2021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用課件

1、ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用Application of ARB in chronic kidney disease12021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用12021年ARB在慢性腎臟疾病 影響慢性腎臟病進展的因素 對腎臟局部RAS作用的認識 ARB腎臟保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 慢性腎臟病如何應(yīng)用ARB內(nèi)容提要22021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022 影響慢性腎臟病進展的因素內(nèi)容提要22021年ARB在慢性腎促進CKD進展的危險因素高 血 壓蛋 白 尿32021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022促進CKD進展的危險因素高

2、血 壓蛋 白 尿3202初步診斷的ESRD發(fā)病率* 1988-19970501001501988198919901991199219931994199519961997發(fā)病率/百萬/年USDRS 1999 Annual Report. 高血壓腎小球腎炎其它糖尿病年*年齡、性別、人種已校正. Preliminary.42021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022初步診斷的ESRD發(fā)病率* 1988-1997050100高血壓與ESRD的關(guān)系New Eng J Med 1996; 334: 14-1852021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022高血壓與ESRD的關(guān)系New

3、 Eng J Med 1996降壓治療與腎病慢性進展之間的關(guān)系0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119R =0.69; P0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mm Hg)Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.未治療的高血壓62021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022降壓治療與腎病慢性進展之間的關(guān)系095 98 血壓下降與蛋白尿水平下降獨立相關(guān)Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 20

4、05 Feb; 45(2): 281-7P=0.02672021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022血壓下降與蛋白尿水平下降獨立相關(guān)Atikins RC, eSchmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.0.00.51.0510確診后時間 (年)生存率尿白蛋白濃度 (g/mL) 1516-4041-200微量白蛋白尿是2型糖尿病患者死亡的危險因子82021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 基線蛋白尿翻倍ESRD危險性隨之翻倍7.7%11.4%22.9%34.3%64.9

5、%達到腎病終點% Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb; 45(2): 281-792021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022基線蛋白尿翻倍ESRD危險性隨之翻倍7.7%11.4%22蛋白尿水平下降一半ESRD危險性下降61%9.6%26.2%34.3%38.0%達到腎病終點% Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb; 45(2): 281-7102021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022蛋白尿水平下降一半ESRD危險性下降61%9.6%26.2蛋白尿13g/d的病

6、人，控制MAP98（135/80）mmHg，有協(xié)同腎保護作用蛋白尿3g/d的病人、控制MAP92（125/75）mmHg，有協(xié)同腎保護作用0-0.250.25-11-330-5-10-1586 92 98 107MAP(mmHg)蛋白尿g/dayGFR下降速率(ml/min/yr)血壓、蛋白尿與GFR下降速率的關(guān)系 （MDRD研究）112021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022蛋白尿13g/d的病人，控制MAP98（135/80）m 影響慢性腎臟病進展的因素 對腎臟局部RAS作用的認識 ARB腎臟保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 慢性腎臟病如何應(yīng)用ARB內(nèi)容提要122021年ARB在慢性腎臟疾

7、病中的應(yīng)用10/2/2022 影響慢性腎臟病進展的因素內(nèi)容提要122021年ARB在慢性循環(huán)RAS：通過影響動脈的順應(yīng)性和鈉代謝調(diào)節(jié)動脈壓組織RAS：參與組織（心、腎、血管）重構(gòu)組織RAS是RAS系統(tǒng)的重要部分132021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022循環(huán)RAS：通過影響動脈的順應(yīng)性和鈉代謝調(diào)節(jié)動脈壓組織RA黏附因子趨化作用吞噬作用TGF-CTGF PAI-1腎小球毛細血管壓力單個腎單位、GFR巨嗜細胞浸潤機械應(yīng)激氧化應(yīng)激NF-kB激活腎小球硬化 &腎小管間隙纖維化& 腎臟疾病腎單位喪失Adapted from Berk B. 2001 Ang II在慢性腎臟疾病中的作用腎小

8、球系膜變化、蛋白尿Angiotensin II142021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022黏附因子腎小球毛細血管壓力巨嗜細胞機械應(yīng)激腎小球硬化 & Ang II導(dǎo)致腎臟纖維化的機理 產(chǎn)生腎小球內(nèi)“三高” 間接效應(yīng) 直接效應(yīng) 降低腎小球濾過膜選擇通透性 細胞外基質(zhì)蓄積 蛋白尿 血壓依賴非血壓依賴非腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)152021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022Ang II導(dǎo)致腎臟纖維化的機理 血壓非血壓非腎小球腎小球血阻斷組織RAS是ACEI、ARB的關(guān)鍵作用ARB162021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022阻斷組織RASARB

