醫(yī)院醫(yī)療制度匯編

1、PAGE 45醫(yī)院醫(yī)療制度匯編首診負責(zé)制度一、凡第一個接待門急診病人的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。二、首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的病人應(yīng)在詢問病史、進行體檢、寫好病歷，并進行必要的處置后，才能請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科。三、掛錯號與本科毫無關(guān)系的病人，可通過掛號室換號轉(zhuǎn)他科就診，首診醫(yī)師必須做好耐心解釋，不得推之不問。四、凡遇復(fù)合傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔主要診療責(zé)任，并負責(zé)及時邀請有關(guān)科室會診，在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)到底。五、如患者確須轉(zhuǎn)科，且病情允許搬動時，由首診醫(yī)師并經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師診察同意后負責(zé)與相關(guān)科室聯(lián)系并妥善安排。如須轉(zhuǎn)院，由首診醫(yī)師經(jīng)科主任同意簽字

2、后向醫(yī)務(wù)科或分管院長匯報并備案后方可轉(zhuǎn)院。六凡在接診診治、搶救病人過程中違反以上規(guī)定，將追究有關(guān)科室和當事人的責(zé)任，并按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師查房每周12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、危、重、疑難病例及新入院病例的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。二、主治醫(yī)師查房每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果

3、，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不佳的病例進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。四、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護理部及有關(guān)科室負責(zé)人參加，每周一次。查房內(nèi)

4、容包括醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療制度落實、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。六、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負責(zé)人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。七、教學(xué)查房：對實習(xí)、進修醫(yī)師、護士進行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進行討論、示教和講課，每周12次，由各科主任、護士長安排。八、每次查房后應(yīng)及時詳

5、細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見記錄于病程記錄中。會診制度一、科內(nèi)會診1、對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，科主任或主任醫(yī)師召集本科全體衛(wèi)生技術(shù)人員參加，主持進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。2、會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病史并分析診療情況，科內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員展開討論，主持人作出總結(jié)性發(fā)言，會診時由經(jīng)治醫(yī)師準確、完整地做好會診記錄，會診結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)師將會診記錄整理后記載于病歷中。二、科間會診（一）門診會診：1、根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須在初步完善相關(guān)檢查后經(jīng)本科門診高年資醫(yī)

6、師審簽，在患者病情允許的情況下由患者持門診病歷和相關(guān)檢查報告單，直接前往應(yīng)邀科室會診。2、如患者病情較重不能活動時請會診科室要主動、及時邀請會診科室人員前來會診。3、被邀請會診科室應(yīng)及時安排主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員進行會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在門診病歷中，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。（二）病房會診：1、申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，經(jīng)主治醫(yī)師簽字后，由護理人員送往被邀請會診科室。2、被邀請會診科室按申請科室的要求，派出主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員

7、或指定?？漆t(yī)師根據(jù)病情在12小時內(nèi)過盛會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。3、會診醫(yī)師應(yīng)以對病人高度負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認真進行會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供邀會診科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。4、申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥除外）。三、急診會診1、對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重證的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字；在特別情況下，

8、可電話邀請。2、被邀會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請會診科室進行會診。3、會診時申請會診醫(yī)師必須在場，并配合會診搶救工作。四、院內(nèi)會診1、疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。2、醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。3、會診由申請會診科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時請分管院長參加。4、會診時主治醫(yī)師報告病史，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。5、會診結(jié)束后將會診記錄進行整理后記入相關(guān)醫(yī)療文件中。五、院外會診1、本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。2、院外會診由科主

9、任提出申請，分管院長批準后醫(yī)務(wù)科審核備案。3、醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負責(zé)安排接待事宜。4、院外會診由申請會診科室科主任主持，分管院長、醫(yī)務(wù)科長參加。5、會診時由主治醫(yī)師匯報病史，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄。會診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師要將會診記錄整理后記載入病程記錄中。6、需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽、報醫(yī)務(wù)科批準后，持介紹信前往相關(guān)醫(yī)院會診?；颊咄獬鰰\經(jīng)治醫(yī)師必須提供相關(guān)的醫(yī)療資料，并寫明會診目的有要求。7、院外會診還可以采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。六、外出會診1、外院邀請本院會診者，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的高年資

10、醫(yī)務(wù)人員前往會診。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批任何人不得私自外出會診。2、會診時會診醫(yī)師要耐心聽取請會診醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的病情匯報，認真細致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，供請會診醫(yī)院參考。要謙虛謹慎，杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。七、會診時應(yīng)注意的問題：1、會診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格掌握會診指征。2、切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，與會人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論病例時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行會診小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，

11、綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。3、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論1、選擇適當?shù)淖≡?、出院、死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會，討論率（含會診）應(yīng)達出院病人的15%以上。2、臨床病例（病理）討論會可以單科進行，也可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。3、舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做好發(fā)言準備。4、臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面

