冠心病患者的血脂管理課件

1、冠心病患者的血脂管理冠心病患者的血脂管理冠心病患者的血脂管理內(nèi)容一、血脂與冠心病二、血脂異常管理指南的變遷三、降脂治療面臨的困惑四、血脂異?？刂菩麓胧┕谛牟』颊叩难芾砉谛牟』颊叩难芾砉谛牟』颊叩难芾韮?nèi)容一、血脂與冠心病二、血脂異常管理指南的變遷三、降脂治療面臨的困惑四、血脂異?？刂菩麓胧﹥?nèi)容一、血脂與冠心病冠心病患者的血脂管理課件 , . 1990; 81:1721-1733. . J 1984; 76:4-12. , . 1990; 81:1721-1733. 1995; 333:1301-1307. 1996; 335:1001-1009. 1998; 339:1349-135

2、7. 4 1994; 344:1383-1389. 1998; 279:1615-1622 1995; 333:1301-1307. 1996; 3 ()50%40%30%20%10%0%-10%0.51.01.52.0 ()21% ：降低與主要血管事件每降低1，風(fēng)險(xiǎn)降低20% 2005; 366: 1267-78 ()50%40%30%20%10%0%-10%0.內(nèi)容一、血脂與冠心病二、血脂異常管理指南的變遷三、降脂治療面臨的困惑四、血脂異常控制新措施內(nèi)容一、血脂與冠心病高危100(最佳70)美國(guó) 1 2004 年極高危80 高危100 中國(guó)成人血脂防治異常指南2007年高危2(77) 或5

3、0%加拿大血脂異常和心血管病防治指南2009年高危2.5,極高危1.8和或50%歐洲 血脂異常治療指南2011年1620心血管疾病預(yù)防指南2012年不設(shè)具體目標(biāo)值 降低風(fēng)險(xiǎn)治療指南2013年目標(biāo)非； ； 血脂異常管理建議2014年血脂異常管理指南變遷高危/極高?；颊叩慕的繕?biāo)愈趨嚴(yán)格高危2.5,極高危1.8和或50%高危100(最佳70)美國(guó) 1 2004 年極高降脂達(dá)標(biāo)新主張：極高?；颊咝枰鼜?qiáng)降脂：降 達(dá) Z, . J. 2011;32(14):1769-818 極高危：確診的心血管疾病 *（如 通過(guò)侵入或非侵入性檢查 *診斷的）、陳舊性心梗、 、冠脈血運(yùn)重建（ 或 ）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)、

4、 缺血性卒中和外周動(dòng)脈疾病、2 型糖尿病、 1 型糖尿病伴靶器官損害 、中重度或評(píng)分 10%*如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊 高危：?jiǎn)蝹€(gè)危險(xiǎn)因素明顯提高（如家族性血脂異常和嚴(yán)重高血壓）， 評(píng)分5% 且10%2011 年血脂異常治療指南降脂達(dá)標(biāo)新主張：極高?；颊咝枰鼜?qiáng)降脂：降 達(dá) Z, . 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning p

5、aper2014 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和事件被指南一致內(nèi)容一、血脂與冠心病二、血脂異常管理指南的變遷三、降脂治療面臨的困惑四、血脂異?？刂菩麓胧﹥?nèi)容一、血脂與冠心病 70 2015:11 659667 70 血脂異常- 所有患者 -全部高危心血管事件糖尿病 不伴心血管事件評(píng)分 5%評(píng)分5%21,79717,58310,5874,5242,4724,214總膽固醇未達(dá)標(biāo) %54.4 52.1 46.5 51.9 76.0 63.9低密度脂蛋白膽固醇未達(dá)標(biāo) %48.5 46.8 41.9 45.3 70.7 55.8高密度脂蛋白膽固醇低 %26.4 28.3 30.6 29.

6、9 15.2 18.7 甘油三酯升高38.8 39.6 38.5 44.5 35.5 35.3 . J 2011; 血脂異常全部高危心血管事件糖尿病 不伴心血管事件評(píng)分 5% . J . 2014 ; 348(2): 108114. . J . 2014 他汀類(lèi)治療后未達(dá)標(biāo)的高?；颊叩闹委熯x擇1. 他汀類(lèi)劑量加倍2. 更換為更有效的他汀類(lèi)3. 使用非他汀類(lèi)藥物聯(lián)合治療他汀類(lèi)治療后未達(dá)標(biāo)的高?；颊叩闹委熯x擇1. 他汀類(lèi)劑量加倍2他汀類(lèi): “6原則”10204080減少（%） 他汀類(lèi) +10 mg - 6% +20 mg - 6% +40 mg - 6% -10-20-30-40-50 0他汀類(lèi):

