ESRD一體化治療現(xiàn)狀課件

1、提 綱國(guó)內(nèi)外ESRD腎臟替代治療現(xiàn)狀與面臨的困難血液透析質(zhì)量規(guī)范管理的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)浙江省血液透析的現(xiàn)狀浙江省血液透析質(zhì)量控制中心的任務(wù)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/20221提 綱國(guó)內(nèi)外ESRD腎臟替代治療現(xiàn)狀與面臨的困難ESR慢性腎病的定義.分期和發(fā)病率 期 GFR 人數(shù)（1000） 發(fā)病率（%） 總發(fā)病率 1 90 5900 3.3 2 6089 5300 3.0 3 30 59 7600 4.3 10.9% 4 15 29 400 0.2 5 15 300 0.1CKD定義：存在腎損傷或GFR 60ml/min/1.73m23個(gè)月，腎臟損傷定義為病理學(xué)異常或存在損傷標(biāo)志，包括血、尿液檢查

2、或影像學(xué)檢查異常。ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/20222慢性腎病的定義.分期和發(fā)病率 期 CKD一體化治療的目標(biāo)延緩腎臟損傷的進(jìn)展防治心血管及其它并發(fā)癥的發(fā)生 提高生存率及生活質(zhì)量 提高社會(huì)、生活重返率ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/20223CKD一體化治療的目標(biāo)延緩腎臟損傷的進(jìn)展ESRD一體化治療現(xiàn)慢性腎臟病一體化治療的內(nèi)容 人群普查(流行病調(diào)查)易感人群監(jiān)測(cè)與防護(hù)腎臟疾病的早期診斷與治療腎臟疾病慢性化過(guò)程的治療腎臟替代治療(透析、移植）ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/20224慢性腎臟病一體化治療的內(nèi)容 人群普查(流行病調(diào)查)ESRD一 腎臟替代治療目的 血液凈化 電介質(zhì)、酸鹼平衡

3、液體平衡 營(yíng)養(yǎng)維持 合并癥的處理 身體狀態(tài)的恢復(fù) 治療的順應(yīng)性和耐受性 社會(huì)活動(dòng)和工作能力的恢復(fù)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/20225 腎臟替代治療目的ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1/20225終末期腎病腎臟替代治療手段腎臟替代-血液凈化治療血液透析腹膜透析腎臟替代-腎臟移植治療美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)2000年統(tǒng)計(jì) 72%患者進(jìn)行透析治療 28%進(jìn)行腎移植ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/20226終末期腎病腎臟替代治療手段腎臟替代-血液凈化治療ESRD一體ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/20227ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1/20227ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/20228ESRD一體化

4、治療現(xiàn)狀10/1/20228ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/20229ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1/20229（美國(guó)）終末期腎病的發(fā)病數(shù)與治療數(shù)變化 USRDS 2006在人類(lèi)死亡原因中的位置：第59位ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202210（美國(guó)）終末期腎病的發(fā)病數(shù)與治療數(shù)變化 USRDS 2006（美國(guó)）血透、腹透、腎移植及等待移植人數(shù) USRDS 2006ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202211（美國(guó)）血透、腹透、腎移植及等待移植人數(shù) USRDS 2002004年國(guó)際終末期腎病患病率 USRDS 2006ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/2022122004年國(guó)際終末期腎病患病率

5、 USRDS 2006ESRD部分國(guó)家終末期腎病患者治療率32506699308316605611621625712761782870129813531624020040060080010001200140016001800China PhilippinesRussiaThailandMexicoPolandAustraliaChileNetherlandsCzech Rep.SwedenCanadaUruguayGermanyU.S.TaiwanJapanSource: USRDS 2002 (exception: Mexico is estimated from local data)墨西

