ACOG上海妊娠期高血壓疾病培訓(xùn)課件

1、發(fā)布機(jī)構(gòu)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG） 目標(biāo)人群：產(chǎn)科保健提供者要點(diǎn)與建議：評(píng) 論 從總體而言，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)出臺(tái)了一個(gè)全面且實(shí)用的文件。妊娠期高血壓工作組由17名在產(chǎn)科學(xué)，母胎醫(yī)學(xué)，高血壓，內(nèi)科學(xué)，腎臟病學(xué)，麻醉學(xué)，生理學(xué)領(lǐng)域的專家組成，2011年和2012年期間超過九個(gè)月的時(shí)間里于華盛頓的學(xué)院總部會(huì)見了三次 ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/20221發(fā)布機(jī)構(gòu)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）妊娠期高血壓工作組由妊娠期高血壓疾病的分類子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇前期對(duì)胎兒及母體的影響子癇前期的預(yù)測(cè)子癇前期患者的處理原則治療方法慢性高血壓并發(fā)子癇前期產(chǎn)后高血壓以及產(chǎn)后子癇前期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

2、的評(píng)估慢性高血壓患者的管理子癇前期病史婦女的管理病人宣教科學(xué)研究ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/20222妊娠期高血壓疾病的分類ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/1/妊娠期高血壓疾病的分類1）子癇前期-子癇2）慢性高血壓（任何起因）3）慢性高血壓并發(fā)子癇前期4）妊娠期高血壓專家組選擇繼續(xù)采用1972年首次由美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)提出的并由國家高血壓教育機(jī)構(gòu)工作組于1990年和2000年改進(jìn)后的分類表 ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/20223妊娠期高血壓疾病的分類1）子癇前期-子癇專家組選擇繼續(xù)采用ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/20224ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/1/202

3、24血壓 在妊娠20周之后新出現(xiàn)的，既往血壓正常，間隔4小時(shí)以上兩次測(cè) 量的收縮壓140mmHg，或者舒張壓90mmHg； 收縮壓160mmHg，或者舒張壓110mmHg，高血壓可以在短時(shí)間內(nèi)被確定，需要用降血壓治療。蛋白尿 蛋白尿300mg/24h（或有限時(shí)間收集尿液推算） 蛋白/肌酐0.3 試紙檢測(cè)1+（僅限于其他定量方法不可行時(shí)） 或者缺乏蛋白尿的表現(xiàn)，新發(fā)高血壓伴隨以下任何新出現(xiàn)的表現(xiàn)：血小板減少血小板計(jì)數(shù)100,000/ml腎功能不全 血清肌酐濃度1.1mg/dL或者在不合并其他腎臟疾病的同時(shí)血清肌酐增加2倍肝功能的損傷 轉(zhuǎn)氨酶升高（正常值2倍以上）持續(xù)性右上腹疼痛或隔下嚴(yán)重疼痛 肺

4、水腫新發(fā)生大腦損害或視覺受損子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/20225血壓 在妊娠20周之后新出現(xiàn)的，既往血壓正常，間隔4小時(shí)以妊娠期高血壓疾病分類仍為子癇前期/子癇、慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠期高血壓。蛋白尿水平不再列入子癇前期診斷依據(jù)： 子癇前期診斷主要依據(jù)為高血壓相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常、肺水腫或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即使無蛋白尿也可診斷。尿蛋白/肌酐比值0.3 是子癇前期的診斷指標(biāo)之一。蛋白尿水平不應(yīng)作為重度子癇前期的定義標(biāo)準(zhǔn)。 值得注意的是診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/20226妊娠期高血壓疾病分類仍為子癇前期/子癇、慢性高血壓、慢性高血

5、Abnormal UA Doppler子癇前期對(duì)胎兒的影響Vascular StillbirthFGROligohydramniosAbruptionACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/20227Abnormal UA Doppler子癇前期對(duì)胎兒的影響V子癇前期對(duì)母體的影響B(tài)lood PressureCapillary LeakSymptomsFibrinolysisHemolysisNormalMildSevereProteinuriaFacial edemaPulmonary edemaAscitesPleural effusionEpigastric painCNSBleedingN

