社會保險系知識系統(tǒng)講座課件

1、 家有萬金， 不如日進一文； 天有不測之風云， 人有旦夕之禍福；導語 今年7月1日社會保險法開始實施，它對于規(guī)范社會保險關(guān)系，促進社會保險事業(yè)發(fā)展，保障公民共享發(fā)展成果，維護社會和諧穩(wěn)定，具有十分重要的意義。 建立強制性的社會保險制度，使所有人老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，實現(xiàn)社會再次分配的公平性，為社會提供安全網(wǎng)，解決人們的后顧之憂。第一講 社會保險費征繳 一、社會保險的基本原則 權(quán)利與義務相對應 公平與效率相統(tǒng)一 待遇水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應二、社會保險的參保范圍 所有企業(yè)、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織和與之形成勞動關(guān)系的勞動者；國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和與之建立勞動關(guān)系的勞動者、個體工商戶、靈活就業(yè)人員

2、以及參加新農(nóng)合、城居醫(yī)保、新農(nóng)保的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民。三、 繳費基數(shù)和比例 養(yǎng)老保險 單位按本單位職工工資總額，職工按本人工資（雙基數(shù)） 非職工按國家規(guī)定（國發(fā)200538號） 工傷保險 單位按本單位職工工資總額 醫(yī)療、失業(yè)、生育保險： 按國家規(guī)定繳納 醫(yī)療保險繳費工資總額低于我市上年度在崗職工月平均工資80%的（即1758元），按1758元為基數(shù)計征,高于我市上年度在崗職工月平均工資300%的（即6594元），按6594元為基數(shù)計征。退休人員過渡性醫(yī)療保險金以我市上年度在崗職工月平均工資為繳費工資基數(shù)征繳。生育保險費和外資企業(yè)員工醫(yī)療保險費的征繳基數(shù)統(tǒng)一按全市上年度在崗職工月平均工資2198

3、元為基數(shù)計征。2011年7月至2012年6月企事業(yè)單位繳費情況：養(yǎng)老保險：131910089；18%；8%；失業(yè)保險：13196594；2%；1%醫(yī)療保險：17586594；6.5%；2%；（外資）2198；1.5%；工傷保險：13196594；0.5%1.5%；生育保險：2198；0.7%；備注:1、企事業(yè)單位五個險種按最低基數(shù)計算567.52；其中個人160.26；單位部分:407.26 2、外資企業(yè)五個險種按最低基數(shù)計算:430.87；其中個人105.52； 養(yǎng)老保險關(guān)系可以在全國范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)，繳費年限合并計算，個人賬戶儲存額累計計算，真正、全面實現(xiàn)了參保人員“不論你在哪里干，養(yǎng)老保險

4、接著算”。只要參保繳費并達到規(guī)定條件，就可享受養(yǎng)老保險待遇，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)”。 1998年1月1日之前按個人繳費累計本息計算轉(zhuǎn)移，1998年1月1日后按計入個人賬戶的全部儲存額計算轉(zhuǎn)移。統(tǒng)籌基金以本人1998年1月1日后各年度實際繳費工資為基數(shù)，按12%的總和轉(zhuǎn)移，參保繳費不足1年的，按實際繳費月數(shù)計算轉(zhuǎn)移。 流動就業(yè)人員離開原參保地，到社保經(jīng)辦機構(gòu)開具統(tǒng)一樣式的參保繳費憑證；到新就業(yè)地參保繳費后，只要提出轉(zhuǎn)移接續(xù)申請，所有手續(xù)都由相關(guān)兩地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，手續(xù)十分簡便。 參保人員戶籍所在地與最后參保地一致時，在戶籍所在地辦理待遇領取手續(xù)，享受基本養(yǎng)老保險待遇；當戶籍所在地與最后參保地不一致時

5、，如果在最后參保地參保滿10年，則在最后參保地領取待遇；如在最后參保地參保不滿10年，依次向前推至滿10年的參保地辦理待遇領取手續(xù)；各地參保都不滿10年，則在戶籍所在地辦理待遇領取手續(xù)?？傊?，每一個繳費滿15年以上的參保人員都能在一個地方領到基本養(yǎng)老金。 農(nóng)民工在城鎮(zhèn)沒有繼續(xù)就業(yè)的，其參保繳費的記錄和個人賬戶全部有效；如果累計繳費年限滿15年或以上，在達到國家法定退休年齡后，可以同城鎮(zhèn)職工一樣計發(fā)基本養(yǎng)老金；如果沒有滿足規(guī)定條件，也可以把城鎮(zhèn)參保的相關(guān)權(quán)益記錄和資金轉(zhuǎn)到新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度或城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度中；總之，農(nóng)民工的參保權(quán)益不受損害。 （二）繳費條件1、1998年7月1日后

