重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準

1、重癥醫(yī)學科管理與連續(xù)改良評審標準評審標準評審重點醫(yī)院儀器設備、醫(yī)院感染控制流程及專業(yè)人員資質應符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）與傳患病醫(yī)院防備消毒間隔的基本要求。（重點）C】重癥醫(yī)學科儀器設備、醫(yī)院感染控制流程及1.重癥醫(yī)學科儀器設備、醫(yī)院感染控制流程及專業(yè)人員資質應專業(yè)人員資質應符合重癥醫(yī)學科建設與管符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）與傳患病醫(yī)院防備理指南（試行）與傳患病醫(yī)院防備消毒隔消毒間隔的要求。離的要求。2.信息系統(tǒng)有查驗、影像等醫(yī)技檢查信息的實時傳達。【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學科每床使用面積好多于15平方米，床間距大于1米，最少裝備一個單間。2.有專人負責設備保護，設備、

2、設備處于備用圓滿狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。A】符合“B”，并重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等親近有關科室距離半徑短，為患者診斷供給實時支持。C】重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%5%。癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比要求。達到2.5-31，床位使用率75%。3.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技術要求，具備獨立工作能力。【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任擁有副高級專業(yè)技術職務任職資格。3.護士長擁有中級以上專

3、業(yè)技術職務任職資格?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比率達到8%。2.科主任擁有主任醫(yī)師資格。依據(jù)“危重程度評分”標準，成立患者入住、出科相應指征。嚴格執(zhí)行并按期討論患者的適合性及臨床診斷質量，并能以此討論改良舉措的有效性。（重點）C】有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和有關技術規(guī)范、操作范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符規(guī)程。合指征，推行“危重程度評分”。（重點）2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3.對入住重癥醫(yī)學科的患者推行疾病嚴重程度評估。4.有抗菌藥物使用與管理的有關規(guī)定。5.有貯備藥品、一次性醫(yī)用

4、耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉有關崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并1.科室內(nèi)有按期質量討論。2.主管部門執(zhí)行看守職責?！続】符合“B”，并1.轉入轉出患者與標準的符合率90%。2.抗菌藥物合理使用率90%。3.疾病嚴重程度評估率100%。對醫(yī)師與護理人員推行資格、技術能力準入管理，達到“重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技術要求”；患者診斷活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。C】醫(yī)護人員推行資格、技術能力準入及受權管1.有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及受權管理的有關制度與程理。序。2.對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技術培訓，核查合格后方可獨

5、立上崗。3.護理員、保潔員經(jīng)過有關知識培訓核查后上崗。B】符合“C”，并對高風險技術操作推行受權、按期評估和再受權管理。A】符合“B”，并有按期核查與再培訓、再受權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈連續(xù)提升狀態(tài)。C】執(zhí)行核心制度，成立多學科協(xié)作系統(tǒng)。1.有落實核心制度的有關規(guī)定與舉措。2.患者診斷活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。【B】符合“C”，并1.有多學科協(xié)作與支持系統(tǒng)。經(jīng)過重癥醫(yī)學科與有關學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，供給?？圃\斷支持。2.主管部門對多學科協(xié)作與支擁有看守，有分析和連續(xù)改良措施。A】符合“B”，并有符合轉出標準患者實時轉到相應科室的有關規(guī)定和執(zhí)行流程，無推委現(xiàn)象。有醫(yī)

6、院感染管理有關規(guī)定，對呼吸機有關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能確實執(zhí)行。C】有醫(yī)院感染管理有關規(guī)定，對呼吸機有關性1.醫(yī)務人員及有關人員依據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所2.有消毒劑管理的有關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物件浸泡時間致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制等。指標，并能確實執(zhí)行。3.有醫(yī)療廢物管理有關規(guī)定及舉措。4.有預防呼吸機有關肺炎、導管有關性血行感染，留置導尿管相關性感染等有關制度及舉措。5.落實抗菌藥物臨床使用有關規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.科室有抗衡菌藥物使用狀況、醫(yī)院感染管理按期

7、分析、討論及整頓舉措。2.有主管部門執(zhí)行看守責任，有分析、討論、反應及整頓舉措。A】符合“B”，并醫(yī)院感染獲得有效控制?？浦魅?、護士長與具備資質的質量控制人員構成質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質量安全指標保障患者的安全，按期討論質量，促使連續(xù)改良。C】由科主任、護士長與具備資質的人員構成的1.由科主任、護士長與具備資質的人員構成質量與安全管理小組質量與安全管理小組，負責醫(yī)療質量和安全負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。管理。2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有合用的各項規(guī)章制度、崗位職責和有關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診斷規(guī)范?！綛】符合“C”

8、，并1.質量與安全管理小組執(zhí)行職責，按期自查、評估、分析、整頓。2.主管部門執(zhí)行看守職責，按期進行討論、分析和反應。A】符合“B”，并科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有圓滿的質量管理資料，表現(xiàn)連續(xù)改良奏效。C】重癥醫(yī)學科有質量與安全管理有關方案、制1.有防備不測損害事件的舉措與辦理突發(fā)事件應急方案。度與質量與安全指標，醫(yī)院與科室能按期評2.落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。價，提出連續(xù)改良的詳細舉措。3.有明確的質量與安全指標，包含：抗菌藥物臨床應用有關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機有關性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導管有關性血行性感染率、導尿管有關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與