6、ausea/VomitingHELLPRenal failureDICLow plateletsLiver enzymesACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/20228子癇前期對(duì)母體的影響B(tài)lood PressureCapill目前的臨床問題不典型的子癇前期及預(yù)測(cè)血壓的控制分娩的時(shí)間硫酸鎂的使用產(chǎn)后的表現(xiàn)ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/20229目前的臨床問題不典型的子癇前期及預(yù)測(cè)ACOG上海妊娠期高血壓子癇前期的預(yù)測(cè)子癇前期的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素 許多的臨床情況增加了子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)： 初產(chǎn)婦 之前妊娠有子癇前期病史 慢性高血壓或慢性腎臟疾病或兩者皆有 血栓病史 多胎妊娠 試管嬰兒 家族

7、中有子癇前期病史 I型糖尿病或者II型糖尿病 肥胖 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 高齡產(chǎn)婦（大于40歲）不推薦在沒有高危因素的人群中進(jìn)行子癇前期的篩查ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202210子癇前期的預(yù)測(cè)子癇前期的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素ACOG上海妊娠期使用子宮動(dòng)脈多普勒來預(yù)測(cè)子癇前期 早期使用子宮多普勒篩查比晚期要好 用生物學(xué)標(biāo)記來預(yù)測(cè)子癇前期 與血管生成相關(guān)的生物標(biāo)志 胎盤蛋白-13和其他的生物學(xué)標(biāo)志 合并妊娠期高血壓和子癇前期患者的不良結(jié)局的預(yù)測(cè) 生物學(xué)標(biāo)記 ，例如對(duì)尿酸水平的升高 截止2012年沒有一項(xiàng)單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)可以準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)子癇前期。 大量的工作明確了血管生成因子，尤其是sFlt-1,PIG

8、F和可 溶性內(nèi)皮因子，在孕中期可作為預(yù)測(cè)早發(fā)型子癇前期指標(biāo)， 但還需更深層次的調(diào)查。ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202211使用子宮動(dòng)脈多普勒來預(yù)測(cè)子癇前期ACOG上海妊娠期高血壓疾病孕程37周孕程34周伴有：進(jìn)入產(chǎn)程或胎膜早破；母嬰檢查結(jié)果異常；超聲提示胎兒體重低于正常（5th）胎盤早剝可能孕程37周門診評(píng)估：產(chǎn)婦評(píng)估：每周2次胎兒評(píng)估：子癇前期:每周2次NST妊娠期高血壓:每周一次NST否是分娩必要時(shí)前列腺素引產(chǎn)孕程37周母嬰狀況惡化臨產(chǎn)或胎膜早破是 輕度妊娠高血壓、沒有嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者處理原則母嬰檢查結(jié)果ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202212孕程37周孕程37

9、周否是分娩孕程37周是 輕度妊娠高血小于34孕周的有嚴(yán)重癥狀的子癇前期處理在第一個(gè)24-48小時(shí)觀察和分娩皮質(zhì)類固醇類，硫酸鎂預(yù)防，抗高血壓藥物 超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒心率、癥狀，及實(shí)驗(yàn)室檢查禁忌繼續(xù)期待治療：子癇不能存活的胎兒肺水腫異常的胎兒監(jiān)測(cè)結(jié)果彌散性血管內(nèi)凝血胎盤早剝控制不佳的嚴(yán)重高血壓胎兒窘迫伴其他的妊娠并發(fā)癥？孕周33 5/7周持續(xù)癥狀HELLP或有部分HELLP綜合征胎兒生長受限（5th）嚴(yán)重羊水過少 （AFI5）反相舒張末期流速（臍動(dòng)脈多普勒）胎膜早破腎功能障礙期待治療：有足夠的孕產(chǎn)婦和新生兒重癥設(shè)施胎兒活力-33 6/7孕周住院并且停用了硫酸鎂每日母胎測(cè)試達(dá)到34 0/7孕周期待

