心電工作者提出一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題： 對(duì)AMI的診斷如何出心電圖報(bào)告？ 能否明確寫出AMI的診斷？ 建議就此進(jìn)行討論，在國(guó)內(nèi)取得一致意見 2021/9/30121).心肌缺血的心電圖改變心肌缺血的心電圖改變定義為：新發(fā)生的ST段抬高在V2V3導(dǎo)聯(lián)0.2 mV（男性） 或0.15m

6、V（女性）； 其他導(dǎo)聯(lián) 0.1 mV (無(wú)左心室肥厚和LBBB)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低0.05 mV在R波為主或R/S1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1mV強(qiáng)調(diào): ECG發(fā)生ST-T改變雖然反映了心肌缺血，但并不足以定義心肌梗死，最終的確診需取決于心肌標(biāo)志物水平的升高2021/9/3013 ECG在診斷心梗方面的誤區(qū)假陽(yáng)性良性的早期復(fù)極LBBB預(yù)激綜合癥Brugada綜合征心肌炎或心包炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝異常,如高鉀血癥J點(diǎn)異常導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或采用Mason-Likar改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)膽囊炎假陰性陳舊性心梗遺留Q波和(或)ST段持續(xù)抬高起搏心律 LBBB 2021/9/30142).陳舊性心肌

7、梗死-病理性Q波 陳舊性心肌梗死滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷:1、新出現(xiàn)的病理性Q波(伴或不伴癥狀) V2V3導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度0.02秒或呈QS型 或在I、II、aVL、aVF或V4V6導(dǎo)聯(lián)Q波或QS波寬度0.03秒且深度0.1 mV2、V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波0.04 s以及R/S1合并直立T波(無(wú)傳導(dǎo)缺陷)3、影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄、無(wú)收縮),缺乏非缺血性原因4、病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死2021/9/30153).后壁心肌梗塞下基底部 在以往的心肌梗死定義中，“后壁”一詞，在新定義中已不再使用，建議使用“下基底部”2021/9/30164).下壁心梗記錄右胸導(dǎo)聯(lián) 新的定義

8、還建議，下壁心?；颊邞?yīng)同時(shí)記錄右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R）以明確是否合并右心室梗死2021/9/30172. 冠脈血運(yùn)重建中或術(shù)后出現(xiàn)新的ST-T改變不必要診斷為心肌缺血2021/9/3018 冠脈血運(yùn)重建中或術(shù)后出現(xiàn)新的ST-T改變不必要診斷為心肌缺血2007標(biāo)準(zhǔn)提出:經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)中或術(shù)后可出現(xiàn)與自發(fā)心梗相似的ECG異常改變CABG術(shù)中或術(shù)后也可出現(xiàn)新的ST-T改變但不必要診斷為心肌缺血2021/9/3019 冠脈血運(yùn)重建中或術(shù)后出現(xiàn)新的ST-T改變不必要診斷為心肌缺血 如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99（PCI為3倍；CABG為5倍）同時(shí)合并下述一項(xiàng):提示心肌梗死新發(fā)病理性Q

9、波;新發(fā)LBBB冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù) 2021/9/3020 3. 心電圖在AMI診斷中的重要意義2021/9/30213. 心電圖在AMI診斷中的重要意義 心電圖在AMI診斷中依然有重要的意義，2007標(biāo)準(zhǔn)中提出：心電圖ST-T和Q波的急性或進(jìn)展性改變有助于識(shí)別心肌梗死的發(fā)生并提示梗塞相關(guān)血管及梗死心肌的范圍 冠脈的供血優(yōu)勢(shì)、大小、分布、側(cè)支循環(huán)、血管狹窄程度均可影響心電圖的表現(xiàn)2021/9/30223. 心電圖在AMI診斷中的重要意義ACC/AHA2004的指南中明確提出心電圖為決定治療策略的關(guān)鍵是唯一可以立刻決定治療形式的診斷技術(shù)是在數(shù)秒內(nèi)