6、哥： 441/PMP中國(guó)： 50/PMP (USRDS2004) 預(yù)計(jì)2020 207/ PMPCKD流行病學(xué)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202213部分國(guó)家終末期腎病患者治療率3250669930831660全球透析人口分布透析總?cè)藬?shù)約200萬(wàn)；52% 分布在以下4個(gè)國(guó)家 巴西、德國(guó)、日本、美國(guó)占世界人口10.8 % 23%分布在10個(gè)國(guó)家墨西哥、英國(guó)、法國(guó)、韓國(guó)等占世界人口9% 3.5%分布在中國(guó)占世界人口20%剩余 21% 分布在100個(gè)國(guó)家占世界人口 50%以上Grassman A, et.al. NDT 2005;20:2587-93我國(guó)透析人數(shù)預(yù)測(cè)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2

7、/202214全球透析人口分布透析總?cè)藬?shù)約200萬(wàn)；Grassman A,上海市ESRD透析年發(fā)病率、點(diǎn)透析治療率1999年-2005年IncidencePoint Prevalence上海市透析登記資料ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202215上海市ESRD透析年發(fā)病率、點(diǎn)透析治療率1999年-200年份Incidence (pmp)中國(guó)北京上海臺(tái)灣日本美國(guó)199913.7/1352003/232.33842623412004/262.82005/275.4* pmp = per million populationInternational ComparisonsIncident & p

8、revalence of ESRD, 2003USRDS 2005 Annual Data Report上海市透析登記資料北京ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202216Incidence (pmp)中國(guó)北京上海臺(tái)灣日本美國(guó)199年份point prevalence (pmp)*中國(guó)北京上海臺(tái)灣日本美國(guó)199929.7/1802003/235.9326.61631179715092004/248.9361.12005/404.1* pmp = per million populationInternational ComparisonsIncident & prevalence of ESRD

9、, 2003USRDS 2005 Annual Data Report上海市透析登記資料北京ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202217point prevalence (pmp)*中國(guó)北京上海臺(tái)每年新透析人數(shù) ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202218每年新透析人數(shù) ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1/202218llaillillailli（美國(guó)）ESRD原發(fā)病的發(fā)病數(shù)與發(fā)病率 USRDS 2006ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202219llaillillailli（美國(guó)）ESRD原發(fā)病的發(fā)病數(shù)與2004年國(guó)際糖尿病發(fā)病率 USRDS 2006ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202220

10、2004年國(guó)際糖尿病發(fā)病率 USRDS 2006ESRD一體中國(guó)人群研究中糖尿病與糖耐量異常的患病率%(N=57154)(N=1041173)(N=90187)(N=29859)(N=38216)(N=29558)#CKD高危人群#:Chin J Endocinol Metab 2002;18:280-4ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202221中國(guó)人群研究中糖尿病與糖耐量異常的患病率%(N=57154)（美國(guó)）ESRD治療費(fèi)用的變化 USRDS 2006ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202222（美國(guó)）ESRD治療費(fèi)用的變化 USRDS 2006ESRD透析治療費(fèi)與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)系De

11、Vecchi, et.al., NDT, 1999 and Hirth, et.al., AJKD 2001中國(guó)(6市)2.60.07 (透析參?；颊哒既繀⒈Ｈ吮壤?ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202223透析治療費(fèi)與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)系De Vecchi, et.al全球透析人數(shù)與透析費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202224全球透析人數(shù)與透析費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1我國(guó)未來(lái)20年透析治療費(fèi)用預(yù)測(cè)￥0￥5￥10￥15￥20￥25￥3020002002200420062008201020122014201620182020Billions年透析費(fèi)用￥7,143

12、,670,260￥29,087,632,671因素:透析人次以每年9.8%幅度增長(zhǎng)治療選擇保持現(xiàn)狀： 90% 血透; 10% 腹透ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202225我國(guó)未來(lái)20年透析治療費(fèi)用預(yù)測(cè)￥0￥5￥10￥15￥20￥2（美國(guó)）5年存活率：1995-1999 USRDS 2006ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202226（美國(guó)）5年存活率：1995-1999 USRDS 2006維持性血透患者的五年生存率ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202227維持性血透患者的五年生存率ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1/2血液透析病人的存活率日本和美國(guó)血透病人5年存活率的比較ESRD一體化治療

