臨床科研設(shè)計-第二講設(shè)計3課件

1、研究生課程臨床科研設(shè)計張 焜 和南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院江西省消化疾病研究所主講內(nèi)容第一講 臨床研究概述第二講 臨床研究設(shè)計第三講 臨床研究質(zhì)控第四講 診斷研究第五講 治療研究第六講 病因研究第七講 預(yù)后研究主講內(nèi)容第一講 臨床研究概述第二講 臨床研究設(shè)計第三講 臨床研究質(zhì)控第四講 診斷研究第五講 治療研究第六講 病因研究第七講 預(yù)后研究臨床研究設(shè)計的重要性研究對象的復(fù)雜性受社會、心理、生物因素的共同影響受醫(yī)院病種分布的影響臨床研究文獻水平較低缺乏對照或?qū)φ者x擇不合理樣本無代表性分組不隨機未采用盲法結(jié)論依據(jù)不足1/3的病人用安慰劑有效！我國臨床試驗論文狀況觀察性研究的設(shè)計方案描述性研究 (desc

2、riptive study)病例報告 (case report)病例分析 (case series)橫斷面研究 (cross-sectional study)病例對照研究 (case control study)隊列研究(cohort study)回顧性隊列研究 (retrospective cohort study)前瞻性隊列研究 (prospective cohort study)病例分析及其特點對10例以上病例的總結(jié)報告總結(jié)臨床經(jīng)驗的重要方法容易進行，省時、省力、省錢數(shù)百例以上的大宗病例分析臨床價值大要求診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格明確下結(jié)論要慎重，因為無嚴(yán)格的科研設(shè)計不作樣本含量估計沒有合適的對照回顧

3、性研究有意識在日常工作積累完整的原始資料橫斷面研究的設(shè)計模式確定研究人群確定研究對象陽性（例）陰性（例）普查或抽樣陽性率、患病率、橫斷面研究的特點論證強度高于病例分析研究設(shè)計更嚴(yán)密需要計算樣本大小確定研究對象、暴露因素調(diào)查、結(jié)果分析更規(guī)范主要用于調(diào)查患病率、評價診斷試驗同時調(diào)查事件與暴露因素，無時間因果關(guān)系，對防治、病因、預(yù)后研究只能提供線索或推論大規(guī)模普查費力費錢病例對照研究分析暴露因素與疾?。ㄅR床事件）之間因果關(guān)系設(shè)病例組，并匹配對照組，比較兩組之間暴露因素的暴露差異例如：吸煙與肺癌發(fā)生的關(guān)系病例對照研究設(shè)計模式確定研究人群確定研究對象病例組對照組金標(biāo)準(zhǔn)診斷條件匹配無暴露(例)有暴露(例)

4、有暴露(例)無暴露(例)調(diào)查相關(guān)因素四格表統(tǒng)計分析病例對照研究的特點回顧性研究，由果推因，主要用于病因/危險因素的研究適用于少見疾病的研究，如惡性腫瘤的病因和危險因素研究適用長潛伏期疾病的研究，前瞻性研究周期太長可同時調(diào)查多因素與所研究疾病的關(guān)系省時、省人、省錢，容易出成果選擇合理的對照組十分困難，易產(chǎn)生偏倚易受回憶性偏倚影響不能計算發(fā)病率，只能計算近似的相對危險度論證強度中等，不及隊列和試驗性研究強隊列研究分析暴露與疾?。ㄅR床事件）之間因果關(guān)系：把一群人依是否暴露分為暴露組與非暴露組，比較兩組的疾病或臨床事件的差異前瞻性隊列研究：從現(xiàn)在開始收集隊列，隨訪到將來某一點下結(jié)論，結(jié)果較可靠回顧性隊

5、列研究：對過去形成的隊列，隨訪到現(xiàn)在下結(jié)論，結(jié)果不及前瞻性可靠發(fā)病率研究（incidence study)：隨訪易感人群的發(fā)病情況隊列研究設(shè)計模式確定研究隊列暴露組(例)非暴露組(例)未發(fā)病(例)發(fā)病(例)發(fā)病(例)未發(fā)病(例)隨訪觀察四格表統(tǒng)計分析試驗性研究的設(shè)計方案隨機對照試驗（randomized controlled trial）交叉對照試驗（cross-over design）前后對照試驗（before and after self control study)非隨機同期對照試驗（non-randomized concurrent control study）歷史對照試驗（histo