10、追蹤缺血進(jìn)程“實(shí)時(shí)”變化唯一可用的工具ECG包含有關(guān)罪犯動(dòng)脈和阻塞位置信息ECG同樣提供有關(guān)缺血程度和再灌注的信息同時(shí)強(qiáng)調(diào)了AMI新的治療方法更突出ECG解釋技能的重要性2021/9/3023 二. 重視T波改變的意義2021/9/3024二. 重視T波改變的意義2007標(biāo)準(zhǔn)提出：在R波為主或R/S1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1mV Wellens Syndrome 拇指法則（rule of thumb）American Journal of Emergency Medicine -26, 6 July 2008 2021/9/3025 1. Wellens Syndrome2021/9/30

11、261. Wellens Syndrome1982年Wellens等發(fā)現(xiàn)并提出不穩(wěn)定心絞痛患者胸痛發(fā)作后心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)持續(xù)的特征性T波改變及演變提示左前降支的近端嚴(yán)重狹窄將其命名為心電圖Wellens綜合征，或Wellens sign又稱左前降支T波綜合征(LAD coronary T-wave syndrome) Am Heart J 1982;103(4 pt 2):730-6.2021/9/30271. Wellens SyndromeST沒有明顯的變化無(wú)心前導(dǎo)聯(lián)病理性Q波無(wú)心前導(dǎo)聯(lián)R波缺失心肌損傷標(biāo)記物常是正常的患者有不典型的胸痛或胸悶的主訴心電圖有T波的特異改變，但多在癥狀發(fā)

12、作后出現(xiàn)（此時(shí)病人多已無(wú)癥狀）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可激發(fā)引起AMI，應(yīng)禁用 Rhinehardt et. al (2002)2021/9/30281. Wellens SyndromeWellens syndrome ECG改變是左前降支（LAD）近端發(fā)生急性狹窄的特異性標(biāo)記，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86%有很高的前壁AMI和猝死危險(xiǎn)應(yīng)立刻進(jìn)行冠造及PCI如不處理75%病人很快（平均8.5天）發(fā)展為前壁AMI或?qū)е骡来祟惢颊邔?duì)于治療的反應(yīng)是良好的，因此及早的察覺，可以避免死亡或致死性的潛在合并癥 2021/9/3029Wellens Syndrome ECG I型V2-V4導(dǎo)聯(lián)正常情況下T波是直立的，無(wú)基線以下部分

13、I型：76%在V2 ,V3導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行性,對(duì)稱的 T 波深倒(2mm)，也可在V1,V4-6導(dǎo)聯(lián)T波的斜率60-90J Am Coll Cardiol 2001;38: 1348 1354.2021/9/30301 Wellens Syndrome ECG I型2021/9/3031Wellens Syndrome ECG I型J Am Coll Cardiol 2001;38: 1348 13542021/9/30321.Wellens Syndrome ECG -I型 例1-24Y，M，心絞痛時(shí)ECGAmal Mattu2021/9/3033Amal Mattu2021/9/30344天后 E

14、CGAmal Mattu2021/9/3035例2-52Y,M ,心痛緩解時(shí)ECGJ Postgrad Med. 2004 Jan-Mar;50(1):73-4. 2021/9/3036例2-52Y,MJ Postgrad Med. 2004 Jan-Mar;50(1):73-4.2021/9/3037 例3-49Y，W，心痛緩解1小時(shí)ECGThe Journal of International Medical Research2003; 31: 585 5902021/9/3038例3-49Y，W 10天后ECGThe Journal of International Medical Re

15、search2003; 31: 585 5902021/9/3039例3-49Y，WThe Journal of International Medical Research2003; 31: 585 5902021/9/3040例42021/9/3041Wellens Syndrome ECG -II型 II型 24%V2 和V3導(dǎo)聯(lián), 也可在 V1 和V4導(dǎo)聯(lián) T 波呈雙向改變 Type 2 常被誤診為非特異性T波改變2021/9/3042Wellens Syndrome ECG-II型2021/9/3043Wellens Syndrome ECG -II型例1 50Y，W chest p