13、現(xiàn)狀10/2/202228血液透析病人的存活率日本和美國(guó)血透病人5年存活率的比較ES2006 ADR血 透 病 人 死 亡 率ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/2022292006 ADR血 透 病 人 死 亡 率ESRD一體化治療腎臟移植手術(shù)已日益成為治療終末期腎病的最有效治療手段ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202230腎臟移植手術(shù)已日益成為治療終末期腎病的最有效治療手段ESRESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202231ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1/2022315年存活率：透析 vs 移植 USRDS 2006ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/2022325年存活率：透析 vs 移植 US

14、RDS 2006ESRD一 中國(guó)腎移植存活率TPMS統(tǒng)計(jì)：5年人/腎存活率ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202233 中國(guó)腎移植存活率TPMS統(tǒng)計(jì)：5年人/腎存活率ESRD一浙醫(yī)一院腎移植人/腎存活率目前已累計(jì)腎臟移植2503人次 其中：胰腎聯(lián)合移植 6例 肝腎聯(lián)合移植 16例 心腎聯(lián)合移植 1例 親屬活體供腎腎移植76例 腎骨髓聯(lián)合移植 106例ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202234浙醫(yī)一院腎移植人/腎存活率目前已累計(jì)腎臟移植2503人次ES浙醫(yī)一院各階段移植腎存活率ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202235浙醫(yī)一院各階段移植腎存活率ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1/2治療費(fèi)用：透析

15、 vs 移植 USRDS 2006ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202236治療費(fèi)用：透析 vs 移植 USRDS 2006ESRD一體 腎移植存在的問(wèn)題 供體缺乏 免疫抑制劑副作用 長(zhǎng)期存活率仍有待提高ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202237 腎移植存在的問(wèn)題ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1/2022影響透析質(zhì)量和病人生存率的相關(guān)因素 透析技術(shù) 透析劑量 低分子量溶質(zhì)清除 高分子量溶質(zhì)清除 透析時(shí)間及透析方式 透析膜 通透性 相容性 重復(fù)使用 透析用水及透析液 成份 純潔度 病人因素 透析時(shí)機(jī) 貧血 酸中毒 鈣磷乘積 血壓 血脂 社會(huì)回歸狀態(tài) 微炎癥狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)不良 心血管并發(fā)癥MIAES

16、RD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202238影響透析質(zhì)量和病人生存率的相關(guān)因素 透析技術(shù) 病人因素ESRD病人產(chǎn)生炎癥狀態(tài)的百分?jǐn)?shù)（%）N=663Stevinkel P et al.Kidney Int 2002ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202239ESRD病人產(chǎn)生炎癥狀態(tài)的百分?jǐn)?shù)（%）N=663StevinESRD病人中引起前炎癥因子增加的因素 非透析相關(guān)因素 透析相關(guān)因素 基因 生物不相容 殘余腎功能 透析用水和透析液污染 慢性心衰 反濾過(guò)(backfiltration ) 感染并發(fā)癥 冠脈疾病 胰島素抵抗 肥胖ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202240ESRD病人中引起前炎癥因子增加

17、的因素 非透析相關(guān)因素 上海市10個(gè)中心透析用水調(diào)查反滲水細(xì)菌培養(yǎng)有3家醫(yī)院陽(yáng)性，細(xì)菌計(jì)數(shù)均025EUml；A濃縮透析液內(nèi)毒素為(02350227)EUml；B濃縮透析液內(nèi)毒素為(06880742)Eufnl；透析液入口細(xì)菌培養(yǎng)3家陽(yáng)性，其中l(wèi)家2000CFUml，內(nèi)毒素為(14493473)EUml，其中l(wèi)家5EUml中國(guó)血液凈化2005；4（1）ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202241 上海市10個(gè)中心透析用水調(diào)查中國(guó)血液凈化2005；4本中心58例患者水處理系統(tǒng)更換前、更換后1年的血清hCRP的測(cè)定結(jié)果P 0.0076S R Lederer,H Schiffl. Nephrol Di