12、的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。二、出院病例討論1、科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。2、出院病列討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。3、出院病例討論會對該期間出院的病案審查：記錄內(nèi)容有無錯誤、遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。4、一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。三、疑難病例討論1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷

13、、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。2、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員（三級醫(yī)師）參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。根據(jù)疑難病例情況，可以請相關(guān)科室人員參加。3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄中。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、術(shù)前病例討論1、凡甲乙類手術(shù)、重大疑難手術(shù)、開展新技術(shù)的手術(shù)、二次手術(shù)、就請會診手術(shù)均必須進行術(shù)前討論。2、討論

14、會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況由經(jīng)治醫(yī)師整理后記入病歷術(shù)前討論記錄中。五、死亡病例討論1、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)召開。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)進行討論。2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。3、死亡病例計論會由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護人員參加，必要時由醫(yī)務(wù)科參與，請院內(nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加，對急危重及疑難死亡病例，必要時由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。4、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過

15、、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會人員認真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗。吸取經(jīng)驗教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。5、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗教育訓(xùn)和改進措施。6、討論情況應(yīng)按時用病歷專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時做好死亡病例的登記上報工作。危重病例搶救制度1、重危患者的搶救工作一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作

16、。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在場時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須在第一時間內(nèi)匯報科主任或正（副）主任醫(yī)師。2、特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和分管院長，以便及時組織相關(guān)科室人員共同進行搶救。3、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，在場參加搶救的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴、爭分奪秒地做好搶救的各項工作，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。對有可能涉及到刑事或民事糾紛的要及時報告相關(guān)部門。4、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作實施者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議可提請主持搶救人員認定后用于對病人的搶救，不得以口頭

17、醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。5、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)育一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。6、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對 方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以務(wù)再用。病房進行終末消毒。7、安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位負責(zé)人交待病情及預(yù)后，耐心解釋患者家屬的詢問，以期取得患者家屬或其單位負責(zé)人的理解和配合。8、需跨科搶救的重危病人原則上由

18、醫(yī)務(wù)科或分管院長領(lǐng)導(dǎo)搶救，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于對病人的搶救工作。9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好與搶救工作相關(guān)的協(xié)作及后勤保障工作。10、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室，應(yīng)盡可能滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)、后勤科室應(yīng)確保水、電、氣等供應(yīng)。11、各科每日須預(yù)留12張床位以務(wù)急、危重病毒入院搶救、治療時使用。查對制度查對制度是保證病人安全、防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)護人員在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種

19、治療、檢查物品及其生活用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)、標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限等，物品外觀符合安全要求。凡字跡不清楚、不完整、標記不明確以及有疑問的，嚴禁使用。在使用過程中患者如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，并再次進行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。一、手術(shù)病人查對制度1、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標識。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式以及用藥等。

20、3、相關(guān)人員要查對無菌包滅菌指示標識，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎相關(guān)規(guī)范要求。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏在體腔內(nèi)。5、手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病理檢查。二、檢驗科查對制度1、采取標本時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的等。2、收集標本時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗結(jié)果產(chǎn)生后，要經(jīng)高年資檢驗人員復(fù)核結(jié)果。5、檢驗科室在發(fā)

21、出檢驗報告時，必須由高年資檢驗師再次查對科別、床號、患者姓名等。三、病理科查對制度1、收集標本時，必須查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液等。2、制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷等。3、簽發(fā)病理報告時，要復(fù)核檢查項目、病理診斷結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室等。四、影像科查對制度1、接受檢查申請報告時，要查對科別、病區(qū)、患者姓名、年齡、臨床初步診斷、檢查部位及目的等。2、檢查時，要查對 科別、病區(qū)、住院號、檢查部位及目的、登記號。3、簽發(fā)檢查報告時，要由高年資放射醫(yī)師審核查對檢查項目、放射診斷、患者姓名、科室等。五、藥房查對制度1、配方前，必須查對科別、床號、住院

22、號、患者姓名、性別、年齡、處方量、處方醫(yī)生簽名、處方日期等。2、配方時，必須查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、規(guī)格、配伍禁忌等。3、發(fā)藥時，要嚴格實行“四查、一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對患者姓名、年齡、診斷；向取藥者交待用法及注意事項。值班、交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經(jīng)驗。所有值班醫(yī)師必須報經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案。2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交班時

23、，應(yīng)巡視病房。危重病人應(yīng)于床前交接班。3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新入院病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天內(nèi)的病人。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)先完成首次病程記錄，然后及時補寫病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師會診處理。6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方

24、可調(diào)換。手術(shù)科室值副班人員當日不得安排手術(shù)。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。8、每日晨交班時，值班醫(yī)師將患者病情變化及處理情況報告主治醫(yī)師或主任醫(yī)師，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。9、值班醫(yī)師每晚9:30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。10、值班醫(yī)師負責(zé)值班室的清潔衛(wèi)生，保持室內(nèi)整潔。正常工作時間不得在值班室內(nèi)看電視、打電腦、玩游戲等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報查實將嚴肅處理。醫(yī)療技術(shù)準入管理制度1、醫(yī)院鼓勵科室和個人、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)。禁止使用已明顯落后或不再

