疾病診斷證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)課件

1、疾病診斷證據(jù)的分析與評(píng)價(jià) 第一節(jié)評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的意義診斷試驗(yàn)（Diagnostic test）概念 指對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法，它不僅包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查，還包括各種影像學(xué)診斷，如X線診斷、CT等。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的意義： 有助于科學(xué)地選擇診斷方法； 有助于正確地分析和評(píng)價(jià)診斷結(jié)果。 第二節(jié)診斷性試驗(yàn)研究的方法與評(píng)價(jià)條件 一、確定金標(biāo)準(zhǔn) “金標(biāo)準(zhǔn)”（Gold standard）指當(dāng)前為臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷某種疾病最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。 應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)可以正確區(qū)分“有病”、“無(wú)病”； 對(duì)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)必須有金標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)； 常用的金標(biāo)準(zhǔn)： （1）病理組織學(xué)診斷：如腫瘤； （2）外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)：如畸形或某

2、些腫瘤； （3）特殊影像造影：如冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心??； （4）對(duì)目前尚無(wú)特異診斷方法的疾病，可采用由臨床專(zhuān)家共同制定的、公認(rèn)的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)，如診斷風(fēng)濕熱的Johes標(biāo)準(zhǔn)； （5）長(zhǎng)期臨床隨訪所獲得的肯定診斷。 三、比較診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果 1、將研究對(duì)象用兩種診斷方法進(jìn)行同步、盲法判定； 2、 最后將資料收集整理后進(jìn)行分析。 四、樣本大小的估算 按照估計(jì)總體率樣本含量的方法，分別計(jì)算病人組及非病人組的樣本含量。 所需已知條件： （1）診斷試驗(yàn)的靈敏度P1 （2）診斷試驗(yàn)的特異度P2 （3）允許誤差 診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo) 真實(shí)性 標(biāo)準(zhǔn)1、科學(xué)性 可靠性 收益 預(yù)測(cè)值 2、實(shí)用性1、真實(shí)性（Va

3、lidity） 靈敏度(sensitivity)：又稱真陽(yáng)性率 指實(shí)際有病者中，被試驗(yàn)正確判定為病人的比例。 靈敏度：Sen = 100% 它反映該項(xiàng)試驗(yàn)正確檢出病人的能力。特異度(Specificity)：又稱真陰性率 指實(shí)際無(wú)病者中，被該試驗(yàn)正確判定為非病人的比例。 特異度：Spe = 100% 它反映該項(xiàng)試驗(yàn)正確排除患某病的能力。 假陽(yáng)性率（ false positive）：又稱誤診率 指在無(wú)病者中，被該試驗(yàn)錯(cuò)判為有病的比例。 假陽(yáng)性率 = 100% 其值越大，反映該項(xiàng)試驗(yàn)誤診者越多。 特異度和誤診率互補(bǔ)。 假陰性率（ false negative ）：又稱漏診率 指有病者中，被該項(xiàng)試驗(yàn)

4、錯(cuò)判為無(wú)病的比例。 假陰性率 = 100% 其值越大，反映該項(xiàng)試驗(yàn)漏診者越多。 靈敏度和漏診率互補(bǔ)。 陽(yáng)性似然比（positive likelihood ratio） 即診斷試驗(yàn)中，真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率的比值。 陽(yáng)性似然比： 表明診斷試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患病與不患病機(jī)會(huì)的比值，比值愈大則患病的概率愈大。 陰性似然比（ negative likelihood ratio ） 即診斷試驗(yàn)中，假陰性率與真陰性率的比值。 陰性似然比： 表明診斷試驗(yàn)陰性時(shí)，患病與不患病機(jī)會(huì)的比值 影響診斷試驗(yàn)可靠性的因素有： 1、測(cè)量?jī)x器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件中所致的變異； 2、觀察者的變異； 3、被觀察者的變異。 Kappa分析：考慮