18、al Transplant. 2001 Sep;16(9):1863-9血清hCRP測(cè)定結(jié)果ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202242本中心58例患者水處理系統(tǒng)更換前、更換后1年的血清hCRP的P 0.0008P 0.0043本中心58例患者水處理系統(tǒng)更換前、更換后1年的血清TNF-a、IL-6的測(cè)定結(jié)果S R Lederer,H Schiffl. Nephrol Dial Transplant. 2001 Sep;16(9):1863-9血清TNF-a、IL-6測(cè)定結(jié)果ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202243P 0.0008P 0.0043本中心58例患者水處理系統(tǒng)更抗HCV陽(yáng)性率美國(guó)

19、7%（172/2440）AJKD2001法國(guó)16.3% (216/1323)J Med Virol2000意大利32.1%（1177/2739）AJKD2001新西蘭3.4%（76/2286）J Infect Dis2000HD患者并發(fā)癥-抗 - HCV發(fā)生率(2)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202244抗HCV陽(yáng)性率美國(guó)7%（172/2440）AJKD2001法抗HCV陽(yáng)性率埃及80%（169/210）Saudi J Kidney Dis Transplant，2001印度30 %(86/265)Dial Transplant 2002土耳其17%（22/129）Clin Nephrol

20、 2001北京地區(qū)16.4%（37/225）中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2002大陸其他各地區(qū)報(bào)道2080不等HD患者并發(fā)癥-抗 - HCV發(fā)生率(3)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202245抗HCV陽(yáng)性率埃及80%（169/210）Saudi J KPereira BJG, Levey AS. Kidney Int, 1997; 51:981-999 HD患者并發(fā)癥-抗 - HCV發(fā)生率ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202246Pereira BJG, Levey AS. KidneyESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202247ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1/202247HBsAg和抗 - HC

21、V發(fā)生率 HBSAg HCV-IgG 本中心 10.56 10.22 上海(1) 64.64 上海(2) 20.4 55.7 北京 45.5 8.1 沈陽(yáng) 43.9 42.6診斷學(xué)理論與實(shí)踐, 2004; 3 (1) 腎臟病與透析腎移植雜志, 1999; 8 (5)中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2002; 22 (7) 中國(guó)公共衛(wèi)生, 2002 ;18 (5)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202248HBsAg和抗 - HCV發(fā)生率 診斷學(xué)理論與實(shí)踐, 2 與國(guó)外維持性血透長(zhǎng)期生存率的比較國(guó)家 1年 2年 3年 5年 （） 美國(guó) 80 74.4 50 39日本 87.7 67新西蘭 89.5 79.9

22、 72.9意大利 84.5 74 59本中心 94.97 93.12 87.45 82.54 K.I. 2004,65(6) K.I. 2004,66(3)EUR J Cardioyhorac Surg ,1999,15 JASN,2003,14:2851ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202249 與國(guó)外維持性血透長(zhǎng)期生存率的比較國(guó)家 與國(guó)內(nèi)維持性血透長(zhǎng)期生存率比較地區(qū) 例數(shù) 1年 2年 3年 5年 10年（）天津* 224 83.5 72.2 63.5 43.5北京 107 79.91 64.36南京 2004 93.2 64.2 55.1本中心 2817 94.97 93.12 87.4

