手足口病臨床診治2課件

1、Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概況 臨床表現(xiàn) 重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內(nèi)） 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚 至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運 動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激 征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫 紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及 濕啰音或痰鳴音。 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾） 發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減 慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。Pandem

2、ic (H1N1) 2009流行及救治概況 重癥病例（神經(jīng)源性肺水腫） 早期表現(xiàn)（非特異性） 心率增快。 血壓升高。 呼吸急促。 胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。 晚期表現(xiàn)（可診斷） 呼吸困難、發(fā)紺。 皮膚蒼白、濕冷。 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。 嚴(yán)重低氧血癥。 胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影。Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概況 表現(xiàn)出現(xiàn)時間（d）（%）中位數(shù)范圍神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系統(tǒng)呼吸促或減慢21497.7肺部羅音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4

3、肺水腫2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花紋2.92435.1四肢末端涼1.91468.4PICU病例主要臨床癥狀出現(xiàn)時間和構(gòu)成先兆危重癥狀出現(xiàn)距起病時間12h5d（平均2.1d） Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概況 重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概況 重癥病例年齡組分布 注：2008年阜陽病例數(shù)據(jù)Pandemic (H1N1) 2009流行

4、及救治概況 物理學(xué)檢查 胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、 大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙 側(cè)大片陰影。 磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可 出現(xiàn)棘（尖）慢波。 心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過 緩，ST-T改變。Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概況 診 斷 臨床診斷 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概況 診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床分型） 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 重癥病例（重型

5、）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、 嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼 球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻 痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。重癥病例皮疹多不典型Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概況 不典型病例診斷問題 皮疹不典型 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需 結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑診斷與臨床處理分開。鑒

6、別診斷脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹。肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)

7、不良。高血壓。外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。高血糖。 治療（普通病例）重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合治療。做好患兒家長告知工作。重癥病例診治的關(guān)鍵點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候認(rèn)真的觀察病情變化極為重要。高水平的救治手段重癥病例治療原則早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持。降低顱內(nèi)壓。呼吸支持。循環(huán)支持。酌情應(yīng)用激素酌情應(yīng)用丙球重癥病例（嚴(yán)密監(jiān)測）生命指

8、征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈白細(xì)胞計數(shù)快速血糖/血氣電解質(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測 治療（重型）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，必要時加用速尿。酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。 治療（危重型）保持呼吸道通暢，加強呼吸道護(hù)理。確保

9、兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應(yīng)盡力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。降溫：對于高熱病例給于物理和化學(xué)降溫。同時給予冰帽進(jìn)行頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術(shù)降溫。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）。 治療（危重型）降顱壓：快速輸入20%甘露醇，2-4小時一次，亦可應(yīng)用速尿、白蛋白等藥物。糖皮質(zhì)激素：沖擊療法(甲強龍15-30mg/kg.d)。靜脈用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。 血管活性等藥物：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力儂：（0.35-0.40g/kg.min）

10、、酚妥拉明（2-5g/kg.min）、硝普納（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。室上性/室速：可選用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5-10mg/kg.d維持靜脈滴注。 治療（危重型）鎮(zhèn)靜：咪唑安定：首劑0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg.h維持；芬太尼：首劑1-2g/kg，1-4g/kg.h維持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；維庫溴胺：0.08-0.1mg/kg.h 。抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注

11、射胰島素。保護(hù)重要臟器功能。繼發(fā)感染時給予抗生素治療。中醫(yī)藥治療重型病例毒熱動風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。中醫(yī)藥治療危重型病例心陽式微 肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。中成藥：參麥注射液、參附注射液等。中醫(yī)藥治療針灸按摩手足口病合并弛緩型癱瘓者，進(jìn)入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。外治法口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日23次。治療小結(jié)初期（1-3天）：手足