6、rical control study)序貫試驗（sequential trial）隨機對照試驗的設(shè)計模式確定研究對象合格研究對象病例組對照組診斷金標(biāo)準(zhǔn)篩選入選與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選無效(例)有效(例)有效(例)無效(例)隨機分組四格表統(tǒng)計分析試驗措施對照措施 試驗組治療胃食管反流病與哮喘哮喘患者共107 例，入選后先作動態(tài)食管pH監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有胃食管反流者，再隨機分組分別接受奧美拉唑40 mg，每日1 次治療，或接受安慰劑作為對照。用藥8 周為一療程。經(jīng)兩周的洗脫期后,兩組再交叉互換，用另一種方法治療。于治療前和治療后作肺量計檢測，并記錄每日的呼氣峰值流速、擬交感藥使用情況以及肺和胃部的癥狀變化情況。

7、 Chest,1999,116 (5) 12571264交叉對照試驗交叉對照試驗（cross-over design, COD）：采用隨機化分組，分兩個階段交叉作為試驗組和對照組，分別給予干預(yù)，隨訪結(jié)果既有組間對照，又有自身對照交叉對照試驗的設(shè)計模式研究對象合格對象隨機分配對照組試驗組有效無效無效有效試驗措施對照措施試驗組對照組有效無效無效有效對照措施試驗措施第一階段第二階段洗 脫 期曲唑酮治療強迫癥的療效未接受其它抗抑郁劑治療的患者直接納入試驗，否則給予為期1周的藥物清洗期后再納入試驗； 所服藥物為國產(chǎn)曲唑酮(50mg/ 粒) 和安慰劑(淀粉) ，后者形態(tài)、大小、顏色與曲唑酮完全相同的膠囊內(nèi)

8、，并分別標(biāo)以A 和B 兩種盲法代號，分期給藥；第期：隨機服A 或B 藥10 周第期：停用A 或B藥4 周第期：第期服A 藥者換服B 藥,服B 藥者換服A 藥在每期試驗結(jié)束時，由兩位?？漆t(yī)師(一致性檢驗Kappa = 0. 87) 采用Marks 恐怖強迫量表(MSCOPR)進行評定。 四川精神衛(wèi)生, 2001,14 (1):49-50自身前后對照試驗自身前后對照試驗（before and after self control study）：分兩個階段進行，第一階段試驗措施干預(yù)，第二階段對照措施干預(yù)藥物治療前后對比只能算無照試驗自身前后對照設(shè)計模式研究對象合格對象有效無效試驗措施洗 脫 期有效無

9、效對照措施第一階段第二階段治療前后對比是無對照試驗非隨機對照試驗非隨機同期對照試驗（non-randomized concurrent control study）：試驗組和對照組非隨機確定，而是在不同的醫(yī)院之間對照歷史對照試驗（historical control study）：現(xiàn)在研究結(jié)果與過去的結(jié)果對照上述兩種設(shè)計方案均存在兩組基線狀況可能不一致的情況，影響研究結(jié)果的可靠性因倫理道德或其他原因而無法進行RCT試驗時是較理想的選擇序貫試驗及其特點序貫試驗（sequential trials）：事先不規(guī)定樣本量，隨時進行統(tǒng)計，待可下結(jié)論時立即停止“最省抽樣試驗”適合簡單的臨床試驗現(xiàn)已少用試驗性研究的用途及特點試驗性研究主要用于防治效果的評價研究、帶有干預(yù)試驗的病因/危險因素研究隨機對照試驗的優(yōu)點前瞻性試驗研究，論證假設(shè)強度最高隨機分組，排除了混雜偏倚，組間可比性好嚴(yán)格的診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，入選對象均質(zhì)性好雙盲法可排除測量性偏倚隨機對照試驗的缺點高度選擇病例，刪除了非典型病例，結(jié)論外推受限安慰劑對照組存在醫(yī)德問題需要患者的知情同意各種設(shè)計方案的應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍描述性研究橫斷面研究病例對照隊列研究臨床試驗疾