DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案1篇

1、DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案1篇相關(guān)科室、醫(yī)保中心：根據(jù)省醫(yī)保支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)實(shí)施方案和泰州市醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步明確我市DRG付費(fèi)正式上線試運(yùn)行相關(guān)工作的通知（泰醫(yī)保辦發(fā)2021102號(hào))要求，我市DRG付費(fèi)從2022年1月起正式上線試運(yùn)行?，F(xiàn)將DRG付費(fèi)正式上線試運(yùn)行實(shí)施方案明確如下：一、工作目標(biāo)深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的要求，我市DRG付費(fèi)從2022年1月起正式上線試運(yùn)行。按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)作用，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性和引導(dǎo)衛(wèi)生資源合

2、理配置為核心的DRG付費(fèi)和績(jī)效管理體系，完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的醫(yī)保支付、醫(yī)院管理等方面的政策措施，確保我市DRG付費(fèi)各項(xiàng)工作平穩(wěn)有序。二、工作方案（一）確定總額預(yù)算2022年3月底前，分別合理確定我市職工和居民的DRG付費(fèi)預(yù)算總額。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科、基金監(jiān)管科。（二）規(guī)范業(yè)務(wù)流程1.每月5日前，核對(duì)提取的結(jié)算數(shù)據(jù)，并要求全市各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月10日前完成上月住院病例的病案上傳工作。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科。2.每月15日前，完成病例分組及分組初審結(jié)果下發(fā)工作，并要求試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到分組初審結(jié)果后7日內(nèi)，完成對(duì)分組初審結(jié)果的核對(duì)及病案

3、數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科。3.在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋后的10個(gè)工作日內(nèi)，完成病組調(diào)整、終審確認(rèn)工作，并將分組終審結(jié)果下發(fā)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。分組終審結(jié)果作為月度預(yù)結(jié)算住院病例點(diǎn)數(shù)的依據(jù)和年度清算時(shí)住院病例點(diǎn)數(shù)的依據(jù)。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：基金監(jiān)管科、醫(yī)藥服務(wù)管理科。4.對(duì)分組過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的高套低套、分解住院、病案填寫傳輸不規(guī)范等疑似病例開展稽核。牽頭責(zé)任部門：基金監(jiān)管科；配合部門：醫(yī)保中心、醫(yī)藥服務(wù)管理科。5.次月25日前，錄入DRG基金預(yù)算，開展月預(yù)結(jié)算，進(jìn)行分配審核、公示分配結(jié)果。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科。6.次月月底，

4、根據(jù)公示的基金分配結(jié)果，完成基金撥付。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心。（三）完善政策指標(biāo)體系1.2022年6月底前，建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系。合理確定監(jiān)控規(guī)則和閾值，監(jiān)控病案質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止高套低套、分解住院等違規(guī)行為。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。2.2022年6月底前，修訂完善結(jié)算辦法。進(jìn)一步優(yōu)化DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)辦法，完善特病單議、床日付費(fèi)、中醫(yī)扶持等相關(guān)配套政策，積極探索結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。（四）做好業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)調(diào)整工作1.2021年12月底前，完成新平臺(tái)上線的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換工作。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；

5、配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科。2.2022年3月底前，妥善解決病組倒掛、級(jí)別系數(shù)倒掛等問(wèn)題。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。3.2022年3月底前，確定重癥病組的付費(fèi)模式。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。（五）其他工作1.2021年1月底前,根據(jù)責(zé)任分工,分配各部門單位和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)病案上傳系統(tǒng)和基金公示系統(tǒng)權(quán)限。牽頭責(zé)任部門:醫(yī)藥服務(wù)管理科;配合部門:醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。2.每月開展月度評(píng)估通報(bào)工作。對(duì)結(jié)算情況進(jìn)行月度通報(bào)，針對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題和矛盾，幫助有的放矢地調(diào)整改進(jìn)。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服

6、務(wù)管理科、基金監(jiān)管科。3.建立通報(bào)約談制度。每月約談超支嚴(yán)重的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共同分析試運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)情況，剖析問(wèn)題原因，引導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理調(diào)整收治結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)部管理。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科、基金監(jiān)管科。4.定期開展培訓(xùn)指導(dǎo)。積極主動(dòng)了解試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求，針對(duì)性邀請(qǐng)專家點(diǎn)對(duì)點(diǎn)上門指導(dǎo)、培訓(xùn)授課；通過(guò)全方位、多層面的培訓(xùn)，切實(shí)提升我市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的DRG業(yè)務(wù)水平。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。5.建立特病單議制度。定期進(jìn)行特病單議，確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，作為年度清算依據(jù)。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：基金監(jiān)管科、醫(yī)藥服務(wù)管理科

7、。6.加強(qiáng)費(fèi)用審核結(jié)算。對(duì)于實(shí)行DRG付費(fèi)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常費(fèi)用審核和稽核中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)將相關(guān)費(fèi)用繳至泰興醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心帳戶。對(duì)于運(yùn)行困難的醫(yī)院，可分期繳納。牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：基金監(jiān)管科。三、保障機(jī)制（一）成立局DRG付費(fèi)正式運(yùn)行工作領(lǐng)導(dǎo)小組。成立葉x副局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科、醫(yī)藥服務(wù)管理科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的DRG付費(fèi)正式運(yùn)行工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確業(yè)務(wù)職責(zé)分工，研究制定DRG付費(fèi)的政策措施，推進(jìn)試運(yùn)行工作平穩(wěn)有序銜接。（二）建立總控預(yù)算、病組分組審核、特病單議、年度考核等工作組。1.總控預(yù)算工作小組由醫(yī)保中心牽頭，醫(yī)藥服務(wù)管理科

8、配合工作，負(fù)責(zé)確定DRG付費(fèi)總額預(yù)算。2.病組分組審核工作小組由醫(yī)藥服務(wù)管理科牽頭，醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科配合工作，每月組織對(duì)病例分組結(jié)果進(jìn)行初審和終審，作為月預(yù)結(jié)算分組依據(jù)。3.特病單議工作小組由醫(yī)保中心牽頭，基金監(jiān)管科、醫(yī)藥服務(wù)管理科配合工作，建立評(píng)議小組，定期組織專家進(jìn)行特病單議，確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，作為年度清算依據(jù)。4.年度考核工作小組由醫(yī)藥服務(wù)管理科牽頭，基金監(jiān)管科、醫(yī)保中心配合工作，建立年終清算考核體系，通過(guò)年終清算對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG額度和結(jié)余留用進(jìn)行修正，引導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治、規(guī)范診療行為。DRG年度考核工作納入我局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂霉芾砜?jī)效考核范圍。醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保改革的重要內(nèi)容，各科室、醫(yī)保中心要按照國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的要求，切實(shí)提高政治站位，增強(qiáng)全局觀念，壓緊壓實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)配合協(xié)作，形成工作合力，積