16、ain ECG The Internet Journal of Cardiology. 2006. Volume 3 Number 1.2021/9/3044Wellens Syndrome ECG -II型例1 50Y，Wleft anterior descending coronary artery with a 95% stenotic lesion. 2021/9/3045Wellens Syndrome ECG -II型 例2 -87Y，M，心絞痛時(shí)ECGAmal Mattu, MD, FAAEM, FACEP20082021/9/3046Amal Mattu, MD, FAAEM,

17、 FACEP20082021/9/30471小時(shí)后ECGAmal Mattu, MD, FAAEM, FACEP20082021/9/3048Wellens Syndrome ECG -II型例3-55Y, W, pain-period ECGAThe Internet Journal of Cardiology. 2004. Volume 2 Number 2. 2021/9/3049例3-55Yo,W pain-free period ECGBThe Internet Journal of Cardiology. 2004. Volume 2 Number 2. 2021/9/3050例3

18、 -55Y , Wrevealed 95% proximal LAD stenosis with extensive clots 2021/9/3051Wellens Syndrome ECG-II型 例4 -54Y,F, 心絞痛24h后ECG IMAJ 2003;5:1291302021/9/3052 showing 95% stenosis of the left anterior descendingWellens Syndrome ECG-II型IMAJ 2003;5:129130例4 -54Y,F2021/9/3053Wellens Syndrome ECG-II型 例6 Clin.

19、 Cardiol. 31, 3, 133134 (2008)2021/9/3054Wellens Syndrome2021/9/30552. 拇指法則 （rule of thumb）2021/9/30562. 拇指法則（rule of thumb）拇指法則（rule of thumb）： 是一種在心電圖判斷或決策時(shí)走捷徑的經(jīng)驗(yàn)法則 美國(guó)著名的心臟病和心電學(xué)學(xué)者M(jìn)arriott, HJ在2008年4月介紹了一個(gè)在常規(guī)12導(dǎo)心電圖上快速識(shí)別急性心肌缺血或損傷的一種心電圖表現(xiàn)他稱此為心肌缺血心電圖的拇指法則（rule of thumb） TAD/ECG(2008)：152021/9/30572.拇指

20、法則（rule of thumb）在絕大多數(shù)正常人中V1導(dǎo)聯(lián)的T波都是倒置的如若V1導(dǎo)聯(lián)T波直立，則可能是急性心肌缺血 的心電圖表現(xiàn)提示急性心肌缺血或損傷的TV1的心電圖表現(xiàn) 一般有以下5種形態(tài)：2021/9/3058提示急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn) -5種形態(tài)e.對(duì)稱的倒置T波，可能有透壁梗死a.ST-T抬高伴J點(diǎn)抬高；b.ST-T上斜性抬高伴寬大T波c.ST上斜的J點(diǎn)不抬高，V1-2T波是直立的d.ST-T顯著的上斜性抬高但J點(diǎn)不明顯，伴寬大T波；2021/9/30592.拇指法則（rule of thumb）大部分醫(yī)師對(duì)其中的a,b,d,e圖形都很注意但是對(duì)于的圖像 C 常被忽視而這種

21、圖型Marriott,HJ等認(rèn)為是快速識(shí)別急性心肌缺血或損傷的一種心電圖表現(xiàn)，是心肌缺血的狡猾的信號(hào)“subtle signs of ischemia” 是需高度重視的嚴(yán)重情況 TAD/ECG(2008)：152021/9/30602. 拇指法則（rule of thumb） -T波漸進(jìn)性缺失(NTTV1)Amal Mattu 稱TV1直立為心前導(dǎo)聯(lián)T波漸進(jìn)性缺失Loss of Precordial T-Wave Balance (NTTV1)并總結(jié)以下：1正常心電圖心前導(dǎo)聯(lián)T波具有漸進(jìn)性2正常心電圖TV1波是倒置或平坦3，但在左室肥大，LBBB時(shí)V1T波直立是正常的4，正常老年人偶然也可有T