23、5 82.54 63.0 *天津市解放軍第464 醫(yī)院，臨床醫(yī)學(xué)，1996，9（2）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，中華流行病學(xué)雜志 2003. 24 (6)南京軍區(qū)總院，腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（5）ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202250 與國(guó)內(nèi)維持性血透長(zhǎng)期生存率比較地區(qū) 例數(shù)浙一腎臟病中心腎臟疾病的一體化治療 腎臟病早期 臨床、病理分型， 中西醫(yī)結(jié)合治療早期腎功能不全 延緩腎衰綜合治療 晚期尿毒癥 透析、腎移植治療 恢復(fù)正常生活與工作ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202251浙一腎臟病中心腎臟疾病的一體化治療ESRD一體化治療現(xiàn)狀10提 綱國(guó)內(nèi)外ESRD腎臟替代治療現(xiàn)狀

24、與面臨的困難血液透析質(zhì)量規(guī)范管理的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)浙江省血液透析的現(xiàn)狀浙江省血液透析質(zhì)量控制中心的任務(wù)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202252提 綱國(guó)內(nèi)外ESRD腎臟替代治療現(xiàn)狀與面臨的困難ESR各國(guó)的透析登記和質(zhì)控組織 Australian New Zealand Registry (ANZDATA) sterreichisches Dialyse und Transplantations Register (OEDTR) (Austria) Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie (NBVN) (Belgium) The S

25、ociety of Nephrology, Dialysis and Transplantation in Bosnia and Herzegovina Registry (UNDT) (Bosnia HR) Brazilian Kidney Transplant and Dialysis Registries - latest update 1997 Canadian Registry (CHCI) (Canada) Canadian Organ Replacement Register (CORR)Munuais- ja Siirtopotilaiden Liitto Ry (Finlan

26、d) Registre de Dialyse Pritonale de Langue Franaise - nphrologie - dialyse (RDPLF) (France) Le Rseau Epidmiologie et Information en Nphrologie (REIN) (France) QuaSi-Niere (Germany) Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (RIDT) (Italy) National Renal Registry (NRR) (Malaysia) Registratie Nierfunkti

27、evervanging Nederland (RENINE) (Netherlands) The Norwegian Renal Registry (Norway) Scottish Renal Registry (Scotland) lOrganitzaci Catalana de Trasplantaments (OCATT) (Spain - Catalonia) Svenskt Register fr Aktiv Uremivrd (SRAU) (Sweden) Trk Nefroloji Dernei - Registry Raporlar (Turkey) United Kingd

28、om Renal Registry (UK) United States Renal Data System (USA) ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202253各國(guó)的透析登記和質(zhì)控組織 Australian New Ze主要的國(guó)際透析登記和質(zhì)控協(xié)作組織European Dialysis and Transplant Association Registry (EDTA) from 1998, 歐洲資料International Federation of Renal Registries (IFRR) from 1997, ISN主辦,最近資料更新2000年Dialysis Outcom

29、es and Practice Patterns Study (DOPPS) from 1996 以臨床科研協(xié)作為主The United States Renal Data System (USRDS) from 1998 以美國(guó)數(shù)據(jù)為主,最全面,兼顧與歐洲等地區(qū)的比較ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202254主要的國(guó)際透析登記和質(zhì)控協(xié)作組織European DialyKDOQI 與DOPPS腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指導(dǎo)（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI)截止到2007年6月已發(fā)表了:透析心血管病、CKD高血壓和降壓藥物、CKD 中骨代

30、謝異常和疾病的處理、兒童CKD 中骨代謝異常和疾病的處理、血脂異常的處理、慢性腎臟病評(píng)價(jià)與分級(jí)、慢性腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療、貧血的治療、血管通路、腹膜透析、血透充分性、糖尿病和CKD共 12個(gè)臨床實(shí)踐指南。 ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202255KDOQI 與DOPPS腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指導(dǎo)（kidnKDOQI 與DOPPS“透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究”(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study，DOPPS)，從1996年DOPPS開(kāi)始以來(lái)，已經(jīng)完成了兩個(gè)階段的研究，即DOPPS I和DOPPS II，2005年又開(kāi)展了DOPPS III的研究。DO