6、參加基本養(yǎng)老保險的累計繳費年限滿15年；2、1998年6月30日前參加基本養(yǎng)老保險的，2013年6月30日前達到國家規(guī)定的法定退休年齡的，累計繳費年限滿10年；3、1998年6月30日前參加基本養(yǎng)老保的，2013年7月1日后達到國家規(guī)定的法定退休年齡的，累計繳費年限滿15年；4、1998年6月30日前應保未保的，1998年7月1日后辦理參保補繳手續(xù)的，累計繳費年限滿15年。 養(yǎng)老金計發(fā)原則：繳費跟工資走，待遇跟繳費走。（三）計發(fā)辦法 決定養(yǎng)老金高低的因素：繳費年限、繳費工資和繳費時間（是否補繳、何時補繳）、城鎮(zhèn)人口平均預期壽命等。2、計發(fā)辦法有關(guān)參數(shù)的計算1）全省上年度在崗職工月平均工資以退休

7、人員首次領取基本養(yǎng)老金時的上一年度全省在崗職工月平均工資設定（數(shù)據(jù)以統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準）2）本人指數(shù)化月平均繳費工資=全省上年度在崗職工月平均工資本人平均繳費指數(shù)3）本人平均繳費指數(shù)=（視同繳費指數(shù)視同繳費月數(shù)+實際繳費指數(shù)之和）（視同繳費月數(shù)+實際繳費月數(shù)） 4）本人實際月繳費指數(shù)=本人月繳費工資上年度全省職工（在崗職工）月平均工資 5）視同繳費指數(shù)計算（一般人群和特殊人群） 一般人群視同繳費指數(shù)=1993年所在地職工月平均工資1993年全省職工月平均工資 特殊人群視同繳費指數(shù)=本人復退轉(zhuǎn)業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位改制或離開原單位前12個月月平均基本工資上年度全省在崗職工月平均工資（結(jié)果大于3.0

8、的去3.0） 6)補繳年限繳費指數(shù)計算 補繳年限的指數(shù)=本人補繳時計征的月平均繳費工資基數(shù)補繳時上年度全省在崗職工平均工資（結(jié)果大于3.0的去3.0） 7）a值的計算 當本人平均繳費指數(shù)0.6時，a=本人平均繳費指數(shù)0.6 當本人平均繳費指數(shù)0.6時，a=1 8）繳費年限 繳費年限=視同繳費年限+所有實際繳費年限（1）基礎養(yǎng)老金=（全省上年度在崗職工月平均工資本人指數(shù)化月平均繳費工資）2繳費年限（含視同繳費年限）1% 參保人指數(shù)化月平均繳費工資低于全省上年度在崗職工月平均工資的60% 的，基礎養(yǎng)老金月標準為： 基礎養(yǎng)老金（全省上年度在崗職工月平均工資a本人指數(shù)化月平均繳費工資）2繳費年限（含視

9、同繳費年限）1% a本人平均繳費指數(shù)0.6，今后可隨我省區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展情況進行適當調(diào)整。（2）個人賬戶養(yǎng)老金月標準=本人首次領取基本養(yǎng)老金時個人賬戶儲存額計發(fā)月數(shù) （2）個人賬戶養(yǎng)老金月標準=本人首次領取基本養(yǎng)老金時個人賬戶儲存額計發(fā)月數(shù) （3）1998年6月30日前已參加基本養(yǎng)老金保險的和1998年7月1日后參加基本養(yǎng)老保險，2006年6月30日前已具有國家規(guī)定的視同繳費年限的， 其過渡性養(yǎng)老金=首次領取基本養(yǎng)老金時本人視同繳費帳戶總額120； 2006年7月1日后開始具有按國家規(guī)定的視同繳費年限的，以本人視同繳費賬戶總額除以個人賬戶計發(fā)月數(shù) 。個人賬戶養(yǎng)老金計發(fā)月數(shù)表退休年齡計發(fā)月數(shù)退休年齡