9、162021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)AIIAT1 RTGF - 1-細胞外基質(zhì)成份mRNA金屬蛋白酶金屬蛋白酶抑制劑膠原降解膠原沉積細胞外基質(zhì)AII導(dǎo)致腎小球硬化的非血流動力學(xué)機制ARBARB的腎臟保護172021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022AIIAT1 RTGF - 1-細胞外基質(zhì)成份mRNA金 影響慢性腎臟病進展的因素 對腎臟局部RAS作用的認識 ARB腎臟保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 慢性腎臟病如何應(yīng)用ARB內(nèi)容提要182021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022 影響慢性腎臟病進展的因素內(nèi)容提要182021年ARB在慢性192021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)

10、用10/2/2022192021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/1/2022ARB腎保護RCT研究回顧早期糖尿病腎病研究藥物病人數(shù)主要終點結(jié)果晚期糖尿病腎病IRMA2厄貝沙坦590明顯蛋白尿腎病危險 70% UAER 38% UAE正常 34%IDNT厄貝沙坦1,715血肌酐翻倍ESRD死亡聯(lián)合終點危險 20% (vs. placebo) 23% (vs. amlodipine)RENAALE氯沙坦1,513血肌酐翻倍ESRD死亡聯(lián)合終點危險 16% (vs. placebo)MARVAL纈沙坦322UAER的改變UAER 44%UAE正常 29.9%202021年ARB在慢性腎臟疾病中的

11、應(yīng)用10/2/2022ARB腎保護RCT研究回顧早期糖尿病腎病研究藥物晚期糖尿病腎結(jié) 論尿蛋白排出的下降，或者進行性地降低尿白蛋白排出率，或者使尿蛋白水平恢復(fù)正常，并不能證明可以延緩ESRD的進程。所以，代文沒有充分的證據(jù)證明對糖尿病腎病具有保護作用。在糖尿病腎病和2型糖尿病高血壓病人中，根據(jù)血肌酐翻倍以及ESRD的發(fā)生率，厄貝沙坦顯示可以改善腎功能的減退 FDAFROM: /foi/warning_letter/g4652d.pdf212021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022結(jié) 論尿蛋白排出的下降，或者進行性地降低尿白蛋ARB在慢性腎臟病的應(yīng)用指征伴有蛋白尿（包括輕度蛋白尿和

12、微量白蛋白尿）的慢性腎臟病患者，尤其是蛋白尿呈非選擇性者推薦應(yīng)用ARB伴有高血壓和蛋白尿的慢性腎臟病患者應(yīng)將ARB作為控制血壓的第一線藥物222021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022ARB在慢性腎臟病的應(yīng)用指征伴有蛋白尿（包括輕度蛋白尿和微量ARB對高血壓的治療作用 ARB已被證明：能延緩發(fā)展到明顯白蛋白尿的疾病進程能顯著延緩糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者的疾病進程能夠減少糖尿病患者的心血管疾病和中風(fēng)的危險性232021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022ARB對高血壓的治療作用 ARB已被證明：232021年AR 影響慢性腎臟病進展的因素 對腎臟局部RAS作用的認識

13、 ARB腎臟保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 慢性腎臟病如何應(yīng)用ARB內(nèi)容提要242021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022 影響慢性腎臟病進展的因素內(nèi)容提要242021年ARB在慢性早期足量、長期聯(lián)合慢性腎臟病如何應(yīng)用ARB252021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022早期慢性腎臟病如何應(yīng)用ARB252021年ARB在慢性腎臟疾早期應(yīng)用ARB治療262021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022早期應(yīng)用ARB治療262021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用PRIMEIRMA 2IDNT心血管疾病發(fā)病率和死亡率微量白蛋白尿臨床蛋白尿終末性腎病RRR 70%RRR 23%P

14、arving H-H et al N Engl J Med 2001; 345: 870-878Lwis EJ et al N Engl J Med 2001; 345: 851-860厄貝沙坦發(fā)病率死亡率評價項目A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation272021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022PRIMEIRMA 2IDNT心血管疾病發(fā)病率和死亡率微量白IRMA 2 試驗設(shè)計隨訪時間：2年 厄貝沙坦 150 mg*厄貝沙坦 300 mg*對照組 *590名高血壓、2型糖尿病和微量白蛋白尿(白蛋白排泄