10、療法的新發(fā)禁忌異常母胎測(cè)試結(jié)果 胎膜早破是孕婦情況穩(wěn)定立即終止妊娠糖皮質(zhì)促胎兒成熟48小時(shí)后終止妊娠終止妊娠是是ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202213小于34孕周的有嚴(yán)重癥狀的子癇前期處理在第一個(gè)24-48小時(shí)治療方法一、期待療法 孕周34 周重度子癇前期，母胎情況穩(wěn)定，短期延長妊娠以便使用甾體類固醇激素促進(jìn)胎肺成熟 。 重度蛋白尿： 重度子癇前期孕婦出現(xiàn)重度蛋白尿進(jìn)行期待療法與不良妊娠結(jié)局無關(guān)。 單是重度蛋白尿及蛋白尿改變的程度不能作為終止期待療法的標(biāo)準(zhǔn)。 子癇前期終止妊娠的決定因素不應(yīng)考慮尿蛋白量或尿蛋白量的變化。重度子癇前期孕婦在胎兒活力下降之前，在孕婦情況穩(wěn)定后終止妊娠。不

11、推薦期待治療。子癇前期患者無需剖宮產(chǎn)終止妊娠，分娩方式由以下因素決定： 孕周 胎位 宮頸條件 母胎狀態(tài) ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202214治療方法一、期待療法ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/1/2二、降壓藥的使用 當(dāng)前的證據(jù)顯示：抗高血壓治療降低重度高血壓對(duì)母體有益 但沒有證據(jù)顯示其對(duì)胎兒的預(yù)后結(jié)局有潛在的幫助； 收縮壓低于160mmHg，不建議過度降低血壓，低血壓將影響子宮胎盤的灌注 ；另一個(gè)涉及的問題是：孕期母親高血壓治療藥物的致畸性。ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202215二、降壓藥的使用 當(dāng)前的證據(jù)顯示：抗高血壓治療降低重度高血壓三、抗氧化藥物由于氧化應(yīng)激會(huì)

12、促進(jìn)子癇前期的發(fā)病機(jī)制，所以抗氧化應(yīng)激可能可以預(yù)防子癇前期。但是以安慰劑為對(duì)照組，在大樣本人群實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，孕期補(bǔ)充維生素C,E并沒有減少子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。四、維生素D維生素D缺乏癥已被認(rèn)為是子癇前期發(fā)生的一個(gè)因素。但是，補(bǔ)充維生素D是否對(duì)疾病有幫助仍是未知的。五、抗血小板藥物慢性高血壓不良妊娠結(jié)局高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（早發(fā)子癇高風(fēng)險(xiǎn)病史、小于34周早產(chǎn)或者以前懷孕至少一次發(fā)生子癇前期），在孕晚期開始每天低劑量阿司匹林（60-80）。ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202216三、抗氧化藥物ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/1/2022 六、解痙藥物的使用 專家組得出以下結(jié)論：輕度子癇前期 收縮壓

13、160mmHg，舒張壓110mmHg，沒有母體癥狀的子癇前期的孕婦，不建議常規(guī)使用硫酸鎂來阻止子癇的發(fā)生。-合理建議重度子癇前期 建議產(chǎn)時(shí)到產(chǎn)后使用硫酸鎂預(yù)防子癇-強(qiáng)烈建議慢性高血壓合并子癇前期 對(duì)于合并子癇前期并通過剖宮產(chǎn)來終止妊娠的孕婦，建議術(shù)中持續(xù)注射硫酸鎂來阻止子癇的發(fā)生。 -強(qiáng)烈建議 慢性高血壓孕婦以及有嚴(yán)重病征的并發(fā)子癇前期孕婦，建議產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后使用硫酸鎂預(yù)防子癇 ，且最好不經(jīng)胃腸道-強(qiáng)烈建議子癇 子癇病人，建議用注射硫酸鎂來治療管理。并且應(yīng)該持續(xù)使用硫酸鎂到最后一次抽搐發(fā)生后24小時(shí) -強(qiáng)烈建議產(chǎn)后期 產(chǎn)后期出現(xiàn)新發(fā)的和頭疼、視力模糊、重度高血壓、子癇前期相關(guān)的新發(fā)高血壓，建議予硫