25、適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。2、科室和個人擬開展的醫(yī)療技術(shù)超出醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上診療科目范圍的，必須向院部提出書面申請，由醫(yī)院按程序向上級衛(wèi)生行政部門申報獲得批準后方可開展，在未經(jīng)批準前不得擅自進行。3、科室和個人擬開展的醫(yī)療技術(shù)如系國內(nèi)首創(chuàng)的新技術(shù)必須通過權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體的技術(shù)評估和衛(wèi)生行政部門確認批準后方可實施。4、科室和個人擬開展的醫(yī)療技術(shù)如系我院首次開展而外院已經(jīng)開展的成熟的技術(shù)，必須向醫(yī)務(wù)科提交新技術(shù)使用可行性報告、項目負責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明材料如進修證書、人員配置、技術(shù)人員情況、技術(shù)條件、設(shè)備條件、規(guī)章制度、技

26、術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、科室討論意見等材料，醫(yī)務(wù)科接到上述材料后15日內(nèi)組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論論證并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準、報上級衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。5、開展藥物臨床試驗、輔助生殖、大型醫(yī)療儀器診療等高難、高新技術(shù)系國家限制作用技術(shù)，需嚴格按照國家相關(guān)法律法規(guī)進行。6、醫(yī)務(wù)人員開展上述新技術(shù)時必須嚴格按照診療規(guī)范進行，必須充分尊重病人的知情同意權(quán)，認真履行書面告知義務(wù)。7、各科室和個人在每年12月31日前將本年度使用新技術(shù)情況上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院對開展新技術(shù)有貢獻的科室和個人給予獎勵。8、對符合上述規(guī)定在開展新技術(shù)過程中發(fā)生醫(yī)療意外及醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)院負責(zé)處理，科室和個人不承擔責(zé)任。對科室和個人在

27、執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程方面確有嚴重過錯的，要適當承擔責(zé)任。9、今后國家在醫(yī)療技術(shù)準入方面若有新政策、新法律出臺，則按其相關(guān)規(guī)定進行管理。手術(shù)分級管理與審批制度一、各科室務(wù)必認真組織學(xué)習(xí)省衛(wèi)生廳湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限規(guī)范（2009年修正版）深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，并認真組織實施。二、根據(jù)湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限規(guī)范（2009年修正版）中手術(shù)醫(yī)師分級和各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，開展相應(yīng)范圍的手術(shù)，對超范圍手術(shù)、新開展四類手術(shù)按規(guī)定的程序申報。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，擔當一類手術(shù)助手。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)

28、下?lián)敹愂中g(shù)助手。3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，擔當三類手術(shù)助手。4、高年資主治醫(yī)師：掌握二類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當開展一些三類手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，擔當四類手術(shù)助手。6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展三類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。四、認真執(zhí)行手術(shù)審批制度正常手術(shù)1、四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長審批。2、三類手術(shù)：由科

29、主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。3、二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人。3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6、高風(fēng)險手術(shù)。7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)

30、，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限規(guī)范（2009年修正版）中的四、三、二類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行手術(shù)前病例討論。分級護理制度分級護理：是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護理要求。在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊地進行，有利于提高護理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護理等級，以醫(yī)囑形式下達級別，分成一、二、三級護理及特別護理。特別護理：1、病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護病人。2、各種復(fù)雜的大手

31、術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。3、各種嚴重外傷，如大面積燒傷。一級護理：1、病重、病危、各種大手術(shù)后有需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期。護理要求：二級護理：1、病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3、一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。三級護理：1、輕癥，一般慢性病，手術(shù)前檢查準備階段，正常孕婦等。2、各種疾病后恢復(fù)期或即將出院的病人。3、可以下床活動，生活可以自理者。病案管理制度1、病歷回收制度(1)出

32、院病歷由病案室負責(zé)回收集中、統(tǒng)一管理。(2)出院病歷回收時間：由病案室派專人回收5天前出院的病歷，死亡病歷7天內(nèi)回收(應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料)。(3)各病區(qū)醫(yī)師在患者出院5天之內(nèi)，按規(guī)定完成病歷資料的書寫及收集、整理、完成出院討論。(4)病案管理人員按規(guī)定對回收的病歷做好回收登記，并核對出院人數(shù)。2、病案借閱制度(1)借閱權(quán)限：僅限于涉及患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。實習(xí)醫(yī)護人員無權(quán)單獨借閱病歷。(2)借閱時限：一般病歷為2周，科研病歷為一個月。(3)借閱辦法：有借閱權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，只能借閱本科室的病歷，不能轉(zhuǎn)借他人。所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續(xù)。病歷借出后

