AE-COPD護(hù)理查房課件

1、AE COPD護(hù)理查房2013年01月15日AE COPD護(hù)理查房2013年01月15日定義患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短或喘息加重,痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)此外可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆至少具有以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷:氣促加重痰量增加痰變膿定義患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短或喘息加重,病因呼吸系統(tǒng)感染 感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要誘因氣道痙攣 空氣污染、氣候改變等導(dǎo)致排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸反不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，呼吸肌疲勞等病病因呼吸系

2、統(tǒng)感染 感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要誘因與社會(huì)脫節(jié)生活質(zhì)量變差進(jìn)一步加重住院危險(xiǎn)增加極度焦慮肺功能減退癥狀加重死亡率升高COPD急性加重的影響疾病負(fù)擔(dān)沉重活動(dòng)受限與社會(huì)脫節(jié)生活質(zhì)量變差進(jìn)一步加重住院危險(xiǎn)增加極度焦慮肺功能減AECOPD目標(biāo)治療短期目標(biāo)治愈/改善癥狀盡快恢復(fù)細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除)支氣管炎癥反應(yīng)減輕 長(zhǎng)期目標(biāo)延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間減緩COPD進(jìn)展提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降的速度降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)AECOPD目標(biāo)治療短期目標(biāo) 長(zhǎng)期目標(biāo)AE COPD治療藥物氧氣霧化機(jī)械通氣輔助治療AE COPD治療藥物藥物治療支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素抗生素抗凝藥物強(qiáng)心劑利尿劑藥物治療支氣管擴(kuò)張

3、劑支氣管擴(kuò)張劑適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療給予數(shù)天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug支氣管擴(kuò)張劑適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度353025201510 5 0012345678支氣管舒張作用更強(qiáng)作用時(shí)間更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/異丙托溴銨沙丁胺醇異丙托溴銨對(duì)FEV1的改善，顯著優(yōu)于單用2受體激動(dòng)劑聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑：三大優(yōu)勢(shì)時(shí)間(小時(shí))起效更迅速35012345678支氣管舒張作用更強(qiáng)作糖皮質(zhì)激素使用全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈支氣管擴(kuò)張劑+糖皮

4、質(zhì)激素建議:強(qiáng)的松龍30-40mg/d,7-10天延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效,卻會(huì)增加副作用霧化糖皮質(zhì)激素療效與全身用藥相近,快速改善肺功能,改善低氧血癥治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用糖皮質(zhì)激素使用全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈抗生素的使用治療標(biāo)準(zhǔn)氣促加重咳嗽痰量增多膿性痰抗生素的使用治療標(biāo)準(zhǔn)治療原則減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率治療原則常用抗生素藥物分組診斷口服治療其他可選擇藥物非口服治療A輕度COPD無合并疾病一般不需要用抗

5、生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD無綠膿假單胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉維酸阿莫西林-克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有綠膿假單胞菌感染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素常用抗生素藥物分組診斷口服治療其他可選擇藥物非口服治療A輕度抗凝藥物使用AECOPD患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時(shí)應(yīng)使用抗凝劑對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積55%）或脫水的患者，無論有無血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素 抗凝藥物使用AECOPD患者合并深靜脈血

6、栓形成和肺栓塞時(shí)應(yīng)使強(qiáng)心劑使用AECOPD 合并有左心衰時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征：肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降。強(qiáng)心劑增加心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。COPD 合并右心衰不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑使用AECOPD 合并有左心衰時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，但需利尿劑使用AECOPD合并右心衰竭時(shí)用緩慢或中速利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生代

7、堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭目前有些學(xué)者已不主張?jiān)贏ECOPD合并右心衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑利尿劑使用AECOPD合并右心衰竭時(shí)用緩慢或中速利尿劑，減少氧氣治療控制性氧療氧療的目標(biāo)：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290% 注意:避免CO2儲(chǔ)留的發(fā)生 給氧方式:鼻導(dǎo)管, 面罩,機(jī)械通氣氧氣治療控制性氧療霧化吸入治療更適合AE COPD患者無須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及一定潮氣量比靜脈/口服起效快,療效好無需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用吸入肺部的藥量高，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少可以混合用藥霧化吸入治療更適合AE COPD患者霧化吸入優(yōu)點(diǎn)藥物直達(dá)靶器官起效迅速局部藥物