31、PPS關(guān)注對(duì)K/DOQI的執(zhí)行情況DOPPS研究?jī)?nèi)容涉及血液透析中諸多領(lǐng)域的問(wèn)題，包括:國(guó)際流行病學(xué)評(píng)估、分析和分層資料對(duì)血液透析患者病死率、住院率、血管通路及生活質(zhì)量的影響,等。ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202256KDOQI 與DOPPS“透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究”(Dia中國(guó)大陸的透析質(zhì)控與登記工作 1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)組織的全國(guó)透析登記 1999年上海市率先成立了血液透析質(zhì)量控制中心 2002年北京市血液透析質(zhì)量控制和改進(jìn)中心成立 2004年湖南省血液透析質(zhì)量控制中心成立 2006年12月浙江省血液透析質(zhì)量控制中心批準(zhǔn)成立ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202257中國(guó)

32、大陸的透析質(zhì)控與登記工作 1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分提 綱國(guó)內(nèi)外ESRD腎臟替代治療現(xiàn)狀與面臨的困難血液透析質(zhì)量規(guī)范管理的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)浙江省血液透析的現(xiàn)狀浙江省血液透析質(zhì)量控制中心的任務(wù)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202258提 綱國(guó)內(nèi)外ESRD腎臟替代治療現(xiàn)狀與面臨的困難ESR浙江省透析領(lǐng)域現(xiàn)狀血液透析患者總數(shù)接近5000人/年?并每年新增加血液透析患者近1000人?我省二級(jí)以上的醫(yī)院95%以上開(kāi)展透析技術(shù)，血液透析機(jī)器超過(guò)500臺(tái)?血液透析機(jī)器超過(guò)20臺(tái)的大中心已近10家腹膜透析規(guī)模也日益擴(kuò)大目前國(guó)外能夠開(kāi)展的絕大多數(shù)透析方式均在我省得到應(yīng)用透析專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍也迅速壯大，從業(yè)醫(yī)務(wù)人員超過(guò)1

33、000人?透析技術(shù)正在日益發(fā)展成為我省各級(jí)醫(yī)院必不可少的重癥病人綜合治療手段之一ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202259浙江省透析領(lǐng)域現(xiàn)狀血液透析患者總數(shù)接近5000人/年?并每年浙江省透析方面存在的問(wèn)題 血液透析的質(zhì)量存在較大的差異：水質(zhì)、材料、復(fù)用、管理、病人生存質(zhì)量等透析治療中的院內(nèi)感染問(wèn)題部分單位較突出：肝炎病毒、透析液的污染、血液透析環(huán)境和操作的污染 等ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202260浙江省透析方面存在的問(wèn)題 血液透析的質(zhì)量存在較大的差異：水質(zhì)2005年7月后，浙江省開(kāi)始執(zhí)行新的透析收費(fèi)改革方案,試運(yùn)行一年半后發(fā)現(xiàn)：患者人均發(fā)生的透析費(fèi)用有了明顯的下降。 北京上海廣州

34、深圳浙江長(zhǎng)沙鄭州透析器嚴(yán)禁復(fù)用，血透次均定價(jià)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、治療水平等從420至480元/次不等如透析器不復(fù)用，血透次均定價(jià)為400元/次；如果復(fù)用，為335元透析器可復(fù)用，第一次透析時(shí)透析器和管路另外收費(fèi)，第二次以后平均價(jià)格是400元/次透析器可復(fù)用，第一次透析時(shí)透析器和管路另外收費(fèi)，第二次以后均價(jià)是420元/次透析器可復(fù)用，透析價(jià)格300元+透析器100元/次,合計(jì)400元/次湖南省直醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)為400元/次透析器可復(fù)用，前三次復(fù)用是透析價(jià)格加管路透析器平均價(jià)格，第四次后平均400元/次浙江省透析方面存在的問(wèn)題醫(yī)費(fèi)改革后的利弊 ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/2022612005年7月后，浙江