33、一律要在病案架上使用示蹤卡，借出、歸還病歷要登記。再入院病人的既往病歷、病例討論所需的病歷、教學(xué)病歷可借出病案室，借出的病案不得轉(zhuǎn)借他人?？蒲胁v一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院科研管理部門(科研部)批準，并辦理有關(guān)手續(xù)。對病人出院72小時內(nèi)仍在原出院科室保留的病歷，若其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室，否則作原出院科室遺失病歷處罰。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。病歷在院內(nèi)傳遞應(yīng)由院方指定專人負責(zé)。借出的病歷要按

34、時歸還。否則，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對責(zé)任人予以處罰。借出病歷超過半年不歸還者，按遺失病歷處理。3、病歷復(fù)印制度按照醫(yī)療事故處理條例和病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標準（修正版）(湖南省衛(wèi)生廳20107月)中關(guān)于病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定，病案室負責(zé)受理病歷復(fù)印申請并按以下要求進行操作：(1) 驗證申請人所提供的有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應(yīng)提供身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件。申請人為患者代理人的，應(yīng)提供患者本人及代理人的身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件，并提供患者本人的授權(quán)委托書。申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶口本原件，并提供申請人與

35、死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料。申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶口本原件，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，并提供死亡患者近親屬的授權(quán)委托書。申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的工作證，患者本人或其代理人同意的授權(quán)委托書(患者死亡的，則為死亡患者近親屬或其代理人的授權(quán)委托書)，及經(jīng)信息技術(shù)部審查批準的簽字證明。申請人為公安、司法機關(guān)的，應(yīng)提供公安、司法機關(guān)采集證據(jù)的介紹信，執(zhí)行公務(wù)人員的工作證(至少同時有兩人進行采集)，并經(jīng)信息技術(shù)部審查批準。(2)復(fù)印范圍：包括門（急）診病歷，住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化

36、驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影象檢查報告、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。(3)注意事項：病歷復(fù)印應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成后予以提供；病歷復(fù)印應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下進行，病歷復(fù)印件經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋復(fù)印證明印章。病歷復(fù)印后，應(yīng)將申請人所提供的有關(guān)證明和或復(fù)印件放人病歷中備案；住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，由病區(qū)指定專人負責(zé)攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點進行復(fù)印。按照物價部門有關(guān)規(guī)定收取復(fù)印工本費。臨床用血審核制度1、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師職稱以上核

37、準簽字，在審核簽字前應(yīng)嚴格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，全血、成份血輸血合格率90%。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，無家屬簽字的無自主意識的患者緊急用血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門（總值班）或主管領(lǐng)導(dǎo)的同意、備案，記入病歷。3、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無異常，準確無誤方可輸血。4、輸血時，由兩名醫(yī)護人員攜病歷到患者病床邊，核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后進行輸血。孕產(chǎn)婦死亡報告評審制度一、孕產(chǎn)婦死亡報告評審組織1、成立孕產(chǎn)婦死亡報告調(diào)查小組，負責(zé)孕產(chǎn)婦死亡報告

38、和病例調(diào)查工作。2、專人負責(zé)孕產(chǎn)婦死亡報告工作，并協(xié)助上級進行調(diào)查。二、孕產(chǎn)婦死亡報告評審對象凡本院內(nèi)的孕產(chǎn)婦，從妊娠開始到產(chǎn)后42天死亡者，不論計劃內(nèi)外，均屬孕產(chǎn)婦死亡報告評審對象。不包括意外原因造成的死亡（如車禍、中毒等）。三、孕產(chǎn)婦死亡上報評審程序由各科室報醫(yī)務(wù)科報市婦幼保健院四、孕產(chǎn)婦死亡報告時間科室發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)在當天內(nèi)先電話將死亡情況報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科及時報婦保院。五、孕產(chǎn)婦死亡報告內(nèi)容1、孕產(chǎn)婦死亡報告卡2、孕產(chǎn)婦基本情況統(tǒng)計表3、孕產(chǎn)婦死亡評審記錄六、孕產(chǎn)婦死亡評審程序及時間1、科室上報死亡情況的同時，及時組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行分析、討論。2、醫(yī)務(wù)科接到孕產(chǎn)婦死亡報告后應(yīng)在1周

39、內(nèi)完成孕產(chǎn)婦死亡病例調(diào)查、討論，病歷和調(diào)查小結(jié)要求真實、詳細（可附另頁），認真填寫表1孕產(chǎn)婦死亡報告卡并及時報市評審委員會。七、評審結(jié)果分類第一類：可避免死亡。根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療保健設(shè)施、技術(shù)水平及個人身心狀況是可以避免的死亡，但因某一環(huán)節(jié)處理不當或失誤而造成的死亡。第二類：創(chuàng)造條件可避免的死亡。由于當?shù)蒯t(yī)療保健設(shè)施、技術(shù)水平尚未達到應(yīng)有的水平，或因個人、家庭經(jīng)濟困難或缺乏基本衛(wèi)生知識而未能及時尋求幫助造成的死亡，這些死亡可因改善上述條件而避免發(fā)生。第三類：不可避免死亡。當前醫(yī)療保健技術(shù)水平尚無法避免的死亡。八、評審孕產(chǎn)婦死亡因素分類按照三個環(huán) 節(jié)、四個方面，將評審死因分類填表。1、三個環(huán)節(jié) （1）

