糖尿病血脂治療策略課件

1、1北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 肖新華糖尿病與動脈粥樣硬化糖尿病血脂治療策略2糖尿病在亞洲(2003-2025）Number of People with Diabetes (000)Source: /prevalence/index (accessed 10/7/2005)中國糖尿病患病率近10來源：中國糖尿病及代謝綜合征流行病學(xué)調(diào)查患病率（%）standardized年 齡4治療模式改變T2DM傳統(tǒng)治療控制血糖T2DM治療新觀點降低心血管危險5粥樣硬化性心血管并發(fā)癥糖尿病致死、致殘的主要原因7Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2

2、002;21:21-28. 2/3的糖尿病患者死于CHD并發(fā)癥 CHD包括冠心病，中風(fēng)和外周血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因67%CHD, stroke, and peripheral vascular diseaseOther糖尿病死亡原因分析8中國冠心病住院患者的糖代謝異常 冠心病住院患者中糖尿病患病率為52. 9% 糖調(diào)節(jié)受損患病率為24. 0% 總的糖代謝異?；疾÷蕿?6. 9%中華內(nèi)分泌和代謝雜志.2006,22(1)7-10調(diào)查包括中國7大城市共52所三級醫(yī)院3513例冠心病患者10糖尿病患者中冠心病的特點冠心病發(fā)生年齡較小1多為無癥狀性、“silent”的缺血及心肌梗死2,3通

3、常對女性的保護作用減弱4事實上，糖尿病婦女發(fā)生非致死性冠心病的相對風(fēng)險比男性高50%1.Wingard DL et al. In: National Diabetes Data Group, ed. Diabetes in America. Washington, DC: NIH; 1995. Publication 95-1468.2.Wackers FJT et al. Diabetes Care. 2004;27:1954-1961.3.Nesto RW et al. Ann Intern Med. 1988;108:170-175.4.Huxley R et al. BMJ. 2006

4、;332:73-78.11糖尿病增加CHD死亡率2-4倍CI = confidence interval.Any heart disease, including ischemic heart disease, as underlying cause of death on death certificate.Gu K, et al. JAMA.1999;281:1291-1297. No DiabetesDiabetes心臟病死亡率Rate per 1000 Person-Years(95% CI)糖尿病顯著增加心血管疾病風(fēng)險 Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26

5、:2433-41.Centers for Disease Control (CDC). .2型糖尿病的心血管并發(fā)癥65%的患者死于CV冠心病死亡2-4倍中風(fēng)2-4倍心衰 2-5倍14(hepaticlipase)胰島素抵抗與糖尿病血脂異常Fat CellsLiverKidneyInsulinIRX(CETP)CE TG Apo B VLDL(CETP)VLDLHDL(lipoprotein or hepatic lipase)SDLDLLDLTGApo A-1TGCEFFA15糖尿病血脂異常的特點脂質(zhì)三聯(lián)癥脂質(zhì)三聯(lián)癥（致動脈粥樣硬化血脂譜），在糖尿病患者比非糖尿病患者多見23倍。高密度脂蛋白膽

6、固醇（HDL-C）LDL亞型小而密LDL(SLDL)比例甘油三脂（TG）ADA, Diabetes Care, 2001,24 supple1, s33s4317UKPDS：觀察2693白種2型糖尿病患者中導(dǎo)致發(fā)生第一次心血管事件的危險因素排序 VariableLow-Density Lipoprotein CholesterolHigh-Density Lipoprotein CholesterolHemoglobin A1cSystolic Blood PressureSmokingP Value0.0001 0.0001 0.0022 0.00650.056Coronary Artery

7、 Disease (n=280)Position in ModelFirstSecondThirdFourthFifth*Adjusted for age and sex. Turner RC et al. BMJ 1998;316:823-828.18 冠心病危險增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 收縮壓 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11 吸煙也是冠心病的主要危險因素Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過降低LDL-C可減少

8、CHD危險。在 UKPDS 中LDL-C是糖尿病患者最強冠心病危險預(yù)測因子19他汀類降低冠心病事件危險性的大規(guī)模臨床研究*Cardiac death or nonfatal MICHD, coronary heart disease; 4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study; AFCAPS/TexCAPS, Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; ALERT, Assessment of Lescol in Renal Transplantation; ASCOT, A

9、nglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; CARE, Cholesterol and Recurrent Events; HPS, Heart Protection Study; LIPID, Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease; LIPS, Lescol Intervention Prevention Study; PROSPER, Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk; WOSCOPS, W

10、est of Scotland Coronary Prevention Study.冠心病事件危險性降低*(%)40353025201510504SAFCAPS/TexCAPSALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERWOSCOPSASCOT20涉及DM患者的他汀類一級預(yù)防研究結(jié)果研究糖尿病患者,*（n）研究對象總數(shù)他汀 （mg/天）事件發(fā)生率變化 vs 安慰劑 %CARDS 2,8382,838阿托伐他汀1037 (p=.001)AFCAPS1556,605洛伐他汀 2040 44 (NS)HPS 2,9127,150辛伐他汀 4033 (p=.0003)ASCOT2,5321

