心律失常a課件

1、病例分析：胺碘酮在心律失常中的應(yīng)用病例摘要患者，女，82y，因“反復(fù)胸悶、氣促10年余，加重伴咳嗽4天”入院?，F(xiàn)病史：患者緣于10年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯，無(wú)咳嗽，咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)夜間陣發(fā)呼吸困難，在外不規(guī)則治療，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，1年前曾因類似癥狀在外診斷心功能不全，予治療后好轉(zhuǎn)出院，4天前出現(xiàn)胸悶、氣促加重，伴咳嗽，遂到我院就診，心電圖示：心房顫動(dòng)，BNP 2250pg/ml，急診生化、血常規(guī)未見明顯異常，擬“胸悶、氣促查因”收入我科，發(fā)病以來(lái)，患者精神、胃納一般，大小便正常。既往史：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史20余年，未規(guī)律治療，遺留掌指關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形

2、，否認(rèn)食物、藥物過敏史。 T 37.0,P 82次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，呼吸急促，檢查合作，精神一般，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以雙下肺為主，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 82次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肋下未見肝脾，腹部未聞及血管雜音。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。四肢肌力、肌張力正常。病理反射未引出，雙下肢中度水腫，掌指關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，足背部分皮膚破潰，紅腫、化膿。 體格檢查血常規(guī)：WBC 9.25 ， NEU% 79.5。急診生化：K 4.9mmol/l，Na 135mmol/l，CO2 19mmo

3、l/l。心電圖示：心房顫動(dòng)。心肺五項(xiàng)：BNP 2250pg/ml，INR 0.97。生化全套：ALB 30.3g/l，TG 2mmol/l，UA 457umol/l 。其他：RF 488.8iu/l ，CRP 35ng/l 。心臟彩超：二尖瓣關(guān)閉不全（重度）；左室收縮功 能良好，EF 66%。 輔助檢查入院診斷：1.心功能不全2.心律失常 心房顫動(dòng)3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并感染心電圖對(duì)比用藥訴惡心，欲嘔吐，予對(duì)癥處理。監(jiān)護(hù)上應(yīng)注意什么呢？用藥藥物溶媒用法時(shí)間鹽酸胺碘酮注射液 150mg5%葡萄糖20mliv3.17 15pm鹽酸胺碘酮注射液 300mg5%葡萄糖44mlivggt3.17 15pm氯化

4、鉀口服液20ml q2h3.17 20pm門冬氨酸鉀鎂注射液 20ml0.9%氯化鈉250mlivggt3.17 21pm10%氯化鈉40ml0.9%氯化鈉250ml10ml/h泵注3.17 21pm鹽酸胺碘酮注射液 300mg5%葡萄糖44mlivggt3.18 5am硝酸甘油20mg0.9%氯化鈉100ml3.18 5am監(jiān)護(hù)上又該注意什么？血壓、心率、尿量變化輔助檢查時(shí)間3.173.183.20 3.2115pm20pm2am9am18pm23pm10am10amNa+125128130130130129138140K+3.072.83.55.2364.93.65.1Cl-77.3848

5、383.391849496AG18.991417.11216910時(shí)間3.14 11AM3.18 11AM3.21 11AM3.23 10AM3.23 4PM3.25 10AMPT12.334.349.175.812.317.4PTINR1.072.524.096.231.071.4318日地高辛血藥濃度：4.27ng/ml簡(jiǎn)史胺碘酮(amiodarone AM)系碘化苯并呋喃衍生物，于1962年在比利時(shí)合成；1968年作為擴(kuò)張血管治療心絞痛的藥物在法國(guó)上市；1985年美國(guó)FDA批準(zhǔn)胺碘酮用于危及生命、反復(fù)發(fā)作的室性心律失常。AM作為抗心律失常藥己在臨床使用30余年，90年代后AM的地位被多項(xiàng)

6、臨床試驗(yàn)所確立,胺碘酮是治療各種房性與室性心律失常的強(qiáng)效藥物，還是其他藥物療效不盡人意或無(wú)效時(shí)備用的二線藥物，成為心律失常藥物治療的強(qiáng)大后盾。2004版胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南2008版胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南電生理作用胺碘酮是以類抗心律失常作用為主的心臟多離子通道阻滯劑，兼具、類抗心律失常藥物的電生理作用。輕度阻斷鈉通道（類作用），但沒有類抗心律失常藥物的促心律失常作用。阻斷鉀通道（類作用）。可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr ），特別是開放狀態(tài)的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur ）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。阻滯L型鈣通道（類作用），抑制早期

7、后除極和延遲后除極。非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷受體和受體，有類似受體阻滯劑的抗心律失常作用（類作用），但作用較弱。藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度平均為50，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。具有高度脂溶性，分布容積大。主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除?？诜鹦Ъ扒宄?，口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快。胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，終末半衰期可達(dá)13-142天。主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長(zhǎng)。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性。靜注后快速心臟蓄積 靜注后快速在心臟中蓄積，可用來(lái)治療致命性心律失常. 對(duì)