5、了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響 Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性Kappa值=55.14% Kappa檢驗(yàn)： Kappa檢驗(yàn)可用來(lái)檢驗(yàn)診斷試驗(yàn)測(cè)量的可靠性， Kappa檢驗(yàn)是校正了“機(jī)遇”的一種一致性檢驗(yàn)，其統(tǒng)計(jì)量“K”值的波動(dòng)范圍是-1+1。計(jì)算公式 PoPe K = 1Pe Po：觀察一致率 Pe：機(jī)遇一致率 例甲、乙兩醫(yī)生判斷100個(gè)腦血管造影片，診斷是否有血管栓塞。 一致性檢驗(yàn)用四格表 乙醫(yī)生 是 否 合 計(jì)甲醫(yī)生 是 30（a） 20（b） 50 否 0（c） 50（d） 50合 計(jì) 30 70 100K值分級(jí)Landis Koch (1977) 0.81-1.00 完全一致 0.6

6、1-0.8 基本一致 0.41-0.6 中等一致 0.21-0.4 一般一致 0-0.2 缺乏一致 Fleiss (1981) 0.75-1 一致很好 0.4-0.74 一般一致 0.01-0.39 缺乏一致 3、診斷收益 指診斷試驗(yàn)結(jié)果能正確判斷患病與否的能力。評(píng)價(jià)指標(biāo)有預(yù)測(cè)值、成本效益分析、決策分析等。（1）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value） 指試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性中，實(shí)際患病者的百分率。 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值= 100%（2）陰性預(yù)測(cè)值（ negative predictive value ） 指試驗(yàn)結(jié)果陰性中，非患者的百分比。 陰性預(yù)測(cè)值= 100% 4、實(shí)用性（1）靈敏度

7、高、特異度高，重復(fù)性好；（2）可行性好 即簡(jiǎn)單、易行，易于操作者掌握；（3）能被受試者接受 即無(wú)損傷、無(wú)痛苦、無(wú)副作用；（4）價(jià)格便宜；（5）出結(jié)果周期快。 第四節(jié)診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用及臨床意義 二、ROC曲線 1、含義 ROC曲線（Receiver Operator Characteristic Curve）又稱受試者工作特性曲線，在診斷性試驗(yàn)中，主要用于正常值臨界點(diǎn)的正確選擇。 2、制圖方法 研究者假設(shè)一系列界值（截?cái)嘀担?，在每個(gè)截?cái)嘀堤帲?jì)算其靈敏度、特異度，然后以靈敏度（真陽(yáng)性率）為縱座標(biāo)、 1特異度（假陽(yáng)性率）為橫坐標(biāo)作圖，將各點(diǎn)聯(lián)成曲線即為ROC曲線。 如表15-9及圖15-5。 制圖

8、要求最少有五組連續(xù)分組的數(shù)據(jù)。 3、主要用途 （1）診斷界值的選擇 ROC曲線中最靠近左上角的那一點(diǎn)即為最佳臨界點(diǎn)，因?yàn)榇它c(diǎn)上靈敏度與特度都比較高，而假陽(yáng)性與假陰性最少。 （2）比較兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值 以便對(duì)診斷試驗(yàn)作出最佳選擇。 ROC曲線常用來(lái)決定最佳臨界點(diǎn)，通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn) ROC曲線也可用來(lái)比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。 為提高診斷試驗(yàn)的靈或特，可采用多種試驗(yàn)方法檢查或重復(fù)一種檢查方法，此種形式稱為聯(lián)合試驗(yàn)。 全部為+ + 特 串聯(lián) （serial test） 一項(xiàng)為- - 靈 序列試驗(yàn) 一項(xiàng)為+ 靈 并聯(lián) （par

9、allel test） 全部 - - 特 平行試驗(yàn)三、多項(xiàng)試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用表4-6 聯(lián)合試驗(yàn)診斷糖尿病的結(jié)果舉例：并聯(lián)試驗(yàn)：靈敏度=（ 14+33+117 ）/199100%=82.41%特異度=7599/ 7641 100%=99.45%串聯(lián)試驗(yàn)：靈敏度=117/199100%=58.79%特異度=（ 10+11+7599 ）/7641100%=99.73% 第五節(jié)診斷性試驗(yàn)證據(jù)的評(píng)估 1. 是否與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行同步盲法比較和評(píng)價(jià)； 2. 研究對(duì)象的代表性、有效性； 最好能包括各型病例及易于混淆的病例。 3. 是否采用了盲法 4. 試驗(yàn)的重復(fù)性 5、臨界值確定的方法是否合理、可靠 診斷界值水平對(duì)指標(biāo)的影響 （見(jiàn)下圖） 界值 靈敏度、特異度、漏診率、誤診率 界值 靈敏度、特異度、漏診率、誤診率如何