10、計發(fā)月數(shù)402335616441230571584222658152432235914544220601394521661132462126212547208631174820464109491996510150195669351190678452185687553180696554175705655170例二、按300%全省平均工資繳費1.繳費35年，則： 基礎養(yǎng)老金=（1+3）/21%35=70% 個人賬戶養(yǎng)老金=0.69%335=72.45% 合計：142.45% （省平）首次領取標準：142.45%*3363=4790.6（元）2.繳費15年，則： 基礎養(yǎng)老金=（1+3）/21%15=

11、30% 個人賬戶養(yǎng)老金=0.69%315=31.05% 合計61.05% （省平）首次領取標準：61.05%*3363=2053.11（元）例三、按60%全省平均工資繳費1.繳費35年，則： 基礎養(yǎng)老金=（1+0.6）/21%35=28% 個人賬戶養(yǎng)老金=0.69%0.635=14.49% 合計：42.49% 首次領取標準：42.49%*3363=1428.93（元）2.繳費15年，則： 基礎養(yǎng)老金=（1+0.6）/21%15=12% 個人賬戶養(yǎng)老金=0.69%0.615=6.21% 合計18.21%首次領取標準：18.21%*3363=612.4（元） 關(guān)于養(yǎng)老保險待遇的發(fā)放時間問題。從養(yǎng)老

12、保險待遇審核完畢的下月起發(fā)放。審核完畢時間與職工到達法定退休年齡的時間不一致時，屬審核部門延誤的，由養(yǎng)老保險基金補發(fā)延誤期間的養(yǎng)老金；屬用人單位未及時申報造成延誤的，由單位負責補發(fā)其應得的待遇，屬個人原因未及時申報造成延誤的，延誤期間的養(yǎng)老金不予補發(fā)。(原則：誰出錯，誰負責) 5、停發(fā)情形(1)離退休死亡的；(2)未按規(guī)定年檢的，暫停發(fā)放，待年檢后再補發(fā)；(3)涉及刑事案件的，處分期間不發(fā)待遇，期滿后再發(fā)待遇，且不補發(fā)，不調(diào)整。6、一次性養(yǎng)老待遇： 參保人達到國家規(guī)定的退休年齡但未達到按月領取基本養(yǎng)老金條件的，可一次性領取個人賬戶儲存額，同時終結(jié)養(yǎng)老保險關(guān)系。其中1998年6月30日前參加基本

13、養(yǎng)老保險的參保人、1998年7月1日后參加基本養(yǎng)老保險且養(yǎng)老保險費全部由個人繳交的參保人，還可享受一次性養(yǎng)老保險待遇，所需費用從基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金中支付。一次性養(yǎng)老保險待遇標準為：繳費每滿1年，發(fā)給1個月本人指數(shù)化月平均繳費工資。 達到國家規(guī)定的退休年齡但未達到按月領取基本養(yǎng)老金條件的本省戶籍參保人，可以不申領一次性基本養(yǎng)老保險待遇，參照個人工商戶和靈活就業(yè)人員的費基、費率繼續(xù)繳費，至達到按月領取基本養(yǎng)老保險金條件時止。其參保人最后參保地為非本人戶籍所在地的，應將養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)入本人戶籍所在地繼續(xù)繳費；如在最后參保地連續(xù)繳費滿5年以上的，也可在最后參保地繼續(xù)繳費。繼續(xù)繳費期間計算繳費年限，不

14、支付基本養(yǎng)老保險待遇 。7、離退休人員死亡待遇享受救濟費原則：勞動能力、經(jīng)濟來源二、失業(yè)保險（一）享受條件 同時具備三個條件的失業(yè)人員，可以領取失業(yè)保險金，并按規(guī)定享受其他失業(yè)保險待遇：與經(jīng)濟補償無關(guān) 1、按規(guī)定參加失業(yè)保險，所在單位和本人已按規(guī)定履行繳費義務滿一年或者繳費不滿一年但本人仍有領取失業(yè)保險金的期限的； 2、非因本人意愿中斷就業(yè)的； 3、按規(guī)定已辦理申請領取失業(yè)保險金手續(xù)，并有求職要求的。（二）計發(fā)辦法 1、領取期限失業(yè)人員領取失業(yè)保險金的期限： （1）繳費年限一至四年的每滿一年領取期限為一個月； （2）四年以上的超過四年的部分每滿半年領取期限增加一個月； （3）每次失業(yè)核定的領取

