主動脈夾層3課件

1、主動脈夾層診斷與治療概況發(fā)病率：1/10萬死亡率：發(fā)病后24-48小時：1%/h發(fā)病后90天：90%在心血管疾病中死亡率最高是心血管急診中的急診及時、準確的診斷，正確、有效的治療可降低死亡率治療方法由過去的內科保守和外科手術相結合發(fā)展到現(xiàn)在的內科基礎治療加血管腔內隔離術為主病因高血壓及動脈粥樣硬化（80%）特發(fā)性主動脈中層退行性變-主動脈中層囊性壞死（1/3）-平滑肌細胞缺失遺傳性疾病 -馬凡綜合征-Ehlers-Danlos 綜合征-Tuner 綜合征先天性主動脈畸形最常見的是先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄創(chuàng)傷：主動脈的鈍性創(chuàng)傷、心導管檢查、主動脈球囊反搏、主動脈鉗夾阻斷，不恰當

2、的腔內隔絕術操作主動脈壁炎癥反應發(fā)病機制尚未完全闡明目前傾向于是多種易感因素共同作用的結果，各種易感因素均在不同程度上導致了主動脈壁結構和或動脈血流動力學改變。認為血流動力學因素是啟動和促進因素，血管壁的病變是基本因素分型Debakey 分型型AD 起源于升主動脈并累及腹主動脈 型AD 局限于升主動脈型AD 起源于胸主動脈A 未累及腹主動脈B 累及腹主動脈Stanford分型A 型 無論夾層起源于哪一部位,只要累及升主動脈B 型 夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者病因學分類類 典型的夾層，即撕裂的內膜片將管腔分成真假兩腔類 主動脈中膜變性,內膜下出血并繼發(fā)血腫類 微夾層繼發(fā)血栓形成類 主動

3、脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍類 創(chuàng)傷性AD分期急性期AD 發(fā)病3d 之內亞急性期 3d 至2 個月慢性期 2 個月以上。體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者常為慢性期AD臨床表現(xiàn)體征高血壓（80-90%）壓迫癥狀主動脈瓣返流雜音（50%）周圍動脈搏動消失（20%）內臟梗死 ： 心肌、腦、肺、腎、腸聲音嘶啞上腔靜脈綜合征Horner綜合征呼吸困難破裂癥狀咯血嘔血猝死急診篩查心電圖鑒別AD與AMI20% A型AD可合并心肌缺血或心肌梗死胸片60%AD平片可見主動脈影增寬CT雙管征影像學檢查-主動脈Duplex 彩超 TTE/TEE優(yōu)點:可在床邊無創(chuàng)進行；無需造影劑；確定夾層是否存在、夾層的類型、是否合并主動脈

4、瓣反流和反流程度、有無左室功能減退、有無心包積液和心包填塞、夾層是否累及主動脈弓的分支血管、夾層的起始部位、真腔和假腔的血液動力學情況等 敏感性和特異性：A 型0 區(qū)AD TTE 敏感性為70 %100 % ,特異性可達80 90 %TEE 敏感性和特異性均可達到95 %以上。B 型各區(qū)AD 超聲診斷的準確性只有70 %左右缺點：并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情況下超聲診斷的準確性低；TEE 的缺點是可能引起干嘔、心動過速、高血壓等,有時需要麻醉影像學檢查-主動脈CTA CTA 斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，CTA 的各種重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖像，是目前最常用的

5、術前影像學評估方法敏感性達90%以上，特異性接近100%主要缺點是造影劑產生的副作用和主動脈搏動產生的偽影干擾影像學檢查-主動脈MRA 優(yōu)點：無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD 真、假腔和累及范圍準確性：準確性和特異性均接近100%，有替代動脈造影成為AD 診斷金標準的趨勢缺點：掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外磁場周圍有磁性金屬時干擾成像，因而不適用于體內有金屬植入物的病人影像學檢查-DSA主動脈數(shù)字減影血管造影術(DSA) “金標準”地位優(yōu)點：可全面評估AD 裂口的數(shù)量、分布、大小及與重要分支動脈的關系,結合術前MRA 和(或)CTA 精確評估瘤頸的口徑、長度及扭曲度等，以

6、最終選定腔內移植物和確定隔絕方案。新一代三維DSA 造影對準確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項檢查難以企及的效果缺點：有創(chuàng)操作及應用造影劑均有導致并發(fā)癥的可能影像學檢查-血管腔內超聲血管腔內超聲可清楚顯示主動脈腔內的三維結構，對AD 診斷的準確性高于TTE 和TEE特異性和敏感性接近100%目前腔內超聲探頭的口徑已可減小至8.2F，常在腔內隔絕術中應用，對判斷夾層裂口和內漏具有較高使用價值診斷疑似診斷定性診斷確診診斷疑似診斷目的：避免漏診誤診，降低AD死亡率診斷：臨床表現(xiàn)、體格檢查、ECG和胸片Von Kodlitsch診斷流程 突然發(fā)作的胸痛和/或背痛 兩側的脈搏和/或血壓不一致 胸片為主

7、動脈影和/或縱隔影增寬 +-可能性96% +或 -可能性83% + -可能性39% -可能性31% 三個指標均為陰性-可能性7%確診診斷確定是否有AD 和動脈粥樣硬化性動脈瘤的鑒別確定AD 的病因、分型、分區(qū)、分類和分期鑒別夾層的真假腔確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血確定有無主動脈分支動脈受累確定有無AD外滲和破裂預兆治 療內科治療目的：降低血壓，減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度(dv/dt), 使搏動性張力下降 目標：收縮壓控制在100120mmHg，心率6075次min 內科治療鞏固治療對緩慢發(fā)展的及遠端主動脈夾層，可以繼續(xù)內科治療。保持收縮壓100120mmHg，如上述藥物不滿意，可加用口服降壓藥治療外科治療人工血管置換術適用于急性期及慢性期A 型02區(qū)AD。直徑大于5cm 或有并發(fā)癥的急性期及慢性期B 型34 區(qū)及67 區(qū)AD 雖然也是該術式的指征,但正日益被腔內隔絕術所取代介入治療腔內隔絕術AD的治療腔內隔離術適應癥首選指征：直徑大于5cm 或有并發(fā)癥的急性期及慢性期B 型34 區(qū)及67 區(qū)AD 有條件指征：A