非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管管理課件

1、上海長征醫(yī)院心血管內(nèi)科廖德寧ACC/AHA/ESC/ESA：非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管評估與治療指南非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管的危害全球非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：711%/年，其中42%為心臟并發(fā)癥，死亡率0.81.5%/年歐盟：非心臟手術(shù)所致心臟并發(fā)癥16.7萬例/年，其中1.9萬例為致死性中國：按13.68億人口推算，每年至少有45萬例心臟并發(fā)癥，其中5.1萬例為致死性非心臟手術(shù)后心血管并發(fā)癥易患因素明確診斷或無癥狀性缺血型心臟病 不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致ACS，常伴血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常2. 左室功能不全3. 心臟瓣膜疾病4. 心律失常5. 非心臟手術(shù)引起長時間血液動力學(xué)及心

2、臟負荷異常Deco Simpliciter-還沒開始就輸了術(shù)前心臟風(fēng)險評估指南采用修正的心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）作為心臟風(fēng)險評估首要工具，不再區(qū)分中高?；颊咴黾由飿?biāo)志物檢測：對高危患者術(shù)前及大手術(shù)后4872h內(nèi)進行肌鈣蛋白檢測（b，B）。推薦檢測腦鈉肽（BNP和NT-proBNP）:獲得有關(guān)圍術(shù)期及長期的獨立預(yù)后信息N末端腦鈉肽前體術(shù)前心臟風(fēng)險評估（七步階梯式法）是否須進行急診手術(shù)是否具有活動性或不穩(wěn)定性心臟病所行手術(shù)30天心臟死亡和心肌梗死的風(fēng)險評估軀體功能狀態(tài)評估功能狀態(tài)差者，考慮手術(shù)風(fēng)險大小考慮高風(fēng)險手術(shù)中的心臟危險因素進行無創(chuàng)術(shù)前檢查左室功能評估對于有原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期

3、評估左心室功能是合理（IIa，C）。對于出現(xiàn)嚴重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心衰患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）。既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內(nèi)未評估左室功能的患者，可考慮再次評估（IIb，C）不推薦常規(guī)評估圍手術(shù)期左室功能（III，B）運動試驗風(fēng)險升高+心功能代償極好(10METs): 無須運動試驗和心臟影像學(xué)檢查（IIa，B）風(fēng)險升高+心功能代償好（4METs10）：無須運動試驗和心臟影像學(xué)檢查，可能是合理的（IIb，B）風(fēng)險升高+心功能代償未知，在治療可能改變的情況下，運動試驗評估心功能代償是合理的（IIb，B）。風(fēng)險升高+心功能代償未知:可考慮行心肺運動試驗（II

4、b，B）風(fēng)險升高+心功能代償差（METs4）或未知：在治療可能改變的情況下，可進一步行運動試驗和心臟影像學(xué)檢查評估心肌缺血（IIb，C）。對非心臟手術(shù)的低?；颊?，常規(guī)使用無創(chuàng)負荷試驗篩查無用（III，B）。無創(chuàng)藥物負荷試驗手術(shù)風(fēng)險高且心功能代償差（4METs）: 治療可能改變的情況下，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成像是合理的（IIa，B）低危手術(shù)：常規(guī)篩查無用（III，B）1盎司的預(yù)防相當(dāng)于1磅的治療舊版歐美有關(guān)圍術(shù)期-阻滯劑的指南均基于DECREASE研究結(jié)果，該研究的有效性受其PI(Poldermans)學(xué)術(shù)誠信的影響正在接受調(diào)查美國新指南：回顧分析了有關(guān)圍術(shù)期-阻滯劑的研究

5、。包括納入或未納入DECREASE研究的敏感性分析等。在高危患者中剔除DECREASE研究，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期-阻滯劑升高 心臟死亡率27%、卒中發(fā)生率73%、低血壓發(fā)生率51%。建議受體阻滯劑推薦等級下調(diào)圍手術(shù)期受體阻滯劑使用圍手術(shù)期他汀使用 他?。号懦鼶ECREASE研究后的薈萃分析顯示，他汀仍可獲益。近期服用他汀的擇期手術(shù)患者：繼續(xù)服用（I，B）。血管手術(shù)患者圍術(shù)期開始即服用：合理（IIa，B）。手術(shù)風(fēng)險升高、有使用他汀適應(yīng)癥的患者，可考慮在圍術(shù)期開始使用他?。↖Ib，C）。推薦已接受他汀治療的患者圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)后康復(fù)期（，C）；行血管手術(shù)的患者至少2周前開始應(yīng)用他?。╝，B）血管緊張素轉(zhuǎn)換