15、期限最長為二十四個月。2、待遇標準 （1）失業(yè)保險金：按當?shù)刈畹凸べY標準的百分之八十，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月發(fā)放。但不得高于當?shù)刈畹凸べY標準或者低于當?shù)爻鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ蠘藴省?（2）醫(yī)療補助金：失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間的醫(yī)療補助金，按不超過當?shù)刈畹凸べY標準的百分之十的比例，隨失業(yè)保險金按月發(fā)放。領取期間患嚴重疾病，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的醫(yī)療機構(gòu)住院治療，負擔醫(yī)療費確有困難的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以給予不超過本次醫(yī)療費百分之五十的一次性補貼。 3、農(nóng)民工一次性生活補助 繳納失業(yè)保險費滿一年的按其失業(yè)前月平均繳費工資的12%發(fā)放；以后每多繳一個月的失業(yè)保險費加發(fā)月平均繳費工資的1%4、醫(yī)療保

16、險關(guān)系的接續(xù) 已參加基本醫(yī)療保險的職工，失業(yè)后在領取失業(yè)保險金期間繼續(xù)參加當?shù)氐幕踞t(yī)療保險，原由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費改由失業(yè)保險基金負擔，原由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從其失業(yè)保險金中代扣繳，醫(yī)療補助金和住院醫(yī)療費補貼相應取消。失業(yè)保險金扣繳基本醫(yī)療保險費后低于當?shù)赝诔鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ蠘藴实?，原由個人繳納的基本醫(yī)療保險費改由失業(yè)保險基金負擔。 5、領取失業(yè)保險金期間死亡待遇 失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間死亡的，喪葬補助金和其供養(yǎng)的配偶、直系親屬撫恤金參照當?shù)仄髽I(yè)在職職工的有關(guān)規(guī)定，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性發(fā)給其家屬。 （1）失業(yè)人員死亡后失業(yè)保險金停發(fā)，當月尚

17、未領取的失業(yè)保險金，由其家屬領取。 （2）失業(yè)人員死亡后其家屬應當在失業(yè)人員死亡之日起三十日內(nèi)，持本人身份證、與失業(yè)人員的關(guān)系證明和失業(yè)人員的死亡證明，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申領手續(xù)。 （3）失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間因參與犯罪活動死亡的，其失業(yè)保險金停發(fā)，喪葬補助金和其供養(yǎng)的配偶、直系親屬撫恤金不予發(fā)放。6、停發(fā)情形失業(yè)人員有下列情形之一的，停止領取失業(yè)保險金，并同時停止享受其他失業(yè)保險待遇：重新就業(yè)應征服兵役享受基本養(yǎng)老保險待遇 被判刑收監(jiān)執(zhí)行或者被勞動教養(yǎng) 法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形 移居境外無正當理由連續(xù)兩次或者累計三次拒不接受當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T或者其他指定機構(gòu)介紹工作的（三）辦

18、理時限 1、 失業(yè)人員應當在終止、解除勞動關(guān)系或者勞動爭議的裁決、判決生效之日起六十日內(nèi)，持身份證、終止或者解除勞動關(guān)系的證明材料和失業(yè)證或者流動人員就業(yè)證，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請領取失業(yè)保險待遇或者轉(zhuǎn)移失業(yè)保險關(guān)系手續(xù)。無正當理由逾期辦理申請領取或者轉(zhuǎn)移手續(xù)的，每超過一個月減少一個月的失業(yè)保險待遇（不滿一個月的按一個月計算）。（2） 農(nóng)民合同制工人應當在終止、解除勞動關(guān)系或者勞動爭議的裁決、判決生效之日起六十日內(nèi)，持身份證、終止或者解除勞動關(guān)系的證明材料和流動人員就業(yè)證，辦理一次性生活補助的申領手續(xù)。（四）法律責任 單位拒不參加失業(yè)保險或者擅自停止繳納失業(yè)保險費，導致失業(yè)人員不能按規(guī)定享

