冠心病合并房顫抗凝治療課件

1、冠心病合并房顫抗凝治療一例 陳凱江 蘇 省 中 醫(yī) 院南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院冠心病合并房顫抗凝治療一例 陳凱病史資料患者，男性，歲主訴：發(fā)作性胸痛胸悶?zāi)?，伴心悸半個(gè)月于入院現(xiàn)病史：患者年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶伴心前區(qū)疼痛，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，予以抗血小板聚集、調(diào)脂、減輕心肌耗氧量等藥物治療病史資料患者，男性，歲病史資料年曾在我院行冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支近中段及第一、二對角支開口狹窄，予以阿司匹林、美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀、單硝酸異山犁酯、氨氯地平等藥物治療后癥狀緩解，近半個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性心悸，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)，自行緩解，曾在門診查心電圖提示陣

2、發(fā)性房顫，為進(jìn)一步診治入院病史資料年曾在我院行冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支近中段及第一、二病史資料既往史: 型糖尿病年，服藥阿卡波糖等藥物；高血壓病史余年，服用氨氯地平、厄貝沙坦等藥物；血壓控制在左右；腦梗塞病史余年，無肢體活動(dòng)障礙；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎余年，曾間斷應(yīng)用美洛昔康等藥物個(gè)人史、家族史無特殊病史資料既往史: 型糖尿病年，服藥阿卡波糖等藥物；高血壓病體格檢查 次分 次分 頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。心界不大，無震顫，心率次分，心律齊，無雜音。雙下肢無水腫體格檢查 次分 次分 實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能正常生化全項(xiàng)： , , , , , 均正常實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便

3、常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能正常入院心電圖（）入院心電圖（）入院診斷胸痹心痛病 痰瘀互結(jié) 冠心病 穩(wěn)定型心絞痛心律失常 陣發(fā)性房顫高血壓病型糖尿病腦梗塞類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎入院診斷胸痹心痛病入院治療方案阿司匹林 阿托伐他汀 氨氯地平 厄貝沙坦 美托洛爾緩釋片 阿卡波糖 單硝酸異山梨酯 入院治療方案阿司匹林 問題與思考目前治療方案合理嗎？進(jìn)一步的檢查和處理？問題與思考目前治療方案合理嗎？輔助檢查心電圖：陣發(fā)性房顫（）動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律異位心律，間歇性房顫 室性早搏 次，房性早搏次超聲心動(dòng)圖提示：左房擴(kuò)大 , ,三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退。頭顱：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦室旁及半卵圓中心腔梗，腦萎縮輔助檢查

4、心電圖：陣發(fā)性房顫（）陣發(fā)性房顫（）陣發(fā)性房顫（）動(dòng)態(tài)心電圖（）竇性心律異位心律，間歇性房顫 室性早搏 次，房性早搏次動(dòng)態(tài)心電圖（）竇性心律異位心律，超聲心電圖三尖瓣輕度返流左室舒張功能減退超聲心電圖三尖瓣輕度返流冠狀動(dòng)脈造影（年）冠狀動(dòng)脈造影（年）病史特點(diǎn)老年男性，歲既往有冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗塞多重危險(xiǎn)因素 新發(fā)陣發(fā)性房顫病史特點(diǎn)老年男性，歲房顫合并冠心病患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù) , . . ; : 房顫患者中，合并冠心病的比例為 , . . ; : 房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分別為和 , . . ; : 陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠心病的比例分別為、和 , . .

5、 ; : 和患者中，合并房顫的比例為 , . . ; (): 急性心肌梗死患者中，合并房顫的比例為臨床上，房顫與冠心病存在緊密的相關(guān)性房顫合并冠心病患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù) , . . ; : 房房顫合并冠心病危害房顫合并的發(fā)生率，隨患者年齡和心肌梗死嚴(yán)重程度增加房顫是冠心病患者住院死亡率、天死亡率、年死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素房顫合并冠心病患者中風(fēng)發(fā)生率明顯增加房顫是患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 房顫合并冠心病危害 問題與思考冠心病合并房顫如何抗凝？出血與缺血如何平衡？問題與思考冠心病合并房顫如何抗凝？ 房顫抗凝評分表 房顫抗凝評分表 房顫抗凝評分表 房顫抗凝評分表 房顫出血評分表 房顫出血評分表

6、 立足冠心?。弘p聯(lián)抗血小板治療的基石地位無可爭議病理機(jī)制循證證據(jù)權(quán)威建議血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始動(dòng)因素和重要參與者CURE等多項(xiàng)高質(zhì)量循證證實(shí)：雙聯(lián)抗血小板治療用于ACS患者預(yù)防血栓形成，療效顯著指南一致推薦：ACS患者應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板（如阿司匹林+氯吡格雷）治療12個(gè)月立足冠心?。弘p聯(lián)抗血小板治療的基石地位無可爭議病理機(jī)制循證證立足房顫：治療已成為有栓塞風(fēng)險(xiǎn)者的標(biāo)準(zhǔn)治療臨床需求循證證據(jù)房顫的主要危害在于血栓栓塞并發(fā)癥多項(xiàng)證實(shí)口服抗凝劑（）可有效降低中高危房顫患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn) 房顫指南：包含治療在內(nèi)的抗栓治療已成為房顫治療重要一環(huán)權(quán)威觀點(diǎn)立足房顫：治療已成為有栓塞風(fēng)險(xiǎn)者的標(biāo)準(zhǔn)治