6、酶抑制劑圍手術(shù)期繼續(xù)使用ACEI和ARB是合理的（IIa，B）如果術(shù)前已停止使用ACEI和ARB，臨床條件允許者，術(shù)后應(yīng)盡快重新開始服用（IIa，C）降低CVD風(fēng)險的措施阿司匹林推薦級別下調(diào)：不再推薦圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)權(quán)衡患者出血與血栓并發(fā)癥風(fēng)險后決定。若患者服用P2Y12受體阻滯劑，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手術(shù)?？寡“逅幬锼幬锵疵撝Ъ芑蚵憬饘僦Ъ苤踩牒蟪跏?4-6 周需行緊急非心臟手術(shù)者：繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者：在可能情況下繼續(xù)使用阿司匹林，

7、術(shù)后應(yīng)盡快開始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I，C）。充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險基礎(chǔ)上：圍術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。未植入支架的非心臟手術(shù)不緊急者：當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險超過出血增加風(fēng)險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。未植入冠脈支架的患者：擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林不獲益（III，B），降低CVD風(fēng)險的措施增加NOAC應(yīng)用推薦：除高?；颊咄猓煌扑]橋接治療。術(shù)前根據(jù)凝血功能，分別停用相當(dāng)于NOAC 半衰期25倍時間。術(shù)后12天復(fù)用，部分患者等到術(shù)后35天復(fù)用2 受體激動劑不推薦非心臟手術(shù)患者使用2 受體激動劑預(yù)防

8、心臟事件術(shù)前心臟風(fēng)險七步階梯式評估法非心臟手術(shù)指南不再區(qū)分中高?；颊叨遣捎眯拚男呐K風(fēng)險指數(shù)（RCRI）作為心臟風(fēng)險評估首要工具，用全美外科手術(shù)質(zhì)量提高計劃（NSQIP）評估手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。增加生物標(biāo)志物檢測，對于高危患者考慮術(shù)前及大手術(shù)后4872小時內(nèi)進行肌鈣蛋白檢測（b，B）。推薦檢測腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），以獲得有關(guān)圍手術(shù)期及長期的獨立預(yù)后信息。降低CVD風(fēng)險的措施 受體阻滯劑如何應(yīng)用? 2014 ACC/AHA非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評估和管理指南 對于術(shù)前長期應(yīng)用受體阻滯劑的患者，建議圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用該藥(/B); 無論何時起始治療，術(shù)后根據(jù)臨床情

9、況指導(dǎo)進行受體阻滯劑管理是合理的(/B); 對于術(shù)前風(fēng)險分層為中?；蚋呶Ｐ募∪毖幕颊撸趪g(shù)期起始受體阻滯劑治療可能是合理的(b/C); 對于有3項危險因素的患者，術(shù)前起始受體阻滯劑治療是合理的(b/B); 對于有長期受體阻滯劑適應(yīng)證但無危險因素的患者，圍術(shù)期起始受體阻滯劑是否存在獲益尚不明確(b/B); 對于已開始應(yīng)用受體阻滯劑治療的患者，應(yīng)合理延長圍術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用以提前評估其安全性和耐受性，術(shù)前最好應(yīng)用一天以上(b/B); 手術(shù)當(dāng)天不宜開始受體阻滯劑治療(/B)。術(shù)前心臟風(fēng)險評估影像學(xué)應(yīng)激試驗和有創(chuàng)冠狀動脈造影檢查的時機具有冠脈介入史的擇期非心臟手術(shù)時機：手術(shù)應(yīng)延遲至球囊擴張后（，C）和金屬裸支架置入后（，B）14天、藥物支架置入后1 年（，B）。如果進一步延遲手術(shù)風(fēng)險大于缺血和支架血栓形成風(fēng)險，可于介入后180天手術(shù)。放棄手術(shù)、改為替代姑息治療的時機手術(shù)緊急程度定義：急診手術(shù)：必須在6h內(nèi)接受手術(shù)，否則將危及生命或肢體；緊急手術(shù)：必須在6-2