下肢深靜脈血栓形成的診治詳解演示文稿

1、下肢深靜脈血栓形成的診治詳解演示文稿第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。（優(yōu)選）下肢深靜脈血栓形成的診治第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的病因及危險(xiǎn)因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療及預(yù)防第三頁(yè)，共五十二頁(yè)。病因（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入（3） 血液高凝狀態(tài)第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。血流滯緩Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起DVT。 第五頁(yè)，共五十二頁(yè)。血管壁損傷生理?xiàng)l件

2、下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過(guò)降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。第七頁(yè)，共五十二頁(yè)。 第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的分型根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：周圍型

3、、中央型、混合型第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的分型周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓局限于小腿深靜脈叢，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當(dāng)，可向大腿擴(kuò)展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動(dòng)脈栓塞，臨床上常 被忽視。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽(yáng)性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽(yáng)性)。第十頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的分型中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。血栓局限于髂股靜脈，左側(cè)多見(jiàn)。表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，

4、深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命。第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的分型混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時(shí)間不一致?？梢杂芍車蛿U(kuò)展而來(lái)，也可以由中央型向下擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。 第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的分型根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型： 全股型 局段型第十三

5、頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的分型全股型：病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干，根據(jù)再通情況不同可分為如下幾型： 型：深靜脈主干完全閉塞 型：深靜脈主干部分再通 型：深靜脈主干完全再通第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。下肢深靜脈主干完全閉塞第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。經(jīng)腘靜脈插管造影見(jiàn)左髂股靜脈腔內(nèi)充滿血栓，側(cè)支建立，溶栓后充盈缺損大部消失第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的分型局段型：病變只局限于部分靜脈主干，如髂靜脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等。第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的臨床表現(xiàn)DVT 病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不

6、同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺(jué)疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的臨床表現(xiàn)腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。嚴(yán)重者，患肢皮膚顏色呈青紫，稱“股青腫”。當(dāng)合并感染時(shí)，刺激動(dòng)脈持續(xù)痙攣，可見(jiàn)全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴(kuò)張，稱為“疼痛性股白腫”。第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)

7、。DVT的臨床表現(xiàn)腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值。左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)上、下15cm。第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過(guò)38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)

8、腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的診斷 根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對(duì)臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過(guò)一些特殊檢查來(lái)明確診斷。常用的檢查手段有以下三種： 多普勒超聲檢查 125纖維蛋白原攝入檢查 靜脈造影第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的診斷多普勒超聲多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡(jiǎn)便有效無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)血栓的檢測(cè)有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的診斷 125纖維蛋白原攝入125纖維蛋白原攝入

9、檢查：包含放射性核素125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行掃描從而形成放射顯影，以此判斷有無(wú)血栓形成。第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的診斷靜脈造影靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無(wú)血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型： 閉塞或中斷 充盈缺損 再通第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。急性肢體缺血綜合征第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療溶栓治療介入放射治療手術(shù)第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療溶栓治療溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般處

10、理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶。第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療溶栓治療抗凝：通過(guò)抑制體內(nèi)凝血過(guò)程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對(duì)已經(jīng)形成的血栓沒(méi)有作用。常用藥物為低分子肝素和雙香豆素類。一般先用低分子肝素，后改用雙香豆素類。雙香豆素類多選用華法林，成人劑量第1日5mg，第2日3.75mg，維持劑量為2.5mg，以凝血酶原時(shí)間保持在18-22s之間，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)控制在2.03.0為準(zhǔn)。抗凝療法維持1-2年，高凝者終生服用。第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療溶栓治療溶栓：通過(guò)激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)

11、用較廣泛，通常20萬(wàn)單位溶解于0.9%氯化鈉60ml中靜脈泵入，1次/12h ，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過(guò)1個(gè)月后療效明顯下降。第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療溶栓治療祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服氯吡格雷、腸溶阿司匹林等。第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療介入放射治療通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療 1991年Okarent報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。 1994年Semba報(bào)道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓，有效率達(dá)92%。 1997年Bjarna

12、son報(bào)道77例87條患肢經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術(shù)成功率。 Semba指出，導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢(shì)。第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療介入放射治療入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長(zhǎng)度及病程長(zhǎng)短的不同介入治療可選擇以下入路：同側(cè)腘靜脈對(duì)側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對(duì)全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療介入放射治療經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶或鏈激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過(guò)微量緩慢注入40-60萬(wàn)單位/日，持續(xù)7-10天?？鼓?/p>

13、劑應(yīng)用低分子量肝素，4100單位泵入，1日2次，持續(xù)7-10天。第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過(guò)程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項(xiàng)：濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網(wǎng)類型及規(guī)格。單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開(kāi)口以下，下腔靜脈有血栓時(shí)，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方。第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收第四十二頁(yè)，共五

14、十二頁(yè)。LPVTF第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。GTFSNF第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無(wú)效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開(kāi)始向股總靜脈切開(kāi)處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。DVT的預(yù)防對(duì)長(zhǎng)期臥床或有高凝狀態(tài)的患者小劑量服用抗凝劑。大手術(shù)病人術(shù)后皮下注射低分子量肝素。機(jī)械物理方法：(1)間歇性腿部充氣壓迫法(2)階梯壓差性彈力襪各種手術(shù)是導(dǎo)

15、致下肢深靜脈血栓形成的主要原因，術(shù)后鼓勵(lì)患者抬高下肢和早期下床活動(dòng)，是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的可靠措施。手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底止血，術(shù)后常規(guī)使用止血藥物以預(yù)防術(shù)后出血的錯(cuò)誤觀念，可能促使血栓形成。第四十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除病人的恐懼與焦慮情緒。2.體位及行為護(hù)理：（1）體位：急性發(fā)病后10-14天內(nèi)絕對(duì)臥床休息，包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20-30厘米, 膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。（2）急性期間不得劇烈活動(dòng)或按摩患肢，以免造成血栓脫落,如果脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈可引起肺栓塞，大塊肺栓塞可以致死。 第四十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。一）術(shù)前護(hù)理3

16、.病情觀察：（1）肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時(shí)內(nèi)死亡。病人如果出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咳血等癥狀，立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合治療。（2）測(cè)量肢體周徑：每日定時(shí)定位測(cè)量腫脹肢體周徑，觀察療效；并嚴(yán)密觀察肢體有無(wú)股青腫、股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并行術(shù)前準(zhǔn)備。 第四十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。護(hù)理4.藥物護(hù)理 治療期間，觀察病人有無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜及血尿、便血等情況，每周定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，輸液完畢，穿刺點(diǎn)按壓5-10分鐘。藥物治療包括以下三種;（1）抗凝療法：一般用低分子肝素鈉、低分子肝素鈣，最后使用香豆素衍生物，如華法林。（2）溶栓療法：常用藥物為尿激酶、重組鏈激酶。（3）祛聚療法：藥物有低分子右旋糖酐、丹參等。能擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作為輔助療法。 第五十頁(yè)，共五十二頁(yè)。一）術(shù)前護(hù)理5. 飲食護(hù)理 給予低鹽低脂、粗纖維素、富含維生素高蛋白食物。多飲水、多食維生素較高的蔬菜、瓜果，保持大便通暢,防止腹內(nèi)壓增高，