15、率 20200 g/min)，腎功能正常的患者Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.治療 (雙盲)5周初步篩選 / 入組聯(lián)用其它抗高血壓藥物治療 (不包括ACEI，AIIRA和 雙氫吡啶類CCB)以使各治療組獲得相同的目標(biāo)血壓282021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022IRMA 2 試驗設(shè)計隨訪時間：2年 厄貝沙坦 150 m1,715名高血壓，2型糖尿病，尿蛋白 900 mg/天的患者治療 (雙盲)5周初篩 / 入選最短隨訪時間：近2年 (平均隨訪時間為2.6年)厄貝沙坦300mg*聯(lián)用其它抗高血壓藥物治療 (不包

16、括ACEI，AIIRA，CCB)以使得各治療組獲得相同的目標(biāo)血壓IDNT 試驗設(shè)計氨氯地平*對照組*292021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/20221,715名高血壓，2型糖尿病，尿蛋白 900 mg/天的厄貝沙坦治療有微量白蛋白尿的2型糖尿病高血壓的成本效果分析復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟學(xué)研究與評估中心302021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022厄貝沙坦治療有微量白蛋白尿的2型糖尿病高血壓的成本效果分析3比較三個治療方案早期應(yīng)用厄貝沙坦IRMA2研究 (即對微量白蛋白尿患者進行治療)晚期應(yīng)用厄貝沙坦IDNT研究 (即對顯性腎病進行治療)對照組312021年ARB在慢性腎臟疾

17、病中的應(yīng)用10/2/2022比較三個治療方案早期應(yīng)用厄貝沙坦IRMA2研究 (即對ESRD的累積發(fā)生率322021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022ESRD的累積發(fā)生率322021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)每治療1000人避免的ESRD病人數(shù)332021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022每治療1000人避免的ESRD病人數(shù)332021年ARB在慢結(jié) 論早期服用厄貝沙坦治療糖尿病、高血壓和微量白蛋白尿的患者減少終末期腎病的發(fā)病率(22%8%)延長壽命(0.8生命年/人)減少費用(18,348元)晚期服用厄貝沙坦治療仍然有效，但在效益程度上有所降低342021年ARB

18、在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022結(jié) 論早期服用厄貝沙坦治療糖尿病、高血壓和微量厄貝沙坦對早期糖尿病腎病的干預(yù)劉必成，中國病理生理雜志 2004, 20 (11): 2086-2089腎小球毛細血管基底膜厚度（nm）正常對照組糖尿病組厄貝沙坦組* 與正常組相比，P0.01# 與糖尿病組相比，P0.01352021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022厄貝沙坦對早期糖尿病腎病的干預(yù)劉必成，中國病理生理雜志 20足量、長期應(yīng)用ARB362021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022足量、長期應(yīng)用ARB362021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)厄貝沙坦141816121086

19、420對照組 (n=201)150 mg(n=195)300 mg(n=194)RRR=39%P=0.08RRR=70%P0.001患者比例 (%)安博維300mg更多降低進展到明顯蛋白尿的危險性9.7%5.2%14.9%IRMA 2Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.372021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022厄貝沙坦141816121086420對照組 (n=201安博維300mg 使更多患者AER恢復(fù)正常厄貝沙坦354540302520151050對照組(n=201)150 mg(n=195)300 mg(n

20、=194)24%34%21%P=0.006患者比例 (%)Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.IRMA 2382021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022安博維300mg 使更多患者AER恢復(fù)正常厄貝沙坦354-75-65-55-45-35-25-15-551525UAE 變化(%)厄貝沙坦150 mg安慰劑厄貝沙坦300 mg369121518212424+1月安博維300mg 更持久降低患者尿白蛋白排泄率0IRMA 2Steen Andersen et al. Diabetes Care 26: 3296-3302, 2003392021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022-75-65-55-45-35-25-15-551525UA聯(lián)合應(yīng)用ARB和ACEI402021年ARB在慢性腎臟疾病中的應(yīng)用10/2/2022聯(lián)合應(yīng)用ARB和ACEI402021年ARB在慢性腎臟疾病中COOPERATE試驗236例非糖尿病腎病（日本）隨機分為三組 Losartan 100mg/日 Trandolapril 3mg/日 Losartan 100mg/日+ Tra