8、心臟的影響,部分是藥物在富脂細(xì)胞膜上濃集擾亂離子通道, 而非調(diào)節(jié)通道離子流Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther.1999;13:265-270 室性心律失常中的應(yīng)用室性心動(dòng)過速：胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過速治療中應(yīng)作為首選。在室性心律失常治療中，胺碘酮的應(yīng)用方法為：胺碘酮150 mg+5%葡萄糖1020 ml，10

9、分鐘內(nèi)靜脈注射，如必要重復(fù)上述操作，隨后按照1 mg/min靜脈滴注6小時(shí)，此后根據(jù)心律失?？刂魄闆r酌情減量，24小時(shí)靜脈用量一般不超過2200 mg。特殊情況下的頑固性心律失常，其應(yīng)用劑量可能會(huì)超過上述劑量。一般靜脈用藥時(shí)間34天，然后過渡至口服用藥。室性心律失常中的應(yīng)用心臟驟停：在無(wú)脈搏性室速或心室顫動(dòng)（室顫）造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在堅(jiān)持進(jìn)行心肺復(fù)蘇的前提下，為改善電復(fù)律效果可首選胺碘酮300 mg+5%葡萄糖10 ml快速靜脈注射，然后再次電復(fù)律，必要時(shí)重復(fù)一次。電風(fēng)暴：發(fā)作時(shí)通常需要進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)用靜脈胺碘酮控制和減少發(fā)作，應(yīng)用劑量及方法

10、同上，同時(shí)聯(lián)合使用受體阻滯劑。小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)，胺碘酮對(duì)于其他藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效。房顫中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律(竇律)的總體療效較其他藥物為好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況。多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物。靜脈胺碘酮的適應(yīng)證主要用于惡性室性心律失常，包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速（室速）和多形室速（非QT延長(zhǎng)所致），心肺復(fù)蘇時(shí)用于心室顫動(dòng)（室顫）和無(wú)脈搏室速，伴有心力衰

11、竭（心衰）或低血壓的心房顫動(dòng)（房顫）控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)合并器質(zhì)性心臟病的有癥狀房顫。靜脈胺碘酮注意項(xiàng)靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天。應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的。負(fù)荷的方法及劑量： 單純靜脈負(fù)荷法適用于短期使用和無(wú)法口服的情況；靜脈加口服負(fù)荷法適用于室性心律失常和反復(fù)發(fā)作的心律失常；單純口服負(fù)荷方法適用于病情并不緊急和預(yù)防的情況。負(fù)荷劑量分為小負(fù)荷量(10g)、中負(fù)荷量(10-2

12、0g)、大負(fù)荷量(20g)。負(fù)荷速度分為快速負(fù)荷和緩慢負(fù)荷?？焖儇?fù)荷用于急性期，單純靜脈負(fù)荷，建議每天不超過2.2g；靜脈加口服負(fù)荷，一般建議靜脈注射1200-2200mg，口服600mg，然后根據(jù)病情遞減，大約在一周之內(nèi)能夠完成負(fù)荷；如果病情并不緊急，但想快速起效，可以選擇大劑量口服的方法，每天800-1200mg，然后減為600mg，大約10天能夠完成負(fù)荷。 緩慢負(fù)荷主要用于非急性期的長(zhǎng)期用藥，通常的做法是每天600mg，服用7-10天，然后每天400mg，服用7-10天，大約20天完成負(fù)荷。 胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多種不良反應(yīng)由于半衰期長(zhǎng), 胺碘酮潛在

13、的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重,也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性,可能是嚴(yán)重的,需要更積極的處理。肺毒性胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，早期表現(xiàn)可以類似于充血性心力衰竭，起病隱匿，最短見于用藥后一周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3-12個(gè)月后出現(xiàn)。最早表現(xiàn)為咳嗽，但病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。胸部X線片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能（DLCO）較用藥降低15%，診斷可確定。一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量

14、維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通?？梢跃徑狻Ｗ顕?yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。靜脈應(yīng)用發(fā)生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)2倍以上，應(yīng)考慮肝炎的可能。如果確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反應(yīng)，應(yīng)該停藥。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.62.4 天。肝功能損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。爆發(fā)性肝炎聚山梨醇酯80（靜脈胺碘酮的助溶劑）所致甲狀腺甲狀腺功能異常較常見若僅有化驗(yàn)異常，如T4，反T3和TSH輕度升高，T3水平輕度降

15、低而無(wú)臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)而不需要特殊處理甲減用左旋甲狀腺素易于治療,使TSH正?；?。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)室性快速性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。胺碘酮所致甲狀腺功能亢進(jìn)一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無(wú)法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)。其他不良反應(yīng)皮膚藍(lán)灰色改變 。神經(jīng)系統(tǒng)異常有小腦性共濟(jì)失調(diào)、感覺異常 (未梢神經(jīng)炎)、睡眠障礙，偶爾有記憶力下降。裂隙燈檢查可見角膜沉著，但僅反映藥物吸收。光暈也很常見，一般不影響視力 。靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩。少數(shù)患者可出現(xiàn)明顯的肝功能異常，需要停藥并給與保肝治療。靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎。隨訪注意觀察療效和可能出現(xiàn)的