40、個人、家庭和居民團體，即非正式保健系統(tǒng)。（2）醫(yī)療保健系統(tǒng)，即正式的有組織的醫(yī)療保健機構(gòu)。（3）社會其他部門的影響，即社會經(jīng)濟保健系統(tǒng)因素，如部門之間的政策和計劃安排、社會經(jīng)濟變動趨勢等，包括政府決策機構(gòu)、交通、通訊、教育等部門。2、四個方面（1）知識技能方面的問題：缺乏處理問題所必須的知識技能。（2）態(tài)度方面的問題：缺乏責(zé)任心及必要的工作熱情和愿望。（3）資源方面的問題：資源不足或使用不當，地理、自然條件方面的限制等。（4）管理方面的問題：醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)的某些制度不完善，各相關(guān)科室配合不協(xié)調(diào)、管理紊亂等問題。圍生兒死亡評審制度1、由產(chǎn)科、新生兒科、產(chǎn)房、麻醉科等專家組成審定小組，對所有圍生兒

41、死亡病例逐個進行討論。2、經(jīng)過審定將所有的圍生兒死亡分為：不可避免；現(xiàn)有情況下可能避免；理想條件下可能避免三類，并分析可避免因素在圍生期的哪一階段(妊娠期、臨產(chǎn)期或新生兒期)，提出對策，其目的是進一步降低圍生兒死亡率、傷殘率。3、圍生兒死亡評審的標準可能避免：凡違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，有明顯處理不當，造成的死亡。創(chuàng)造條件可能避免：限于當時醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，如經(jīng)努力可能避免死亡。不可避免：根據(jù)目前醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，是無法避免的死亡。會陰三度裂傷討論制度會陰三度裂傷是陰道分娩的嚴重并發(fā)癥，若處置不當，對產(chǎn)婦的生活質(zhì)量會造成長久的嚴重的影響。為了做好預(yù)防、盡量避免會陰三度裂傷的發(fā)生，制訂本制度。1

42、、凡發(fā)生會陰三度裂傷均必須進行病例討論。 2、討論由產(chǎn)科主任主持，產(chǎn)科醫(yī)師、產(chǎn)房助產(chǎn)士及護士、產(chǎn)科護士均必須參加。必要時可邀請相關(guān)科室醫(yī)護人員參加。3、討論前必須做好準備，盡可能做出書面摘要供發(fā)言時參考，討論的主要目的，是認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定整改措施，避免會陰三度裂傷的再發(fā)生。4、討論程序按正常的病例討論程序進行。要求上級醫(yī)師、護士長、當事醫(yī)護人員均必須發(fā)言，認真分析會陰三度裂傷發(fā)生的原因。 5、討論最后由主持人總結(jié)。6、討論記錄應(yīng)詳細、準確記錄每人的發(fā)言。記錄內(nèi)容經(jīng)整理后歸入病歷中。新生兒重度窒息討論制度新生兒窒息是指新生兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫及娩出過程中引起呼吸、循環(huán)障礙，在生后1分鐘內(nèi)，

43、遲遲不出現(xiàn)自主呼吸，但心跳仍存在。窒息是新生兒最常見的病癥，也是新生兒死亡及傷殘的主要原因。一、新生兒窒息的病因。新生兒窒息的本質(zhì)是缺氧。凡影響母體和胎兒血液循環(huán)和氣體交換的原因都會造成胎兒的缺氧，新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫的延續(xù)）。1、孕母因素：孕母有慢性或嚴重疾病，如心、肺功能不全、嚴重貧血、糖尿病、高血壓；妊娠并發(fā)癥：妊娠高血壓綜合征；孕婦吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡35歲或16歲及多胎妊娠等。2、胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。3、臍帶因素：臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉。4、胎兒因素：早產(chǎn)兒、巨大兒等；先天性畸形：如食道閉鎖、喉蹼、肺發(fā)育不全、先天性心臟病等；宮內(nèi)感染

44、。呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎糞吸入。5、分娩因素：（1）頭盆不稱、宮縮乏力、臀位；（2）使用高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位抽出術(shù)；（3）產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或催產(chǎn)藥使用不當?shù)?。二、凡是發(fā)生重度新生兒窒息均應(yīng)進行討論。1、討論主持人：兒科主任或高級職稱醫(yī)師；2、參加人：產(chǎn)科醫(yī)護人員及兒科醫(yī)師進產(chǎn)房的醫(yī)師；3、目的：認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定整改措施，避免新生兒重度窒息的發(fā)生。4、要求：認真討論，分析、查找發(fā)生新生兒窒息的原因和環(huán)節(jié)；5、如因處置不當而造成新生兒窒息者，對負有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，提出處理意見報院質(zhì)量控制辦公室討論處理；6、討論時暢所欲言，充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主；7、討論記錄人員詳細