19、受失業(yè)保險待遇、農(nóng)民合同制工人不能按規(guī)定享受一次性生活補助的，由單位按失業(yè)人員、農(nóng)民合同制工人應當享受的失業(yè)保險金或者一次性生活補助總額的二倍給予一次性賠償。 因單位不及時為失業(yè)人員或者農(nóng)民合 同制工人出具終止或者解除勞動關(guān)系的證 明，導致失業(yè)人員、農(nóng)民合同制工人不能按規(guī)定享受失業(yè)保險待遇或者一次性生活補助 的，由單位負責賠償。 三、醫(yī)療保險 （一）享受待遇條件 1、用人單位和職工已按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，發(fā)生欠繳的，該單位職工和退休人員從次月1日起暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。 2、因病住院的； 3、符合條件的特殊門診治療費用； （二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險卡個人帳戶管理與資金劃拔 城鎮(zhèn)職工個人

20、帳戶屬個人所有，包括每月職工個人繳納的基本醫(yī)療費（2 ）全部和用人單位繳費中按職工不同年齡段劃入的部分。按職工年齡段劃入標準是：35周歲以下職工為本人工資收入的1 ；36周歲45周歲為本人工資收入的1.2 ；46周歲至退休前為本人工資收入的1.5 ；退休人員個人帳戶按當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的3.5 ，逐月由用人單位繳費中劃入，單位無繳費的躉繳退休人員（包括困難企業(yè)退休人員），不設個人帳戶。 個人賬戶的用途：職工患病在門診（含家庭病床）就醫(yī)的，醫(yī)療費用先從個人醫(yī)療賬戶中支付，個人賬戶基金用完后，由職工自負。 靈活就業(yè)人員和參加外來投資企業(yè)住院醫(yī)療保險的職工不建立個人賬戶；（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

21、住院待遇 目前我市的報銷比例是符合基本醫(yī)療保險三個目錄的費用，剔除起付費用，按90核報，實際報銷水平約81左右。每年最高限額是5萬元。 另外十六種病種的特定門診按病種限額報銷，在職符合該病治療范圍的藥品按70核報，退休的按73核報。 （四）外來投資企業(yè)員工住院醫(yī)療保險待遇 參保人每次住院起付線以上符合基本醫(yī)療的費用，按70核報，每年最高限額為基本醫(yī)療保險5萬元和補充醫(yī)療保險20萬元，全計25萬元，補充醫(yī)療保險企業(yè)和個人不繳費，每月每人9元由統(tǒng)籌基金支付。 外資員工住院醫(yī)療保險不享受特定門診病種報銷待遇。（五）診療項目 基本醫(yī)療保險診療項目是指符合規(guī)定條件的各種醫(yī)療技術(shù)、勞務項目和采用醫(yī)療儀器、

22、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療的必需項目，比如住院X光檢查、三大常規(guī)檢查、血液生化檢查及輸液、護理、常規(guī)手術(shù)等治療項目。 部分自費的檢查治療項目、檢查項目我市部分自費的診療項目。2009年4月起一律自費10%，如CT、MRI，進口內(nèi)置材料增加15%為25%，比如進口人工股骨頭、心血管支架等。 不予支付的項目包括掛號費、院外會診費 以及違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫(yī)療項目費用，如斗毆、酗酒、自殺、性病、故意自傷、自殘、戒毒等。此外還包括由于交通事故（屬于他方責任）、醫(yī)療事故以及其它責任事故引發(fā)的診療項目費用。 （六）醫(yī)療服務設施項目 是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過

23、程中必需的生活服務設施。包括住院費等，我市執(zhí)行每天限報45元/床.日，低于45元按實際費用納入基本醫(yī)療報銷，高于45元的住院費為自費。 基本醫(yī)療保險基本不予支付的生活服務項目和服務設施費用包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費、救護車出診費、擔架員隨救護車出診費、空調(diào)費等。 （七）藥品目錄 基本醫(yī)療保險用藥范圍按照國家和省統(tǒng)一制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄進行管理，目前執(zhí)行的是廣東省2010年版。 藥品目錄分所西藥、中成藥和中藥飲片3部分?；踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金均予支付費用的西藥品種1274個，中成藥1128個，民族藥48個，僅限工傷保險基金準予支付費用的西藥品種24個，中成藥6個，僅限生育保險基金