7、療臨床需求循證證據(jù)房抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加，促成合并房顫抗栓困境 , , , . . (). , , , . . (). 血漿因素為主(如凝血因子)細(xì)胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發(fā)癥卒中其他系統(tǒng)栓塞動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成再發(fā)缺血事件支架內(nèi)血栓形成出血事件長期抗凝治療長期抗血小板治療房顫ACS抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加，促成合并房顫抗栓困境 , , ,研究比較了華法林單個(gè)抗血小板藥物和三聯(lián)抗栓治療的療效與安全性 , . . ; : 多中心（比利時(shí)和荷蘭個(gè)中心）、開放、隨機(jī)對照研究573例患者：長期抗凝治療適應(yīng)癥嚴(yán)重冠脈疾病需行PCI18-80歲284例接受雙聯(lián)治療氯吡格雷預(yù)治療5天， PCI前24

8、小時(shí)負(fù)荷劑量300mg，或4小時(shí)前600mg；華法林（INR 2.0）289例接受三聯(lián)治療氯吡格雷預(yù)治療5天， PCI前24小時(shí)負(fù)荷劑量300mg，或4小時(shí)前600mg；阿司匹林80-100mg， 無治療史患者給予320mg負(fù)荷劑量；華法林（INR 2.0）279例納入ITT分析284例納入ITT分析主要終點(diǎn)為后年內(nèi)的出血發(fā)生率，次要復(fù)合終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血運(yùn)重建以及支架內(nèi)血栓。兩組的中位隨訪時(shí)間均為天，雙聯(lián)治療組的平均隨訪時(shí)間為天，三聯(lián)治療組為天。研究比較了華法林單個(gè)抗血小板藥物和三聯(lián)抗栓治療的療效與安全性研究顯示：三聯(lián)治療組的出血事件發(fā)生率顯著升高，但血栓事件也未減少 ,

9、 . . ; : 三聯(lián)治療組華法林+氯吡格雷患者數(shù)三聯(lián)治療組雙聯(lián)治療組累積發(fā)生率（%）時(shí)間（天）出血事件三聯(lián)治療組華法林+氯吡格雷患者數(shù)三聯(lián)治療組雙聯(lián)治療組累積發(fā)生率（%）時(shí)間（天）血栓栓塞事件研究顯示：三聯(lián)治療組的出血事件發(fā)生率顯著升高，但血栓事件也未研究的結(jié)論）接受口服抗凝的患者，氯吡格雷口服抗凝治療比氯吡格雷口服抗凝明顯減少出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。）雖然研究規(guī)模不大，但未見到扣除阿司匹林會(huì)增加血栓事件的發(fā)生率。 , . . ; : 研究的結(jié)論）接受口服抗凝的患者，氯吡格雷口服抗凝治療比氯吡格穩(wěn)定型并發(fā)如何處理單純抗凝治療適用于多數(shù)合并穩(wěn)定型患者合并穩(wěn)定型患者，可作為的替代藥物，安全有效選擇時(shí)無

10、特殊推薦如需起始達(dá)比加群治療，低劑量( )達(dá)比加群聯(lián)合低劑量的阿司匹林是合理的選擇 , . () , 穩(wěn)定型并發(fā)如何處理單純抗凝治療適用于多數(shù)合并穩(wěn)定型患者合并穩(wěn)調(diào)整藥物治療停阿司匹林 華法林 ( 隨調(diào)整用量 )調(diào)整藥物治療停阿司匹林 隨訪患者應(yīng)用華法林后 波動(dòng)大，經(jīng)調(diào)整藥物及飲食治療等后仍不佳，患者要求停用華法林下一步治療方案？隨訪患者應(yīng)用華法林后 波動(dòng)大，經(jīng)調(diào)整藥物及飲食治療等后仍不佳 應(yīng)用局限性是臨床不可回避的問題華法林治療的局限性治療窗狹窄藥代動(dòng)力學(xué)多樣性藥物間相互作用中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管病雜志; ().王春娟,王春雪,王擁軍,等. 中國新藥雜志(): .無抗栓治療35.5%抗血小板治療57.9%長期華法林6.6%中國房顫住院病例()服用華法林INR值達(dá)標(biāo)1%INR值2.055.2%INR值缺失41.7%首發(fā)缺血性卒中或患者*()*來自中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫()已知且適宜抗凝的患者中：非瓣膜性房顫；短暫性腦缺血 應(yīng)用局限性是臨床不可回避的問題華法林治療的局限性治進(jìn)一步調(diào)整治療方案停華法林達(dá)比加群酯 進(jìn)一步調(diào)整治療方案停華法林隨訪隨訪半年，患者無出血及中風(fēng)事件發(fā)生患者無胸悶心慌、心悸等癥狀動(dòng)態(tài)心電圖提示：竇性心律異位心律隨訪隨訪半年，患者無出血及中風(fēng)