7、 “6原則”10204080減少（%） 他汀類(lèi) +1*此非比較性研究，為各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)報(bào)告的副作用發(fā)生率他汀劑量翻倍: 最大劑量發(fā)生潛在副作用2040801020408000.51.01.52.02.5肝酶升高(病人%)80401.7 4 2.3 20他汀劑量 ()阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀*此非比較性研究，為各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)報(bào)告的副作用發(fā)生率他汀劑量翻 , . N J . 2005,352 , . N J . 2005,352他汀類(lèi)治療后未達(dá)標(biāo)的高?；颊叩闹委熯x擇1. 他汀類(lèi)劑量加倍2. 更換為更有效的他汀類(lèi)3. 使用依折麥布-他汀類(lèi)聯(lián)合治療他汀類(lèi)治療后未達(dá)標(biāo)的高?；颊叩闹委熯x擇1. 他汀類(lèi)劑量加

8、倍2可定40未在中國(guó)上市 . N J 2008;359:2195-207可定40未在中國(guó)上市 . N J 2008;359: 他汀類(lèi)治療未達(dá)標(biāo)的高?；颊叩闹委熯x擇1. 他汀類(lèi)劑量加倍2. 更換為更有效的他汀類(lèi)3. 他汀類(lèi)與其他類(lèi)藥物聯(lián)合治療 他汀類(lèi)治療未達(dá)標(biāo)的高?；颊叩闹委熯x擇1. 他汀類(lèi)劑量加倍2冠心病患者的血脂管理課件冠心病患者的血脂管理課件冠心病患者的血脂管理課件冠心病患者的血脂管理課件結(jié)果辛伐他汀+非諾貝特(2,765)辛伐他汀+安慰劑(2,753)（95)P值發(fā)生事件例數(shù)發(fā)生率/年發(fā)生事件例數(shù)發(fā)生率/年主要終點(diǎn)+心肌血運(yùn)重建術(shù)+因心力衰竭住院6415.46676.60.94(0.85

9、-1.05)0.30主要冠狀動(dòng)脈事件3322.63532.80.92(0.79-1.07)0.26非致死性心肌梗死1731.31861.40.91(0.74-1.12)0.39卒中任意形式510.4480.41.05(0.71-1.12)0.80非致死性470.4400.31.17(0.76-1.78)0.48死亡全因死亡2031.52211.60.91(0.75-1.10)0.33*心血管疾病原因990.71140.80.86(0.66-1.12)0.26致死或非致死性心力衰竭1200.91431.10.82(0.65-1.05)0.10血脂試驗(yàn)：預(yù)先設(shè)計(jì)的大血管事件次要終點(diǎn)* P 值根據(jù)期

10、間監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行調(diào)整.主要冠狀動(dòng)脈定義為致死性冠脈事件、非致死性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛結(jié)果辛伐他汀+非諾貝特(2,765)辛伐他汀+安慰劑(2,7冠心病患者的血脂管理課件膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白：尼曼-匹克C1型類(lèi)似蛋白 C1 12022/10/2 膳食膽固醇膽源性膽固醇腸細(xì)胞腸腔中的膽固醇膽酸食縻中的膽固醇膽固醇膽固醇酯乳縻微粒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或被動(dòng)擴(kuò)散？1L1膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白：尼曼-匹克C1型類(lèi)似蛋白 C1 120冠心病患者的血脂管理課件依折麥布有效降低水平 ,2001; 23:1209-30.依折麥布有效降低水平 ,2001; 23:1209-30.依折麥布與任何他汀聯(lián)合使用時(shí)比單獨(dú)使用他汀多降低 19 至

11、 23 的 他汀他汀+依折麥布, 2002;40:2125, 2003;107: 2409-15, 2003;24:717-728, 2003;91:418-424, 2002;90:1084-1091依折麥布與任何他汀聯(lián)合使用時(shí)比單獨(dú)使用他汀多降低 19 至葆至能，降幅 50%瑞舒伐他汀10(475)依折麥布/辛伐他汀1020(476) . 2006 ;22(10):2041-2053.葆至能，降幅 50%瑞舒伐他汀10依折麥布/辛伐他汀10葆至能，降幅 50% , . J 2010;106(9):1255-1263.P0.0515.00%14.50% (2012 ) 33 ( ), 445

12、近期2，也未能達(dá)到主要終點(diǎn)而被提前終止迄今規(guī)模最大探索HDL以升高為靶點(diǎn)的其他藥物治療膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（）抑制劑：研究（2007年）15000例冠心病患者隨機(jī)接受 阿托伐他汀 阿托伐他汀中期分析表明組死亡人數(shù)較阿托伐他汀單藥組增加，研究提前終止。組收縮壓升高4.6，炎癥因子表達(dá)增加，這些變化可能影響了它的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。以升高為靶點(diǎn)的其他藥物治療膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（）抑制劑： 主要有效終點(diǎn)的累積發(fā)生率主要有效終點(diǎn)的累積發(fā)生率次有效終點(diǎn)次有效終點(diǎn)不良臨床以及生物化學(xué)事件不良臨床以及生物化學(xué)事件目前抑制劑的研究也均以失敗告終 , . N . 2007 22;357(21):2109-22. , . N J . 2012 29;367(22):2089-99.目前抑制劑的研究也均以失敗告終 , . N . 2007 非他汀治療獲益尚不明確，且有潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng) 非他汀治療獲益尚不明確，且有潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)9抑制劑9抑制劑，即前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