45、、準確記錄每人的發(fā)言。圍產(chǎn)兒死亡報告制度1、圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重1000克）至出生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不包括計劃外引產(chǎn)。2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡醫(yī)院要填寫圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表，于每月5日前上報區(qū)保健院。3、以上年10月1日當年9月30日為一個統(tǒng)計年度，每年10月15日補漏的上年死亡數(shù)放到下一年度統(tǒng)計。4、參加相關(guān)的工作例會和培訓(xùn)；負責(zé)對婦產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。5、加強圍產(chǎn)兒死亡補漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查新生兒出生缺陷報告制度及處理制度一、建立新生兒出生缺陷登記簿，如實填寫圍

46、產(chǎn)兒出生缺陷登記表每月定期上報。 二、分娩室發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒應(yīng)在24小時內(nèi)報告本科出生缺陷監(jiān)測負責(zé)人，并做好表、卡、冊的原始登記。 三、一旦發(fā)現(xiàn)并確診的出生缺陷兒或殘疾兒童，在家屬知情同意的情況下注意收集出生缺陷病例或疑似病例照片。 三、無法確診的報告科負責(zé)人，在24小時內(nèi)組織院科兩級及新生兒醫(yī)師會診.四、已經(jīng)確診的出生缺陷兒告知家屬到上級醫(yī)院進一步診斷或治療糾正。五.加強相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識培訓(xùn)，做到不錯報、漏報或遲報。新生兒產(chǎn)傷討論制度新生兒產(chǎn)傷，是分娩過程中較易出現(xiàn)的、程度或輕或重的并發(fā)癥。為了不斷積累新生兒產(chǎn)傷預(yù)防、及時妥善處理新生兒產(chǎn)傷的經(jīng)驗，制訂本制度。1、凡發(fā)生新生兒產(chǎn)傷均必須

47、進行病例討論。 2、討論由產(chǎn)科主任主持，產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、產(chǎn)房護士及助產(chǎn)士、產(chǎn)科護士均必須參加。必要時可邀請相關(guān)科室醫(yī)護人員參加。3、討論前必須做好準備，盡可能做出書面摘要供發(fā)言時參考，討論的主要目的，是認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定整改措施，避免新生兒產(chǎn)傷的再次發(fā)生。4、討論程序按正常的病例討論程序進行。要求上級醫(yī)師、護士長、當事醫(yī)護人員均必須發(fā)言，認真分析新生兒產(chǎn)傷發(fā)生的原因。 5、討論最后由主持人總結(jié)。6、討論記錄應(yīng)詳細、準確記錄每人的發(fā)言。記錄內(nèi)容經(jīng)整理后歸入病歷中。產(chǎn)科出血討論制度產(chǎn)科出血是產(chǎn)科較嚴重的并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，會造成病人死亡的嚴重后果。為了不斷積累產(chǎn)科出血預(yù)防、及時

48、妥善處理產(chǎn)科出血的經(jīng)驗，制訂本制度。1、凡發(fā)生產(chǎn)科出血均必須進行病例討論。 2、討論由產(chǎn)科主任主持，產(chǎn)科醫(yī)師、產(chǎn)房護士及助產(chǎn)士、產(chǎn)科護士均必須參加。必要時可邀請相關(guān)科室醫(yī)護人員參加。3、討論前必須做好準備，盡可能做出書面摘要供發(fā)言時參考，討論的主要目的，是認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定整改措施，避免產(chǎn)科出血的再發(fā)生。4、討論程序按正常的病例討論程序進行。要求上級醫(yī)師、護士長、當事醫(yī)護人員均必須發(fā)言，認真分析產(chǎn)科出血發(fā)生的原因。 5、討論最后由主持人總結(jié)。6、討論記錄應(yīng)詳細、準確記錄每人的發(fā)言。記錄內(nèi)容經(jīng)整理后歸入病歷中。住院分娩實名登記制度 為了加強我院住院分娩實名登記工作，健全和規(guī)范出生人口實名登記

