239消化性潰瘍臨床路徑詳解

1、消化性潰瘍臨床路徑2016年版）、消化性潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對象。第一診斷為消化性潰瘍（疾病編碼 ICD - 10 : K25 -K27）。二）診斷依據(jù)。根據(jù)消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范（中華消化雜志編委會(huì)）、實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳激珠主編，人民衛(wèi)生出版社，第14 版）診斷消化性潰瘍，包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍。.可有惡心、厭食、納差、腹脹等表現(xiàn)。.胃鏡檢查或消化道鋇餐檢查確診為消化性潰瘍，且僅需藥物治療者。三）治療方案的選擇。根據(jù)消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范（中華消化雜志編委會(huì)）、實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳激珠主編，人民衛(wèi)生出版社，第14 版）。.健康宣傳教育，調(diào)整生活方式。.藥物治療：質(zhì)子泵抑制劑；H2受體

2、拮抗劑； 胃黏膜保 護(hù)劑；Hp根除治療。.合并出血的患者，若有休克者，密切觀察生命體征，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。在上述治療的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用局 部止血 藥及內(nèi)鏡下止血等治療。.合并穿孔的患者，需外科治療。.合并輸出道梗阻的患者，糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂、放置胃管、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，不全性梗阻可應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng) 力藥， 器質(zhì)性幽門梗阻需外科治療。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-9日。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合消化性潰瘍（疾病編碼 ICD - 10 : K25-K27 ） o2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

3、.必需的檢查項(xiàng)目（同級(jí)別醫(yī)院近期內(nèi)已查項(xiàng)目可自行決定是否取用）：1）血常規(guī)、便常規(guī)和潛血、尿常規(guī)；肝功、腎功、血離子、凝血功能、血糖；Hp感染相關(guān)檢測；胃鏡或消化道鋇餐檢查（胃鏡檢查前 做乙肝、丙肝等感染性疾病篩查）；5）心電圖；6）胸片；7）腹部彩超。.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：1）內(nèi)鏡下活體組織學(xué)檢查；淀粉酶；血型；腹部平片；腹部CT平掃和/或增強(qiáng)，或腹部MRI ；胃蛋白酶原、胃泌素G17 ；腫瘤標(biāo) 記物篩查。七）治療方案與藥物選擇。.質(zhì)子泵抑制劑。.H2受體拮抗劑。.Hp檢測陽性者行Hp根除治療。.胃黏膜保護(hù)劑：鉍劑、硫糖鋁、米索前列醇、鋁碳酸鎂、替普瑞酮、膜固思特等。.營養(yǎng)支持治療

4、。八）出院標(biāo)準(zhǔn)。.診斷明確，除外其他疾病。.腹痛、反酸等癥狀緩解，可應(yīng)用口服藥物維持治療。九）變異及原因分析。.合并潰瘍并發(fā)癥（出血、穿孔、梗阻等），需內(nèi)鏡下止血等治療，出徑或進(jìn)入相關(guān)路徑。.檢查后發(fā)現(xiàn)胃癌等其他消化系統(tǒng)疾病，出徑或進(jìn)入相關(guān)路徑。.合并其他臟器嚴(yán)重疾病需進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，或轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。.患者在被充分告知的情況下，拒絕配合必要的檢查項(xiàng) 目和/或治療方案。:、消化性潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為消化性潰瘍（ICD-10 :患者姓名:住院日期:性別：年齡: 年 月 日出院日期：K25-K27）門診號(hào)：住院號(hào)：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-9天時(shí)間住院第1天主 要 診 療 工詢問

5、病史及體格檢查完成病歷書寫安排入院常規(guī)檢查病情評估，病情告知適用對象：第一診斷為消化性潰瘍（ICD-10 :患者姓名:住院日期:性別：年齡: 年 月 日出院日期：K25-K27）門診號(hào)：住院號(hào)：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-9天時(shí)間住院第1天主 要 診 療 工詢問病史及體格檢查完成病歷書寫安排入院常規(guī)檢查病情評估，病情告知對患者進(jìn)行有關(guān)胃鏡檢查的宣教，簽署胃鏡檢查同 意書住院第2-3天完成相關(guān)檢查，明確診斷，若合 并其他臟器疾病，提請相關(guān)科室會(huì) 診口上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情予以藥 物治療口觀察患者臨床癥狀和體征 口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)八、醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情 變異 記錄護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名長期醫(yī)

6、囑：口二級(jí)護(hù)理軟食口質(zhì)子泵抑制劑口胃黏膜保護(hù)劑口營養(yǎng)支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑（同級(jí)別醫(yī)院近期內(nèi)已查項(xiàng)目可自仃決定是否取積血常規(guī)、便常規(guī)和潛血、尿常規(guī)肝功、腎功、凝血功能、血糖、血離子Hp感染檢測心電圖、胸片、腹部彩超口胃鏡或消化道鋇餐造影（胃鏡檢查前做乙肝、丙肝等感染性疾病篩查）口必要時(shí)行內(nèi)鏡下活體組織學(xué)檢查、血型、淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物篩查、胃蛋白酶原、胃泌素G17、腹部平片、腹部CT或MRI等檢查口協(xié)助辦理入院手續(xù)口入院宣教口入院護(hù)理評估口指導(dǎo)飲食口觀察尿便情況無口有，原因:長期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理軟食口質(zhì)子泵抑制劑口胃黏膜保護(hù)劑 Hp檢測陽性者行Hp根除治療口營養(yǎng)支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口

7、必要時(shí)行內(nèi)鏡下活體組織學(xué) 檢查、血型、淀粉酶、腫瘤標(biāo)記 物篩查、胃蛋白酶原、胃泌素 G17、腹部平片、腹部CT或MRI 等檢查口基本生活、心理護(hù)理口指導(dǎo)飲食口觀察尿便情況口督促患者用藥無口有，原因:時(shí)間住院第4-6天住院第7-9天 （出院日）主要診 療工作上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情予以藥物治療 口觀察患者臨床癥狀和體征口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口上級(jí)醫(yī)師查房及診療評估，確定患 者可以出院口通知患者及其家屬出院，交 代注意 事項(xiàng)及門診隨診口告知根除Hp療效評價(jià)時(shí)間完成出院小結(jié)、病案首頁、出院診 斷書等醫(yī)療文件重點(diǎn)醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理軟食口質(zhì)子泵抑制劑口胃黏膜保護(hù)劑 HP檢測陽性者行Hp根除治療口營養(yǎng)支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)病情變化