11、0,305阿托伐他汀 1023 (P=0.036)PROSPER6235,804普伐他汀 40+27 (NS)* 有既往史 糖尿病前瞻性研究; 其余為亞群分析 平均 30 mg/天 1 or 2 型糖尿病主要終點的事件發(fā)生率在各實驗中均有不同21涉及DM患者的他汀類二級預(yù)防研究結(jié)果研究糖尿病患者,*（n）研究對象總數(shù)他汀 （mg/天）事件發(fā)生率變化 vs 安慰劑 %4S Reanalysis2024834,444 4,444辛伐他汀 2040辛伐他汀 204055 (p=.002)42 (p=.001)CARE5864,159普伐他汀 4025 (p=.05)LIPID1,0779,014普伐

12、他汀 4019 (NS)LIPS 2021,677氟伐他汀 8047 (p=.04)TNT1,50010,001阿托伐他汀80 vs 10 25 (P=0.026)GREACE313 1,600阿托伐他汀 2458 (P500mg/dL, 首選貝特或煙酸降低TG25低 HDL-C 血癥作為治療目標：中華心血管病雜志 2007;35(5):390-419 HDL-C低于40mg/dl是冠心病的獨立預(yù)測因素。HDL-C低的 病人如果 LDL-C 水平較高，治療的首要目標是 LDL-C。 LDL-C 達標后，當有高甘油三酯血癥時，下一個目標是糾 正低 HDL-C。治療性生活方式的改變，包括戒煙、減輕

13、體重、減少飽和 脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪酸的攝入、規(guī)律運 動，有助于升高HDL-C生活方式治療未能達標時加用藥物治療，選用貝特類或煙 酸類中國成人血脂異常防治指南（2007）27薈萃分析的結(jié)果58項他汀臨床試驗（治療者76359；安慰者71962）Law MR. BMJ, 2003;326:1423第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45）試驗時間 危險性降低（%）28LDL-C降低幅度與心臟事件減少（%）58項他汀臨床試驗（治療者76359；安慰者71962）Law MR. BMJ, 2003;326:1423 LDL-C降

14、低 (mmol/l)試驗時間02-0.70.8-1.41.5P值第1-2年619330.015第3-5年1931500.001第6年后2130520.026相當于服用他汀后LDL-C降低40%29 他汀類藥物不僅僅是一種調(diào)整血脂異常的有效藥物，而被認可是防治冠心病的一類重要藥物。 05102025基線 LDL-C3.0 mmol/L20.915.7n=1207n=1219基線 LDL-C3.0 mmol/L無心血管疾病 11.18.0n=668n=6755年發(fā)生主要血管事件的病人百分比 (%)危險下降 27% (p=0.0007)危險下降 30% (p=0.05)15Adapted from

15、Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.基線LDL-C水平似乎也不影響降脂治療的相對獲益 安慰劑辛伐他汀0102030血糖控制不理想(HbA1C 7.0%)血糖控制理想(HbA1C 7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.3危險下降 21% (p=0.002)危險下降 21%(p=0.002)Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-201

16、6.血糖控制情況不影響他汀的療效安慰劑辛伐他汀5年發(fā)生主要血管事件的病人百分比 (%)降脂研究薈萃分析（主要為他汀研究）Costa J et al. BMJ. 2006;332:1115-24.Secondary preventionPrimary preventionN = 80,862 with and without diabetes, 12 trialsNNTDiabetesNo diabetesNNT = number needed to treat糖尿病患者降脂治療獲益顯著大于非糖尿病患者Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.

17、Lipid Triad Group: Baseline: LDL-C=195mg/dL, TG=191mg/dL, HDL-C=33mg/dL;Lipid Triad Group: n=424; Sim: n=206; Placebo: n=218. 35.7% simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.辛伐他汀顯著改善糖尿病合并冠心病患者血脂異常三聯(lián)癥 4S研究辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂異常三聯(lián)癥患者的心血管事件風(fēng)險 4S研究 (LDL+ Low HDL+ High TG)LDL=low-density

18、lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; TG=triglycerides.CV Event Rate (%)4037.524.235.5血脂異常三聯(lián)癥, 糖尿病血脂異常三聯(lián)癥, 非糖尿病非血脂異常三聯(lián)癥, 糖尿病非血脂異常三聯(lián)癥, 非糖尿病3319718819221817941782n18.137.523.425.919.001020304050安慰劑辛伐他汀Ballantyne CM. Circulation. 2001;140:3046-30514S研究：辛伐他汀治療糖尿病合并冠心病益處Haffner SM et al. Arch Intern Med. 1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRR95% ClP n 26.2CV events (%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.790.0011631/16060.620.46-0.850.003335/3430.580.41-0.800.001232/251010203040-42%HPS研究：辛伐他汀治療糖尿病患者的益處相對風(fēng)險下降P值40單純糖尿