35、省開(kāi)始執(zhí)行新的透析收費(fèi)改革方案,試運(yùn)行浙江省透析醫(yī)療改革中發(fā)現(xiàn)的部分問(wèn)題浙江省經(jīng)濟(jì)、人民生活水平和醫(yī)療技術(shù)高速度發(fā)展與患者醫(yī)保限定下不能及時(shí)享受高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的矛盾血液透析治療高成本與浙江省較低的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的矛盾高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或治療與低收費(fèi)甚至零收費(fèi)的矛盾關(guān)于透析器復(fù)用,成本下降與院內(nèi)感染和潛在醫(yī)療糾紛增加的矛盾ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202262浙江省透析醫(yī)療改革中發(fā)現(xiàn)的部分問(wèn)題浙江省經(jīng)濟(jì)、人民生活水平和提 綱國(guó)內(nèi)外ESRD腎臟替代治療現(xiàn)狀與面臨的困難血液透析質(zhì)量規(guī)范管理的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)浙江省血液透析的現(xiàn)狀浙江省血液透析質(zhì)量控制中心的任務(wù)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202263提 綱國(guó)內(nèi)外

36、ESRD腎臟替代治療現(xiàn)狀與面臨的困難ESR浙江省血液透析質(zhì)量控制中心-成立的宗旨規(guī)范血液透析中心的診療行為統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建立浙江省透析單位和人員的資質(zhì)準(zhǔn)入制度保證透析治療安全提高透析病人的生存質(zhì)量維護(hù)患者、醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202264浙江省血液透析質(zhì)量控制中心-成立的宗旨規(guī)范血液透析中心的浙江省血液透析質(zhì)量控制中心-工作任務(wù)（1）制定完善浙江省血液透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)第一章 總則第二章 血液透析室（中心）的布局及要求第三章 血液透析室（中心）的崗位設(shè)置與職責(zé)第四章 血液透析室（中心）設(shè)備要求第五章 透析用水和透析液的要求第六章 血液透析的適應(yīng)癥與及禁忌證第七章

37、 血液透析的血管通路第八章 血液透析治療程序及監(jiān)測(cè)第九章 血液透析的抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)第十章 血液透析時(shí)并發(fā)癥及處理第十一章 透析病人健康狀況評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)第十二章 血液透析室（中心）消毒隔離制度第十三章 可復(fù)用透析器的重復(fù)使用標(biāo)準(zhǔn)第十四章 血液透析室（中心）的規(guī)章制度第十五章 血液透析病歷管理第十六章 附件 ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202265浙江省血液透析質(zhì)量控制中心-工作任務(wù)（1）制定完善浙江省完善省內(nèi)血液透析醫(yī)護(hù)、技術(shù)人員的培訓(xùn)體系浙江省血液透析質(zhì)量控制中心-工作任務(wù)（2） 結(jié)合省情，和地區(qū)差異，循序進(jìn)行 新舊分開(kāi)，逐步過(guò)渡 培訓(xùn)班和臨床進(jìn)修實(shí)踐相結(jié)合 統(tǒng)一組織培訓(xùn)隊(duì)伍，每年各地區(qū)巡回

38、，以盡 量減輕基層醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān) 培訓(xùn)證書(shū)和學(xué)分制相結(jié)合 -逐步過(guò)渡到透析 專(zhuān)科醫(yī)師和護(hù)士資格證書(shū)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202266完善省內(nèi)血液透析醫(yī)護(hù)、技術(shù)人員的培訓(xùn)體系浙江省血液透析質(zhì)量控依靠質(zhì)控中心專(zhuān)家委員會(huì)，督察透析質(zhì)量浙江省血液透析質(zhì)量控制中心-工作任務(wù)（3） 成立省血液透析質(zhì)控中心專(zhuān)家委員會(huì) 依據(jù)省血液透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和每年下發(fā)的質(zhì)控檢查要點(diǎn) 逐步進(jìn)行，分年分級(jí)進(jìn)行 督促整改，提高認(rèn)識(shí)，以消除醫(yī)療糾紛和事故隱患為目的 質(zhì)控檢查結(jié)果報(bào)衛(wèi)生廳作為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和資質(zhì)準(zhǔn)入等的依據(jù) 硬件：布局、設(shè)備軟件：人員、理論技術(shù)、記錄、病歷、檔案、水質(zhì)、復(fù)用醫(yī)療質(zhì)量：生活質(zhì)量、生存率、評(píng)價(jià)指標(biāo)

