copd合并骨質(zhì)疏松癥課件

1、COPD并發(fā)骨質(zhì)疏松的診治copd合并骨質(zhì)疏松癥COPD并發(fā)骨質(zhì)疏松的診治copd合并骨質(zhì)疏松癥 我國”九五”攻關(guān)課題對48 615人進行骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查，研究結(jié)果表明，60歲以上人群的骨質(zhì)疏松及骨量減少患病率分別為女性2816和1318，男性1500和1217，總患病率分別為2216和1313copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022 我國”九五”攻關(guān)課題對48 615人進行骨3電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：骨密度高，骨小梁壯而堅硬，不易骨折電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折NIH (National Institutes of Health) Consensus Devel

2、opment Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285:785-795.copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/20223電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：NIH (Nat概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性加重，與肺臟對有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎性反應(yīng)有關(guān)，具有明顯的全身效應(yīng)。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織微細結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨脆性增加和骨折危險性增加為特征的一種系統(tǒng)性、全身性骨骼疾病。骨密度是骨質(zhì)量的一個重要標(biāo)志，反映骨質(zhì)疏松程度、預(yù)測骨折

3、危險性的重要依據(jù)。骨質(zhì)疏松癥是老年病，隨著人口老齡化趨勢的日益明顯，骨質(zhì)疏松癥在人群健康保健中的矛盾愈來愈突出。copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022概述copd合并骨質(zhì)疏松癥10/1/2022研究顯示，在COPD患者中，骨質(zhì)疏松和骨密度減低的發(fā)病率升高，并且在輕度的COPD患者中也存在。在重度的COPD患者中，有5070的人患有骨質(zhì)疏松癥或骨密度減低，有24一30的人有過壓縮性椎體骨折。COPD患者由于長期慢性缺氧、吸煙、營養(yǎng)不良、戶外活動減少、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等諸多因素，而導(dǎo)致患者體內(nèi)骨代謝的異常改變，繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022copd合并骨質(zhì)疏松癥10/1/2

4、022COPD患者骨密度減低與以下因素有關(guān)。1長期缺氧：COPD患者由于長期反復(fù)呼吸道感染，造成肺泡壁破壞，肺彌散功能降低，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。2營養(yǎng)不良：60的COPD患者伴有營養(yǎng)不良171，營養(yǎng)不良也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。老年COPD患者營養(yǎng)不良導(dǎo)致鈣的攝入減少，骨基質(zhì)蛋白合成不足，從而骨形成不足。3應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制成骨細 胞功能，并直接刺激破骨細胞的活動，增加骨組織對甲狀旁腺激素的敏感性，造成成骨作用減弱破骨作用增強，從而導(dǎo)致骨鹽丟失，骨鈣素生成減少；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素還可以影響維生素D的活性.copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022COPD患者骨密度減低與以

5、下因素有關(guān)。1長期缺氧：COPD骨量變化與骨質(zhì)疏松的診斷骨量變化及骨質(zhì)疏松的診斷按照世界衛(wèi)生組織建議：T指數(shù)(T-score)=(受試者骨密度年輕人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差)年輕人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差，T-score-25為骨質(zhì)疏松，-25T-scored-10為骨量減少，T-score-10為骨量正常copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022骨量變化與骨質(zhì)疏松的診斷copd合并骨質(zhì)疏松癥10/1/20COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險對COPD急性加重入院治療的患者180例(女性82例，男性98例，年齡6572歲)，采用雙能X線骨密度測定儀測定患者腰椎24節(jié)段和髖關(guān)節(jié)的骨密度，骨密度測定結(jié)果顯示：171例(95)的患

6、者骨密度低于正常，其中119例(66)患有骨質(zhì)疏松，男性6l例，發(fā)生率62，女性58例，發(fā)生率70，性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，52例(29)骨量減少。骨折發(fā)生人數(shù)27例，女性15例(18)，略高于男性的12例copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險對COPD急性加重入院治療的患肺功能與骨質(zhì)疏松相關(guān)性分析顯示：RV與骨質(zhì)疏松相關(guān)(r=0688，P=0037)，F(xiàn)VC與骨質(zhì)疏松明顯相關(guān)(r=0973，P=0006)。而吸煙量、性別、血漿白蛋白水平、FEV1及一氧化碳彌散量 %與骨質(zhì)疏松無相關(guān)性。GOLD IV級比GOLD級患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率偏高(71和64)，但未顯示出

