醫(yī)院感染管理辦法課件

1、醫(yī)院感染管理辦法 平山縣醫(yī)院感控科張 華林醫(yī)院感染管理與控制是醫(yī)院管理的重要組成部份，是評價一個醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院現(xiàn)代技術(shù)、設(shè)施管理的綜合體現(xiàn)，為了加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全，保障醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)生部制定發(fā)布了醫(yī)院感染管理辦法（衛(wèi)生部第48號），并于2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）同時廢止。中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號醫(yī)院感染管理辦法已于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2006年9月1日起施行。 部長 高強 二六年七月六日 第一章 總則 第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和

2、控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。 第二條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預(yù)防、診斷和控制活動。 第四條 衛(wèi)生部負責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 第二章 組織管理 第五條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原

3、體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。 第七條 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是： （一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并

4、對計劃的實施進行考核和評價；（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； （五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 （三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、

5、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理； （八）對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工作。 （三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調(diào)查、分析；（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務(wù)指

6、導(dǎo)；（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。第十條 省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。 第三章 預(yù)防與控制 第十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照消毒管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：（一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)

7、符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。 第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。 第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的

8、危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。 第十九條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 第二十條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告和處理。第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地

9、的疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時進行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。第二十二條 衛(wèi)生行政部門接到報告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持。 第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。第二十六條 醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。第二十七條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、

10、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。 第五章 監(jiān)督管理 第二十八條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。第二十九條 對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況；（二）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施； （三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況；（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；（五）現(xiàn)場檢查。第三十條 衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者暫時關(guān)閉相關(guān)科室或

11、者暫停相關(guān)診療科目。第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。 第六章 罰則 第三十二條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責(zé)人、直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級或者撤職的行政處分。 第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對主要負責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分： （一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)

12、范；（二）未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作；（三）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；（四）違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；（六）未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。 第三十四條 醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對負有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依照傳染病防治法第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任

13、。 第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；造成嚴(yán)重后果的，對負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的處分。 第七章 附則 第三十六條 本辦法中下列用語的含義：（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。 （三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（四

14、）消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。（五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。 第三十七條 中國人民解放軍醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民解放軍衛(wèi)生部門歸口管理。第三十八條 采供血機構(gòu)與疾病預(yù)防控制機構(gòu)的醫(yī)源性感染預(yù)防與控制管理參照本辦法。第三十九條 本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）同時廢止。 近幾年來我省醫(yī)院感染管理工作正在快步前進，尤其是從2004年醫(yī)院管理年活動開始至2005年衛(wèi)生部督導(dǎo)組進一步督導(dǎo)檢查至今，各級各類醫(yī)院對醫(yī)院感染工作都

15、引起了廣泛的重視，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢頭。但是，仍然存在著一些不容忽視的問題，提醒大家引起注意。醫(yī)院對醫(yī)院感染在認(rèn)識上雖有很大提高，但具體工作落實上仍然沒有納入醫(yī)院的議事日程上來，工作尚不能很好地開展。三級監(jiān)控作用不能充分發(fā)揮。絕大部分醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會，但職能不明確，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。如：每個部門都應(yīng)該有明確的分工，醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤總務(wù)、藥劑科、供應(yīng)室等等都應(yīng)有自己的職責(zé)，不然光一個感染科是不行的。3.對醫(yī)院感染管理工作的人員和經(jīng)費投入不足，導(dǎo)致醫(yī)院感染管理組織、人員不能發(fā)揮正常的職能，而使感染管理工作流于形式，在這一點上，民營醫(yī)院的差距尤其明顯，個別的二甲、三甲醫(yī)院做的也不盡人意。4.人員換崗頻繁，結(jié)構(gòu)尚不合理，業(yè)務(wù)知識缺乏，使醫(yī)院感染工作原地踏步。5.重點區(qū)域的消毒、隔離工作如：胃鏡的清洗、消毒，口腔科的部分器械消毒尚不能到位，沒有按衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求操作，過程簡單，流行形式，放松了預(yù)防感染的意識。如有的醫(yī)院牙鉆、內(nèi)鏡的活檢鉗只消毒，不滅菌。6.醫(yī)院感染監(jiān)測