14、酸鎂，可以胃腸外給藥-強(qiáng)烈建議ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202217 六、解痙藥物的使用 專家組得出以下結(jié)論：ACOG上海妊娠硫酸鎂安全性 美國產(chǎn)科醫(yī)生使用硫酸鎂將近70年。然而，在過去的二十年的研究已經(jīng)證實(shí)，硫酸鎂可以安全使用（包括在發(fā)展中國家）。 研究證明硫酸鎂在治療子癇以及預(yù)防子癇前期方面相對(duì)于苯妥因鈉和安慰劑更具有優(yōu)勢(shì)。 在美國，硫酸鎂是公認(rèn)的首選藥物。鑒于非重癥子癇前期患者的臨床進(jìn)程隨時(shí)會(huì)改變，需密切監(jiān)測(cè)其血壓及分娩前后癥狀，以期較早發(fā)現(xiàn)不良進(jìn)展并及時(shí)運(yùn)用硫酸鎂治療。理論上聯(lián)合使用硝苯地平和硫酸鎂會(huì)導(dǎo)致血壓過低和神經(jīng)肌肉阻滯的存在 ，專家組實(shí)驗(yàn)證實(shí)并沒有這樣的結(jié)果出現(xiàn)關(guān)于

15、硫酸鎂治療的補(bǔ)充ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202218硫酸鎂安全性 美國產(chǎn)科醫(yī)生使用硫酸鎂將近70年。然而子癇前期的預(yù)防有子癇前期病史，而且是反復(fù)發(fā)作或在孕34 周之前發(fā)作的孕婦，應(yīng)從妊娠早期結(jié)束時(shí)開始每天服用低劑量阿司匹林（60-80）。不推薦通過臥床休息預(yù)防或治療子癇前期。ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202219子癇前期的預(yù)防有子癇前期病史，而且是反復(fù)發(fā)作或在孕34 周之慢性高血壓并發(fā)子癇前期的認(rèn)識(shí)：定義和診斷：并發(fā)子癇前期指慢性高血壓孕婦發(fā)生子癇前期。 血壓升高不一定就是子癇前期， 臨床上需要注意區(qū)分：并發(fā)子癇前期但無嚴(yán)重臨床表現(xiàn)（僅表現(xiàn)高血壓和蛋白尿），并發(fā)子癇前

16、期伴嚴(yán)重臨床表現(xiàn)以及需要臨床干預(yù)的患者。考慮到并發(fā)子癇前期的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高，過度診斷反而有益，能達(dá)到提升警覺性以預(yù)防母胎不良結(jié)局。另外，根據(jù)嚴(yán)重程度和不良預(yù)后可更具體和分層的方法指導(dǎo)臨床處理，避免不必要的早產(chǎn)。分類：1）并發(fā)子癇前期 2）并發(fā)有嚴(yán)重癥狀的子癇前期ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202220慢性高血壓并發(fā)子癇前期的認(rèn)識(shí)：定義和診斷：并發(fā)子癇前期指慢性產(chǎn)后高血壓 1、產(chǎn)后嚴(yán)重的高血壓應(yīng)住院治療，收縮壓大于150mmHg，或舒張壓大于100mmHg時(shí)（間隔至少4-6小時(shí)在不同地方測(cè)量的血壓）。2、產(chǎn)婦出院需要注意身體的癥狀（如嚴(yán)重頭痛，視力障礙，或上腹部疼痛），應(yīng)報(bào)告給醫(yī)

17、療服務(wù)人員。 3、產(chǎn)后高血壓持續(xù)超過1天，要注意非甾體類抗炎藥對(duì)于升高血壓的作用。4、診斷為妊娠期高血壓、子癇前期或者并發(fā)子癇前期的婦女，建議產(chǎn)后72小時(shí)院內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)或門診監(jiān)測(cè)，以及分娩后7-10天的再監(jiān)測(cè)，有癥狀的產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)需要更早5、產(chǎn)后的高血壓硫酸鎂至少在診斷后24小時(shí)持續(xù)給藥。ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202221產(chǎn)后高血壓 1、產(chǎn)后嚴(yán)重的高血壓應(yīng)住院治療，收縮壓大于150慢性高血壓患者的管理血壓持續(xù)高于160/105mmHg 者降壓治療目標(biāo)范圍：120/80mmHg-160/105mmHg。超聲篩查胎兒生長受限是合適的；需要降壓治療，伴有子癇前期或胎兒生長受限的孕婦應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)