7、統(tǒng)計學(xué)差異，GOID級與GOLD級之問骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022肺功能與骨質(zhì)疏松相關(guān)性分析顯示：copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2013版GOLD：避免使用多療程全身激素以降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險骨質(zhì)疏松是COPD主要的并發(fā)癥，經(jīng)常被漏診，可造成患者健康狀況和預(yù)后較差全身激素可顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，應(yīng)盡可能避免在COPD急性發(fā)作時使用多療程的全身激素Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Re

8、vised 2013. copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/20222013版GOLD：避免使用多療程全身激素以降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（ glucocorticoid-induced osteoporosis，簡稱GIO或GIOP）糖皮質(zhì)激素最先影響小梁骨，GIO患者富含小梁骨部位（如椎體、肋骨）骨折風(fēng)險大大增加。GIO患者的骨折風(fēng)險受包括糖皮質(zhì)激素劑量、用藥持續(xù)時間、基線骨密度（BMD）、骨密度丟失的程度以及基礎(chǔ)疾病的影響 絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性是高危人群糖皮質(zhì)性骨質(zhì)疏松癥是藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最常見的人一種，骨質(zhì)疏松是糖皮質(zhì)激素藥物最嚴(yán)重的副反應(yīng)之一Sambrook P

9、N. Glucocorticoid-induced osteoporosis. In: Favus MJ， ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. Washington， DC: ASBMR； 2006， 296-298.臨床診療指南骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊11copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（ glucocorticoid-i糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 200

10、2,13:77787.Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.多項縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達到5-15%1,210mg/天20mg/天腰椎BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失van Staa TP, et a長期糖皮質(zhì)激素治療增加患者骨折風(fēng)險2050% 接受長期糖皮質(zhì)激素的患者發(fā)生脆性骨折13131Gudbjornsson et al. Ann Rheum

11、 Dis 2002;61:3236; 2Cohen and Adachi. J Steroid Biochem Mol Biol 2004;88:337349; 3Saag. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:135157; 4van Staa. Calcif Tissue Int 2005;79:129137; 5van Staa et al. J Bone Miner Res 2000;15:9931000; 6van Staa et al. Osteoporos Int 2002;13:777787.骨折部位任意部位髖部前臂椎體風(fēng)險1.331.

12、612.601.09接受糖皮質(zhì)激素患者不同部位脆性骨折的風(fēng)險46copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022長期糖皮質(zhì)激素治療增加患者骨折風(fēng)險2050% 131Gud糖皮質(zhì)激素治療劑量與骨折發(fā)生率van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中椎骨骨折的發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0.2%，應(yīng)用7.5mg/d劑量后6個月時升高達6倍以上，2.5-7.5mg/d組也明顯升高copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022糖皮質(zhì)激素治療劑量與骨折發(fā)生率van Staa TP, et臨床骨折風(fēng)險評估FRAX WHO制訂通

13、過檢測股骨頸基線骨密度（BMD）結(jié)合臨床危險因素更好地評價骨折風(fēng)險個體化地預(yù)測10年內(nèi)發(fā)生骨折的絕對風(fēng)險髖部骨折主要部位骨質(zhì)疏松性骨折FRAX. Available at: .copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022臨床骨折風(fēng)險評估FRAX FRAX. Availabl年齡性別骨密度骨折史家族史吸煙酗酒（3個標(biāo)準(zhǔn)酒精單位/天）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療 FRAX Model 中的臨床危險因素每個危險因子都是評價骨折風(fēng)險的獨立因素 存在一個以上的危險因子即增加骨折的風(fēng)險FRAX. Available at: .copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022年齡FRAX Model 中的臨床危險因素每