8、濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小霧化吸入優(yōu)點(diǎn)藥物直達(dá)靶器官機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命讓病因治療有時(shí)間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)機(jī)械通氣需動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)初始第一小時(shí),此后6-8小時(shí)作一次以后每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生無創(chuàng)間歇通氣（NIV,noninvasivventilation ）使用如合并急性呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率,住院天數(shù)及死亡率撤機(jī)時(shí)使用NIV可縮短撤機(jī)時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的

9、發(fā)生率，改善60天死亡率拔管失敗的患者使用無創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率無創(chuàng)間歇通氣（NIV,noninvasivventilatiNIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證適應(yīng)證 中-重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)中-重度酸中毒(pH7.35),高碳酸血癥(PaCO245mmHg)呼吸25次/min禁忌證 呼吸暫停心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過度肥胖 NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證適應(yīng)證 有創(chuàng)通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗（或不適合NIV）嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸

10、及腹部矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率35次/min威脅生命的低氧血癥嚴(yán)重酸中毒（pH60 mm Hg）呼吸暫停嗜睡，精神狀態(tài)受損心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）有創(chuàng)通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗（或不適合NIV）輔助治療注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意液體和電解質(zhì)的平衡注意積極的痰引流識(shí)別和治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病,高血壓)及合并癥(休克,DIC,上消化道出血,胃腸功能不全等)輔助治療注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)患者信息患者：胡桂英，女，90歲。因“反復(fù)咳嗽氣喘30余年，再發(fā)并加重一天”于2013年01月07日由120送入我院急診。入院診斷：AE COPD伴肺部感染

11、患者信息患者：胡桂英，女，90歲。因“反復(fù)咳嗽氣喘30余年，入院時(shí)查體：T 38.0,BP 115/78mmHg,HR 140次 /分，Spo2 94%。神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不規(guī)則，對(duì)光反射遲鈍。唇部發(fā)紺，雙下肺可聞及濕羅音，隨機(jī)血糖為6.7mmol/L。多出皮膚破損：右外踝1.5*2.5 cm2 左足跟陳舊性痂面2.5*1.0 cm2 左足外踝2.0*1.5 cm2 雙足趾間破潰黑痂 左髖部6.0*6.0 cm2 骶尾部5.0*6.0 cm2 右髖部5.0*5.0 cm2 雙足下垂入院時(shí)查體：護(hù)理診斷低效型呼吸型態(tài) 與氣道受阻缺氧有關(guān)氣體交換功能受損 與肺功能下降有關(guān)

12、清理呼吸道低效 與呼吸道分泌物增多有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與患者代謝增加及食欲下降有關(guān)體液過多 與心輸出量下降內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良患有多種慢性疾病有關(guān)知識(shí)缺乏 與缺乏相關(guān)的疾病健康知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥 心力衰竭 電解質(zhì)紊亂等 護(hù)理診斷低效型呼吸型態(tài) 與氣道受阻缺氧有關(guān) 護(hù)理措施低效型呼吸型態(tài)護(hù)理措施：保持室內(nèi)空氣流遵醫(yī)囑給氧指導(dǎo)其正確使用支氣管舒張劑觀察療效護(hù)理措施低效型呼吸型態(tài)護(hù)理措施：氣體交換功能受損護(hù)理措施：取舒適的臥位利于呼吸。 避免穿過緊的衣服以免影響呼吸運(yùn)動(dòng) 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治隽私馊毖醭潭?必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼氣體交換功能受損護(hù)理措施：清理呼吸道低效護(hù)理措施：指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法咳嗽前予拍背在心臟耐受的范圍內(nèi)適當(dāng)增加飲水量遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確使用化痰藥物與抗生素囑其適當(dāng)改變體清理呼吸道低效護(hù)理措施：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施：提供安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境鼓勵(lì)進(jìn)食提供正確的飲食指導(dǎo)監(jiān)測(cè)體重了解體重變化營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施：體液過多護(hù)理措施：控制液體入量掌握輸液速度遵醫(yī)囑使用利尿藥物觀察藥物效果與不良反應(yīng)限制飲食中鈉鹽的攝指導(dǎo)病人適當(dāng)活動(dòng)提高下肢避免盤腿坐以免影響靜