49、制度，做好母嬰保健工作，為綜合治理出生人口性別比偏高提供數(shù)據(jù)支持及考核評估標準，制定以下制度。一、所有住院分娩的孕產(chǎn)婦相關(guān)信息一律實行實名登記，填寫住院分娩實名登記表。實名登記內(nèi)容包括：產(chǎn)婦基本信息、姓名、年齡、民族、身份證號、配偶姓名、現(xiàn)居住地、戶籍地、產(chǎn)婦分娩信息、入院時間、出院時間、住院號、本次政策生育屬性、孕次/產(chǎn)次現(xiàn)有子女數(shù)、分娩方式、分娩結(jié)局、接生員、出生嬰兒信息姓名、性別、存活/死亡、出生缺陷、出生醫(yī)學(xué)證明編號等。填寫內(nèi)容要準確、字跡要清楚，嚴禁涂改。對少數(shù)特殊對象如未婚生育者，在做好個人隱私權(quán)保密工作的情況下，必須實名登記。分娩后，如實出具出生醫(yī)學(xué)證明，并做好發(fā)證登記，確保證件

50、內(nèi)容準確無誤。對拒不提供有效身份證明及真實情況的住院分娩對象，應(yīng)暫緩為其辦理出生醫(yī)學(xué)證明；急產(chǎn)而沒有帶身份證的，先給予入院分娩接生手術(shù)，隨后要按要求查驗孕婦身份信息，并補全手續(xù)。二、接收孕產(chǎn)婦分娩要嚴格查驗生育證明、身份證明等，嚴格實行持證生育，實名登記。特殊緊急情況急需接產(chǎn)，本人又不能提供生育證、身份證等相關(guān)證件的，接生單位要及時通知所在地計劃生育部門，并做好記錄。對住院分娩過程中發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡出生缺陷等個案，須如實出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明，并及時上報人口計生部門。三、對院內(nèi)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)定期開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)檢查，保證住院分娩實名登記資料的規(guī)范性、完整性、真實性。對不如實核對、登

51、記和按月抄送住院分娩實名登記表的單位，要追究法人及相關(guān)人員的責(zé)任。四、與人口計生、衛(wèi)生行政管理部門要與公安、教育、民政等相關(guān)部門共同做好住院分娩實名登記的信息共享工作，確保資源共用、信息共享、數(shù)據(jù)準確。產(chǎn)科門診工作制度一、科主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。門診醫(yī)護人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任。二、對疑難重癥病人不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。三、門診工作人員要有高度責(zé)任感和同情心，關(guān)心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。盡量簡化手續(xù)，方便病人。做好門診分診、導(dǎo)診、咨詢服務(wù)和候診宣傳管理工作。四、對病人進行認真檢查、簡明扼要準確地記載病歷，科主任應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。門診醫(yī)

52、師要采用保證療效、經(jīng)濟便宜的治療方法，科學(xué)用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。五、門診檢驗、超聲、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診藥房劃價、發(fā)藥必須做到準確無誤。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時親自操作。六、加強檢診，做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。七、門診各科與病房加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病人情況，有計劃地收病人住院治療。八、門診工作人員要遵守勞動紀律，不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經(jīng)臨床科主任同意，作好代班安排。差錯防范制度一、各級人員必須履行崗位職責(zé)，加強責(zé)任心，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理制度及技術(shù)操作規(guī)程。二、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房

53、制度、會診制度、疑難雜病例討論制度、死亡病倒討論制度等核心制度。三、嚴格值班、交接班制度，堅守崗位。對新病人、術(shù)后病人及危重病人加強巡視，精心護理，及時處理。必要時隨時請示上級醫(yī)師或緊急會診討論。四、堅持首診負責(zé)制度，不準借故推諉和拒收病人。加強急診工作和搶救工作，不得延誤病人診治。樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷改善服務(wù)態(tài)度。五、尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)、嚴格履行告知義務(wù)，加強醫(yī)患溝通。六、加強醫(yī)療安全教育。七、經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵自學(xué)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。八、一旦發(fā)生事故，應(yīng)及時由科主任報院方，并積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。九、差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別

54、組織全科或全院有關(guān)人員進行討論，汲取教訓(xùn)，改進工作。十、對發(fā)生的醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的事件，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好調(diào)查處理工作，并及時上報衛(wèi)生行政部門。登記統(tǒng)計制度1.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。2.要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病人流動日、月報。醫(yī)技科室應(yīng)填寫好病人流動情況和門診登記。3醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，平均住院天數(shù)、病人疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療

55、質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。5統(tǒng)計人員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審閱簽字后，報衛(wèi)生行政部門。 急救藥品管理制度1、 急診藥柜的藥品，保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。2、 根據(jù)藥品種類與性質(zhì)（如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等）分別放置、編號定位存放，每日清點，保證隨進應(yīng)用，應(yīng)指定專人保管。 3、 定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀，變色，過期、藥瓶標簽與合內(nèi)藥品不符，標簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者不得使用。 4、凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放加銷。5、專人管理，定期檢查，編號排列，固定數(shù)量，定位存放，保證隨時應(yīng)用。