24、準予支付費用的西藥品種5個。從2009年5月起我市取消了乙類藥品自付10%的政策，凡藥品目錄內(nèi)的甲、乙類藥品都直接納入基本醫(yī)療保險報銷，沒有進入藥品目錄的藥品為丙類藥品，屬自費用藥。 （八）城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費報銷結(jié)算辦法 社保局與各定點醫(yī)院結(jié)算實行人均定額標準結(jié)算。由各級社保部門每年初根據(jù)各定點醫(yī)院前兩年除兒科及產(chǎn)科外所有出院患者的平均住院費用（剔除不合理費用）等因素確定，比如市人民醫(yī)院，2010年定額是6300元。 這定額是社保局與定點醫(yī)院結(jié)算辦法，對參保人住院醫(yī)療費是沒有影響的，定點醫(yī)院不能因為參?；颊咦≡撼^了定額標準而要求病人出院或不給予正常合理治療。 參保病人在定點醫(yī)院住院，按規(guī)定要

25、先在社保局報批，憑住院介紹信及醫(yī)保手冊到定點醫(yī)院記賬住院，住院時先交付高于起付線標準的押金（一級醫(yī)院250元、二級醫(yī)院350元、三級醫(yī)院500元、市外住院1000元），出院時用IC卡或現(xiàn)金支付自費及自付（基本醫(yī)療費10%）費用，我市現(xiàn)行的報銷比例90%。 外企職工在定點醫(yī)院住院按城鎮(zhèn)職工辦法管理，報銷比例為70%。 經(jīng)審批，轉(zhuǎn)診到市外住院的參?；颊邞葔|付全額醫(yī)療費，憑發(fā)票、出院疾病診斷書、匯總明細清單到社保局核發(fā)醫(yī)療費。 （九）特定病種門診報銷 凡參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參?；颊?，符合我市特定病種條件的，可憑近年診療病歷、相關(guān)診治資料申請?zhí)囟ú￠T診治療。我市目前有十六種特定病門診，對符合特

26、定病種申請審批通過后，每年對應疾病的門診醫(yī)療費用在定額范圍內(nèi)按在職70%，退休73%予以報銷。 特定病門診享受患者每年要年審一次，到市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病每次可按一月藥量配置處方（一式兩份），憑發(fā)票及處方每季度或半年到社保局報銷門診醫(yī)療費，高血壓、糖尿病患者可到特定門診藥店購藥，憑發(fā)票及處方到社保局報銷。 （十）補充醫(yī)療保險報銷 參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及外企職工醫(yī)?；颊撸ㄈ~由基金支付補充保險費），單位繳7元，個人繳2元，可享受基本醫(yī)療封頂額以上20萬元補充醫(yī)療額度報銷，報銷比例為基本醫(yī)療費85%。 補充醫(yī)療報銷程序與基本醫(yī)療相似，由社保局審核、發(fā)票、診斷書、出院小結(jié)、診療匯總清單項目后，再統(tǒng)一向

27、商業(yè)保險公司理賠，理賠金額劃入社保局后，再劃入?yún)⒈Ｈ颂峁┑拇嬲蹆?nèi)。 四、工傷保險 （一）享受待遇條件 1、按規(guī)定參保繳費； 2、被認定為工傷或視同工傷； 3、進行了勞動能力鑒定（如傷殘津貼等）； 4、康復治療等。 （二）待遇核定 1、醫(yī)療待遇核定 工傷患者在醫(yī)療終結(jié)時，將所有醫(yī)療費用一起集中到社保核報，符合工傷診療項目、藥品目錄、工傷住院服務標準的費用，按100%核報，工傷保險門診醫(yī)療費（含掛號費）工傷鑲牙、假肢、假眼、整容、住院醫(yī)療費中符合工傷所進行的診療費用可在工傷基金中支付。治療非工傷損害的疾病檢查治療工傷保險基金不予支付。 所需資料：工傷保險醫(yī)療費一般由單位提出申請，并提供如下資料：1

28、、工傷待遇申報表；2、工傷認定書；3、單位證明；4、醫(yī)療費發(fā)票和清單；5、本人身份證復印件；6、其他。 3、工亡待遇 職工因工傷死亡的，其遺屬按工傷條件和社會保險法規(guī)定領取因工死亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)金屬撫恤金。 （1）一次性工傷死亡補助金 2011年1月1日起為上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，目前的標準為382180元，新工傷條例對工亡人員補助比原標準提高了三倍多。 （2）一次性喪葬補助金 6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資2011年是11904元。 （3）供養(yǎng)親屬撫恤金 供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工傷死亡職工生前提供主要生活來源無勞動能力的親屬。 標準

