老年人心理健康狀況調(diào)查問卷_第1頁
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文檔簡介

1、 老年人心理健康狀況調(diào)查問卷姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 1.姓名?2.年齡?3.受教育程度?（ ）小學(xué)及以下（ ）初中（ ）高中（ ）大專及本科（ ）研究生及以上4.居住情況?（ ）獨居（ ）與配偶（ ）與子女（ ）在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住5.經(jīng)濟(jì)收入主要來源?（ ）退休金（ ）子女供養(yǎng)（ ）配偶6.是否渴望重返社會從事老年工作和學(xué)習(xí)?（ ）非常想（ ）一般（ ）不想7.空閑的時候一般都做些什么?（ ）看電視（ ）散步（ ）休閑娛樂（ ）文化活動（ ）其他（ ）無事可做8.對待生老病死的態(tài)度?（ ）恐懼（ ）坦然面對（ ）無所謂9.目前是否希望家人親屬經(jīng)常陪伴在身邊?（ ）強(qiáng)烈希望（ ）較為

2、希望（ ）偶爾希望（ ）無所謂10.您對自身的心理健康是否重視?（ ）重視（ ）無所謂（ ）完全不重視11.家庭成員都總是衷心地互相支持?（ ）是（ ）否12.我們家的集體精神很少?（ ）是（ ）否13.家人有矛盾時，有時會大聲爭吵?（ ）是（ ）否14.我們都認(rèn)為學(xué)會新的知識比其他任何事都重要?（ ）是（ ）否15.我們對文化活動不那么感興趣?（ ）是（ ）否16.感到坐立不安?（ ）是（ ）否17.事情在按你的意愿發(fā)展?（ ）是（ ）否18.您是否有失眠、健忘、煩躁易怒等問題?（ ）沒有（ ）偶爾有（ ）經(jīng)常有（ ）不知道19.您是否有過分擔(dān)憂健康，心煩意亂，變得提心吊膽，恐懼和緊張等問題?（ ）沒有（ ）偶爾有（ ）經(jīng)常有（ ）不知道20.身體狀況、智力情況和情緒很和諧（ ）非常符合（ ）符合（ ）不符合（ ）非常不符合21.經(jīng)常保持積極、樂觀的心態(tài)（ ）非常符合（ ）符合（ ）不符合（ ）非常不符合22.生活中，從不把煩心事壓在心里（ ）非常符合（ ）符合（ ）不符合（ ）非常不符合22.有良好的個性、人格（ ）非常符合（ ）符合（ ）不符合（ ）非常不符合23.能切實有

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