56、 產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度為加強對助產(chǎn)技術(shù)的管理、進一步提高我院產(chǎn)科質(zhì)量管理水平，全面貫徹落實我省助產(chǎn)技術(shù)基本標準的要求，我院全面開展產(chǎn)科質(zhì)量管理評估工作，具體如下：一、醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理評估工作的目的：1、通過評估及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)科管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并積極整改；2、提高產(chǎn)科醫(yī)護人員對醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理工作的重視程度；3、提高各級醫(yī)務(wù)人員對育齡婦女，特別是孕產(chǎn)婦醫(yī)療救治的責(zé)任意識和協(xié)作意識；4、提高我院產(chǎn)科對孕產(chǎn)婦的診治水平和處置能力，切實保障母嬰安全與健康。二、評估的具體內(nèi)容：1、院內(nèi)各相關(guān)科室與產(chǎn)科的溝通和協(xié)作情況；2、產(chǎn)科基本硬件設(shè)施、人員配置是否滿足醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準和產(chǎn)科許可的要求3、產(chǎn)科各項

57、工作制度的建立和實施情況，特別是危重孕產(chǎn)婦會診搶救制度、流程和具體實施是否符合相關(guān)規(guī)范的要求；4、首診負責(zé)制的落實情況；5、產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員知識技能水平。待產(chǎn)室消毒隔離制度一、工作人員進入待產(chǎn)室要更換手術(shù)衣、口罩、帽子鞋子。二、待產(chǎn)室整齊清潔，地面無污跡，每天用3-5%來蘇爾液拖地，墻壁、無影燈與桌面等處，每日擦抹一次，晨晚均要開窗通風(fēng)，避免室內(nèi)空氣污染。三、消毒液浸泡，每周更換一次，各種消毒液濃度要達到要求。四、每周徹底清掃一次，每日用紫外線定時消毒。五、物品排列有序，消毒與未消毒物品嚴格分開，并有標志。 母嬰同室消毒隔離制度1、室內(nèi)定時開窗通風(fēng)換氣，每日一次，備手提式紫外線消毒燈，作出院終末處

58、理。2、室內(nèi)日常清潔消毒，濕式打掃，病房地面與走廊每天用含氯制劑拖掃一次。3、工作人員注意手的清潔，治療操作及接觸產(chǎn)婦、新生兒前后洗手，必要時消毒液浸泡。喂哺前幫助母親清潔手、乳頭。4、護士分工明確，責(zé)任到人，避免多人次接觸產(chǎn)婦及嬰兒而引起交叉感染。5、工作人員如患傳染病及時調(diào)離。6、隔離病房收住傳染性疾病的產(chǎn)婦（如HbeAg陽性孕產(chǎn)婦）。7、產(chǎn)婦與嬰兒用物分開，直接接觸新生兒的布類需經(jīng)高壓消毒后使用，換下的尿布要放在固定的容器內(nèi)。8、控制陪護探視人員，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在傳染性疾病流行期間，禁止探視。 產(chǎn)房消毒隔離制度 1.分娩室要求無塵，環(huán)境清潔，空氣新鮮。每周大掃除

59、，室內(nèi)、家具、用品徹底消毒，對空氣物品表面，每月作細菌監(jiān)測，并記錄。物品表面細菌少于8個cm2?？諝馍儆?00個m3。2、每日通風(fēng)2次，每日紫外線照射1小時，紫外線強度每半年監(jiān)測1次，有記錄。3、每日用消毒液浸濕的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l2次。4、拖把、抹布分區(qū)專用，設(shè)有標識。5、產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液抹洗，然后才能重復(fù)使用。6、接生用的臀墊，盡量使用一次性用品，非一次性的，用后應(yīng)用殺菌劑浸泡，刷洗晾干再用。7、各類物品如體溫表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常規(guī)進形清洗、消毒或滅菌。8、持物筒、持物鑷、敷料缸、器械盤等沖洗用品，每周進行2次清洗、消毒和滅菌并更換消毒液

60、。9、接生后所用物品、器械、敷料應(yīng)及時處理、更換、消毒。10、浸泡消毒手術(shù)器械，應(yīng)標明時間，一切無菌物品必須注有滅菌日期。11、產(chǎn)婦用衛(wèi)生紙，必須高壓消毒、滅菌，方可使用。12、患者便器應(yīng)固定使用，用后刷凈、消毒后，方可再使用.院內(nèi)感染管理制度一、根據(jù)衛(wèi)生部已發(fā)布的建立健全院內(nèi)感染管理組織的暫行辦法，設(shè)立院內(nèi)感染控制管理小組。二、加強醫(yī)院管理與衛(wèi)生監(jiān)督，設(shè)立專兼職人員擔任。三、指定全員感染控制規(guī)劃及各項衛(wèi)生標準，決定有關(guān)院內(nèi)感染的重大問題。四、定期召開會議，遇有緊急情況隨時召開，主要研究院內(nèi)感染的現(xiàn)狀和存在的問題，考評有關(guān)管理效果，提出控制感染和改進工作的措施等。五、負責(zé)有關(guān)感染管理人員的培訓(xùn)