29、為：配偶每月40%，其他親屬為30%、孤寡老人或者孤兒每人在上述基礎上提高10%。 工亡待遇申請需提供以下資料： 工亡待遇申請表、單位證明、工亡者身份證復印件、工亡者戶口薄復印件、死亡證明（或復印件加蓋印章）、工亡者家庭情況調(diào)查表、有醫(yī)療費用的提供發(fā)票及費用清單、供養(yǎng)人口戶口薄和身份證復印件、工傷認定書、其他。 很多企業(yè)未按職工生前工資繳納工傷保險，造成工傷核定的供養(yǎng)人員撫恤金偏低，現(xiàn)在是按職工工資差額（實際工資和繳費工資）由家屬和用人單位協(xié)商一次性補助。 4、傷殘人員待遇核發(fā) 參加工傷保險的工傷職工，需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變的，由所在單位按月支付。 停工

30、留薪期一般不超過12個月，傷情嚴重經(jīng)市級勞動能力鑒定委員會確認，可適當延期，延期條例不得超過12個月。 工傷職工評定傷殘等級后，按工傷條例規(guī)定享受傷殘待遇。 （1）一次性傷殘補助金 以工傷職工本人工資為基數(shù)計發(fā)：一級傷殘為27個月本人工資，二級傷殘為25個月本人工資，三級傷殘為23個月本人工資，四級傷殘為21個月本人工資，五級傷殘為18個月本人工資，六級傷殘為16個月本人工資，七級傷殘為13個月本人工資，八級傷殘為11個月本人工資，九級傷殘為9個月本人工資，十級傷殘為7個月本人工資。一次性傷殘補助金由工傷基金支付。 （2）傷殘津貼 職工因工致殘被鑒定為一級至四級的，應退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞

31、動關(guān)系，辦理殘疾退休手續(xù)，由工傷保險基金以下列標準按月計發(fā)至本人死亡。 傷殘津貼標準為：一級傷殘為本人工資的90%；二級傷殘為本人工資的85%；三級傷殘為本人工資的80%；四級傷殘為本人工資的75%。 鑒定為五至六級傷殘，難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。 傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹蜕顦藴实?，按照當?shù)刈畹凸べY標準執(zhí)行。 傷殘津貼每年按照基本養(yǎng)老保險的調(diào)整辦法調(diào)整。 一至四級跨統(tǒng)籌地區(qū)（市外戶籍）職工，本人要求解除終止勞動關(guān)系并一次性享受工傷保險待遇的，應由單位、個人、社

32、會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議。由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照工傷條例規(guī)定的標準一次性計發(fā)傷殘助金。一次性醫(yī)療補助金，按傷殘津貼的相應等級標準一次性計發(fā)10年。需要生活護理的，按核定的護理等級標準一次性計發(fā)10年。 （3）生活護理費 工傷職工已經(jīng)評定為傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，由工傷保險基金按月支付生活護理費。 生活護理費按照生活不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。 （4）一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性醫(yī)療補助金 按照工傷條例規(guī)定，對五級至十級殘疾的職工，用人單位不能解除勞動關(guān)系，應當安排力所能及的工作。 五至六級殘疾職工，經(jīng)工傷職工本人提出或者在用人單位破產(chǎn)時，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系。 七至十級殘疾職工，勞動合同終止或者本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性就業(yè)補助金，并終結(jié)工傷保險關(guān)系。由工傷基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金。 一次性傷殘就業(yè)補助金（由企業(yè)發(fā)放） 五級按本人工資基數(shù)發(fā)50個月 六級按本人工資基數(shù)發(fā)40個月 七級按本人工資基數(shù)發(fā)25個月 八級按本人工資基數(shù)發(fā)15個月 九級按本人工資基數(shù)發(fā)8個月 十級按本人工資基數(shù)發(fā)4個月 一次性工傷醫(yī)療補助金 五級按本人工資基數(shù)發(fā)10個月 六級按本人工資基數(shù)發(fā)8個月 七級按本人工資基數(shù)發(fā)6個月 八級按