版膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑

1、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑（2011）一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎(ICD-10：K800） 行開腹膽囊切除術(shù)（ICD9CM3:51.22)。（二)診斷依據(jù)。（人民衛(wèi)生出版（人民衛(wèi)生出版社，20087。1。癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、間或有黃疸。2。體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊,膽囊區(qū)壓 痛ys；3.幫助檢查：BCTMR4。試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)上升，中 性粒細(xì)胞百分比上升，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶上升.（三）治療方案的選擇.（人民衛(wèi)生出版（人民衛(wèi)生出版社,20087

2、。行開腹膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1。第一診斷必需符合 ICD-10：K80.0 膽囊結(jié)石合并膽囊炎。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六)明確診斷及入院常規(guī)檢查21。必需的檢查項(xiàng)目:（1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； (2）肝、丙肝、艾滋病、梅毒等、血型;腹部超聲;X2CT(七）使用抗菌等藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)）執(zhí)行。建議使用其次代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/確感染患者，可依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物.2

3、。在賜予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培育，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有 手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位 標(biāo)本做細(xì)菌培育及藥敏試驗(yàn)。3。盡早開頭抗菌藥物的閱歷治療。閱歷治療需選用能掩蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等 72-96時(shí)。(八）手術(shù)日為入院31.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉.2。手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4。輸血:依據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血狀況而定.5。病理學(xué)檢查:切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí) 行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）34必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)

4、后用藥:抗菌藥物使用依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)）執(zhí)行.如有繼發(fā)感染征象，盡早開頭抗菌藥物的閱歷治療。閱歷治療需選用能掩蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3。嚴(yán)密觀看有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4。術(shù)后飲食指導(dǎo).（十）出院標(biāo)準(zhǔn).一般狀況好,體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2?；謴?fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。試驗(yàn)室檢查基本正常。切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染,無(wú)皮下積液（或門診可處理的少量積液）,可門診拆線。（十一）變異及緣由分析.1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相 關(guān)的診斷和治療。2。不同意手術(shù)患者，退出本路徑。術(shù)中發(fā)覺

5、肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn) 入相應(yīng)路徑。有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者,則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎(ICD-10： K80。0)(ICD-9-CM3:51。22）患者姓名:性別：年齡:門診號(hào):住院號(hào)：時(shí)間12（術(shù)前預(yù)備日）主要診療工作時(shí)間12（術(shù)前預(yù)備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)(擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中留意事項(xiàng)等）向患者及家屬交待病情、手術(shù)支配及圍手術(shù)

6、期留意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)托付書必要時(shí)預(yù)約ICU長(zhǎng)期醫(yī)囑:外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)重 凝血功能血電解質(zhì)肝功能腎功能、點(diǎn)感染性疾病篩查醫(yī) 心電圖、胸片囑 腹部B超必要時(shí)上腹部CT圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥治療性使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)預(yù)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除備皮藥物過敏試驗(yàn)4-624必要時(shí)行腸道預(yù)備(清潔腸道、抗菌藥物）麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管 治療性使用抗菌藥物術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血主要入院

7、介紹入院評(píng)估健康教育服藥指導(dǎo)靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食:術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物護(hù)理 活動(dòng)指導(dǎo) 告知患者及家屬術(shù)前流程及留意事項(xiàng)工作飲食指導(dǎo)：禁食禁飲靜脈采血患者相關(guān)檢查協(xié)作的指導(dǎo)心理支持備皮、配血、胃腸道預(yù)備等術(shù)前手術(shù)物品預(yù)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物)心理支持病情無(wú) 有，緣由：無(wú) 有，緣由：變異1.1.記錄2。2。護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間術(shù)前與術(shù)中3術(shù)后4（1） 送患者入手術(shù)室主 麻醉預(yù)備,監(jiān)測(cè)生要命體征診 手術(shù)療 保持各引流管通暢工 解剖標(biāo)本，送病理作 檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：重 急性膽囊炎常規(guī)護(hù)點(diǎn)理醫(yī) 一級(jí)護(hù)理囑 禁食麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說

8、明手術(shù)狀況長(zhǎng)期醫(yī)囑:膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征24上級(jí)醫(yī)師查房觀看病情變化觀看引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄（參見左列）患者既往基礎(chǔ)用藥腸外養(yǎng)分治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及訂正水電解質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑:術(shù)前 0.5 小時(shí)使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視狀況）術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育主要 服藥指導(dǎo)護(hù)理 飲食指導(dǎo): 禁飲禁工作食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后留意事項(xiàng)支配陪送患者入手術(shù)室心理支持常規(guī)霧化吸入Bid（酌情)腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)血糖（視狀況）必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)

9、囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等6轉(zhuǎn)變體位及足部活動(dòng)禁食、禁飲靜脈采血親密觀看患者狀況苦痛護(hù)理生活護(hù)理(一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)24養(yǎng)分支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）失衡更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓依據(jù)病情變化施行相關(guān)治療抗菌藥物使用體位與活動(dòng)：幫忙翻身、取半坐或斜坡臥位親密觀看患者病情變化及胃腸功能恢復(fù)狀況苦痛護(hù)理生活護(hù)理(一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)24養(yǎng)分支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）病情無(wú)有，緣由：無(wú)有，緣由：無(wú) 有，緣由：變異1。1。1.記錄護(hù)士2.2.2。醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天(術(shù)后第2日）6（3）

10、7（出院日)上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房觀看腹部、腸功能恢復(fù)狀況 觀看腹部、腸功能恢復(fù)狀況 傷口拆線觀看引流量和顏色 觀看引流量和顏色主 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記要 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查錄診明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等.通知出入院處 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 通知患者及家屬療 向患者告知出院后留意工事項(xiàng)，如康復(fù)方案、返院作復(fù)診后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：重點(diǎn)醫(yī)囑連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視狀況） 拔除引流管（視狀況）拔除胃管（視狀況)拔除尿管(視狀況)腸外養(yǎng)分支持或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑:其它相關(guān)治療血常規(guī)、生化、肝腎功能等二或三級(jí)護(hù)理（視狀況)無(wú)感染征象時(shí)停用抗菌藥物肛門排氣后改流質(zhì)飲食拔除深靜脈留置管( 視狀況）24削減或停止腸外養(yǎng)分或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑：傷口拆線出院醫(yī)囑:出院后相關(guān)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時(shí)行胸片、CT、B 超、造影等檢查體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡靜脈采血出院指導(dǎo)臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)飲食：禁食體位與活動(dòng)：自主體位，鼓舞離床活動(dòng)辦理出院手續(xù)復(fù)診時(shí)間主要護(hù)理工作苦痛護(hù)理遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管管道護(hù)理及指導(dǎo)24生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）觀看患