22、V1波直立2021/9/30612. 拇指法則（rule of thumb） -T波漸進(jìn)性缺失(NTTV1)1 TV1直立尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號(hào)，更可能是很快發(fā)展為AMI的一個(gè)早期信號(hào)2如TV1 TV6 ，Marriott等認(rèn)為是前及/或側(cè)壁病變，有84%的特異性，16%的假陽(yáng)性3 TV1直立是冠心病的明顯標(biāo)記，Manno等認(rèn)為是左回旋支和右冠病變2021/9/3062 例1 -24 歲,男,伴胸痛時(shí)記錄。TV1直立（C型）A TAD/ECG(2008)：152021/9/3063 4天后記錄。可見ST-TV2-V4明顯改變B2021/9/3064NTTV1-例2 6

23、3Y，M Chest Pain ECGAmal Mattu2021/9/3065NTTV1-例2 Base ECGAmal Mattu2021/9/3066NTTV1-例2 7天后 ECGAmal Mattu2021/9/3067NTTV1-例3 61Y，W Chest Pain ECGAmal Mattu, MD,2021/9/3068NTTV1-例3 Base ECG2021/9/3069NTTV1-例3 幾天后ECG2021/9/3070NTTV1 例4 78Y.M Chest Pain ECGAmal Mattu, MD,2021/9/307178Y M Base ECG2021/9/

24、3072NTTV1 例4 78Y.M 5天后ECG2021/9/3073NTTV1-例5. 89Y,W 基礎(chǔ)心電圖Amal Mattu, MD,20082021/9/3074NTTV1-例5. 89Y.W 心絞痛時(shí)2021/9/3075NTTV1-例5 3天后2021/9/3076NTTV1-例6 54Y，M Free Pain ECGAmal Mattu, MD,20082021/9/3077NTTV1-例6， 54Y，M With Pain ECG TV1TV62021/9/3078NTTV1-例6， 54Y，M 1月后ECG2021/9/3079 正常T波幅度 GlasgowScotla

25、nd2021/9/3080 Summary 1 (Wellens Syndrome) Beware biphasic T-waves in the mid-precordial leads（V2V3) These are not “non-specific!” Highly specific marker for proximal LAD occlusions Best managed with PCI2021/9/3081 Summary 2 （rule of thumb）Beware the upright T-wave in lead V1! Especially if new Espe

26、cially if TV1 TV6 May be an marker of anterior ischemia or underlying CAD2021/9/3082三. 要重視依據(jù)ST改變,確定STEMI相關(guān)冠脈2021/9/3083 依據(jù)ST改變,確定ST抬高AMI(STEMI)相關(guān)冠脈由于冠脈成形術(shù)的廣泛開展，體表心電圖不但應(yīng)確定梗死部位，還應(yīng)大致確定梗死相關(guān)冠脈,以便在術(shù)前對(duì)治療方案的選擇有所導(dǎo)原來(lái)的研究重視Q波變化,現(xiàn)在更應(yīng)重視ST改變以下是目前得到公認(rèn)的依據(jù)ST改變,確定ST抬高AMI(STEMI)相關(guān)冠脈的方法： (N Engl J Med 2003;348:933-40)20

27、21/9/30841.下壁AMI-右冠病變 STIII STII下壁由右冠（80%）和左回旋支（20%）供血右冠病變時(shí),ST向量指向右 (III) ST III ST II ，ST I , aVL 1 mm 如伴ST V1提示右冠近端病變及可能有右室梗塞aVR ST提示右冠近端病變 2021/9/30851.下壁AMI-右冠病變圖1。IIIST IIST , avL,l ST 1 mm,V1,ST ; 右冠近端病變+右室梗塞2021/9/30862.下壁AMI-左回旋支閉塞 ST II ST III 左回旋支閉塞時(shí), ST向量指向左 (II)ST II ST III ，ST I, aVL 1 mm 左回旋支閉塞,引起側(cè)壁心肌損傷, aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V1 ,V2 ST提示左回支閉塞伴左后壁梗塞2021/9/3087下壁梗塞 (Zimetbaum et al. N Engl J Med 2003;348:933) ST III ST II 及ST I, avl 1 mm + 右冠閉塞 I ,avl,V5-6 ST及V1-3 ST 敏感性91% 特異性70% 如還伴V1 及/或V4R ST 右冠近端閉塞 伴