18、前胎兒監(jiān)護(hù)。ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202222慢性高血壓患者的管理血壓持續(xù)高于160/105mmHg 者降既往有子癇前期病史的婦女的管理 有早發(fā)或反復(fù)發(fā)作子癇前期病史者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加應(yīng)該每年評(píng)估血壓、血脂、空腹血糖和體重指數(shù)。ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202223既往有子癇前期病史的婦女的管理 ACOG上海妊娠期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)今后發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估需要醫(yī)療工作者和患者的共同參與。以下是心血管疾病的一個(gè)嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)因素：妊娠次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)有沒有發(fā)生早產(chǎn)早產(chǎn)次數(shù)自發(fā)性早產(chǎn)還是醫(yī)源性早產(chǎn)有無發(fā)生過子癇前期哪次妊娠發(fā)生了發(fā)生次數(shù)是否因?yàn)樽影B前期而導(dǎo)致早產(chǎn)在預(yù)產(chǎn)

19、期前多少周分娩妊娠期有無發(fā)生過高血壓在發(fā)生高血壓的此次妊娠有無出現(xiàn)蛋白尿有無發(fā)生子癇前期家族史?其丈夫家族里有無發(fā)生過子癇前期?有無發(fā)生妊娠期糖尿病？是否用胰島素治療還是降血糖藥物治療？新生兒出生體重多少，以及在預(yù)產(chǎn)期前多少周出生？有無高血壓或慢性腎臟疾病史？ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202224心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)今后發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估需要醫(yī)療工孕前評(píng)估和咨詢輔導(dǎo)：確定危險(xiǎn)因素 對(duì)之前妊娠結(jié)局的回顧 完成代謝基線圖和尿檢。 優(yōu)化母體的健康狀況。 對(duì)于任何一個(gè)考慮要受孕的婦女應(yīng)遵循醫(yī)囑補(bǔ)充葉酸、復(fù)合維生素。如果一婦女已經(jīng)有過妊娠期伴子癇前期，并分娩一早產(chǎn)兒或者有過一次或多次

20、妊娠期伴子癇前期的，建議其準(zhǔn)備再次妊娠前服用低劑量的阿司匹林。有子癇前期病史的婦女建議其再次妊娠時(shí)盡早至醫(yī)院就診。在其再次妊娠時(shí)，需行早期超聲確定孕齡，盡早形成規(guī)律的產(chǎn)檢。需讓其了解子癇前期的癥狀及體征，以及何時(shí)、如何聯(lián)系其就診醫(yī)院。ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202225ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/1/202225早孕期產(chǎn)前檢查：1、超聲檢查對(duì)胎齡和胎兒數(shù)量的評(píng)估2、基礎(chǔ)代謝簡(jiǎn)況和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)3、基礎(chǔ)尿液檢查4、繼續(xù)補(bǔ)充葉酸5、提出早孕期的綜合篩查6、對(duì)于之前孕期伴有子癇前期并導(dǎo)致在孕34周分娩的孕婦，或是不止在一次妊娠中發(fā)生子癇前期的婦女，在孕早期需要給予低劑量的阿司匹林，

21、并評(píng)估使用低劑量的阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)及益處。ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202226早孕期產(chǎn)前檢查：1、超聲檢查對(duì)胎齡和胎兒數(shù)量的評(píng)估ACOG上孕中期產(chǎn)前檢查：1、建議患者在孕20周的時(shí)候開始關(guān)注有關(guān)子癇前期的癥狀和體征；通過打印宣傳冊(cè)來加強(qiáng)這些信息的宣傳2、監(jiān)測(cè)子癇前期的癥狀和體征：在出現(xiàn)以下任何癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告，例如劇烈的頭痛，視力的改變，右上腹或者上腹部的疼痛，惡心，嘔吐，和胎動(dòng)的改變。產(chǎn)前檢查，與護(hù)理人員接觸，或在家是均需監(jiān)測(cè)血壓3、在孕18-22周時(shí)超聲檢查評(píng)估胎兒的情況 排除胎兒畸形和葡萄胎。4、嚴(yán)重的妊娠期高血壓，胎兒發(fā)育不良或是子癇前期復(fù)發(fā)的患者需要住院治療ACOG上海妊娠期高血壓疾病10/2/202227孕中期產(chǎn)前檢查：1、建議患者在孕20周的