14、個危險因子都是FRAX. Available at: .臨床骨折風(fēng)險評估FRAX （骨折風(fēng)險評估工具）copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022FRAX. Available at: .臨床骨折風(fēng)險評估FRAX. Available at: .臨床骨折風(fēng)險評估FRAX copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022FRAX. Available at: .臨床骨折風(fēng)險評估 骨質(zhì)疏松的治療原則緩解疼痛延緩骨量丟失預(yù)防骨折copd合并骨質(zhì)疏松癥10/2/2022 骨質(zhì)疏松的治療原則緩解疼痛copdCOPD合并骨質(zhì)疏松的治療一般情況下，存在合并癥不應(yīng)改變COPD的治療，合并癥應(yīng)同時給予治療許多研究表明COP

15、D長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素對骨密度無明顯影響COPD 合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)按骨質(zhì)疏松的指南治療全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，應(yīng)該避免在AECOPD時反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素copd合并骨質(zhì)疏松癥COPD合并骨質(zhì)疏松的治療一般情況下，存在合并癥不應(yīng)改變CO骨質(zhì)疏松癥治療面臨的三大問題骨折風(fēng)險高依從性差疼痛發(fā)生率高我國70%-80%的中老年骨折是由骨質(zhì)疏松引起的。對口服雙膦酸鹽的一項回顧性研究顯示：每日一次能堅持服藥一年的患者在25%-35%之間；而每周用藥一次的患者堅持用藥的比例為35%-45%。而對我國骨質(zhì)疏松癥患者治療依從性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，能堅持口服用藥1年的患者僅為12%。對大量絕經(jīng)后

16、骨質(zhì)疏松癥患者的調(diào)查顯示，背痛的發(fā)生率高達75%，嚴(yán)重影響患者生活。1.2008年骨質(zhì)疏松防治中國白皮書；2.Silverman SL, et al. Osteoporos Int. 2011;22:21-26.；3.TNS 2007 Quantitative marketing research report for Aclasta 1000 Dairy.；4.Liu-Ambrose, et al. Osteoporos Int. 2002;13:868-873.copd合并骨質(zhì)疏松癥21骨質(zhì)疏松癥治療面臨的三大問題骨折風(fēng)險高我國70%-80%的中原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療藥物抗骨吸收： 雙磷酸鹽

17、類（唑來磷酸等） 降鈣素類 （密鈣息） 雌激素受體調(diào)節(jié)劑 雌激素類促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素其他： 活性維生素D（骨化三醇、-骨化醇） 中藥 植物雌激素 copd合并骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療藥物抗骨吸收： 雙磷酸鹽唑來膦酸可顯著降低椎體骨折風(fēng)險程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-376骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后椎體骨折風(fēng)險降低的比較copd合并骨質(zhì)疏松癥23唑來膦酸可顯著降低椎體骨折風(fēng)險程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)唑來膦酸可顯著降低非椎體骨折風(fēng)險骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后非椎體骨折風(fēng)險降低的比較注釋：NS：no significant

18、，差異無統(tǒng)計學(xué)意義程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-376copd合并骨質(zhì)疏松癥24唑來膦酸可顯著降低非椎體骨折風(fēng)險骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽唑來膦酸可顯著降低髖部骨折風(fēng)險骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后髖部骨折風(fēng)險降低的比較程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-376copd合并骨質(zhì)疏松癥25唑來膦酸可顯著降低髖部骨折風(fēng)險骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治 *John A Sunyecz，et al. International Journal of Womens Health. 2010:2，356-357唑來膦酸使用3年

19、降低脊椎和髖部骨折風(fēng)險copd合并骨質(zhì)疏松癥26 *John A Sunyecz，et al. Inte唑來膦酸：連續(xù)治療6年，持續(xù)增加骨密度（股骨頸）Black DM，et al. Congress:ASBMR 2010. Data on file; Novartis Pharma AGcopd合并骨質(zhì)疏松癥27唑來膦酸：連續(xù)治療6年，持續(xù)增加骨密度（股骨頸）Black唑來膦酸顯著降低骨折術(shù)后的死亡率 -雙膦酸鹽治療使老年和骨折高危人群死亡率下降11% -隨機雙盲、安慰劑對照試驗表明，唑來膦酸相對于安慰劑顯著降低死亡率達28% Mark J. Bolland，et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2010, 95(3)