39、（營(yíng)養(yǎng)、貧血、骨代謝、心血管、病毒感染、充分性、通路）ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202267依靠質(zhì)控中心專(zhuān)家委員會(huì)，督察透析質(zhì)量浙江省血液透析質(zhì)量控制中完善透析登記體系，準(zhǔn)備與全國(guó)和國(guó)際接軌浙江省血液透析質(zhì)量控制中心-工作任務(wù)（4） 擬直接采用網(wǎng)上登記的方法 先簡(jiǎn)后全，逐步完善 作為考核的重點(diǎn)內(nèi)容 數(shù)據(jù)反饋各單位，并保密ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202268完善透析登記體系，準(zhǔn)備與全國(guó)和國(guó)際接軌浙江省血液透析質(zhì)量控制作好患者、醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、政府主管部門(mén)間的橋梁作用浙江省血液透析質(zhì)量控制中心-工作任務(wù)（5） 維護(hù)患者的權(quán)益，使其得到和浙江省經(jīng)濟(jì)水平相稱的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì) 使新技術(shù)能及時(shí)

40、運(yùn)用、正規(guī)治療能更合理定價(jià)，促進(jìn)透析學(xué)科的發(fā)展 推動(dòng)更科學(xué)合理的醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系，推動(dòng)透析質(zhì)量相關(guān)支付模式 （Payment for Quality in Dialysis Care）ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202269作好患者、醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、政府主管部門(mén)間的橋梁作用浙江省血液依托浙江省專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)專(zhuān)家，成立質(zhì)控中心專(zhuān)家委員會(huì)（2007年6月）制定完善浙江省血液透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（2007年7月前）推動(dòng)和完善省血液透析登記的網(wǎng)站建設(shè)與透析登記（ 2007年7月-2008年6月）完成質(zhì)控中心骨干的培訓(xùn)（ 2007年10月前）分批完成省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的質(zhì)控檢查（ 2007年12月前）完成3期透析

41、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)（ 2007年7月-2008年12月）完成省內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的質(zhì)控檢查（2008年6月-2008年12月）督促和指導(dǎo)各透析單位的自查和整改（ 2007年7月-2008年12月）浙江省血液透析質(zhì)量控制中心2007年-2008年工作重點(diǎn)ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202270依托浙江省專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)專(zhuān)家，成立質(zhì)控中心專(zhuān)家委員會(huì)（2007年62007年12月25日-27日浙江省56家三級(jí)醫(yī)院與腎臟病專(zhuān)科醫(yī)院血液透析工作質(zhì)量檢查的情況分析浙北：杭州，湖州，嘉興浙東：寧波，舟山，紹興浙西：衢州，金華浙南：溫州，臺(tái)州，麗水ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/2022712007年12月25日-27日

42、浙江省56家三級(jí)醫(yī)院與腎臟病檢查中發(fā)現(xiàn)被查單位普遍存在的問(wèn)題 搶救設(shè)備方面基本缺除顫儀；以下幾方面需加強(qiáng)：清潔區(qū)與污染區(qū)嚴(yán)格區(qū)分、工作人員和病人進(jìn)入透析區(qū)的通道分別設(shè)置；大多血液透析單位未配專(zhuān)職技術(shù)員一名，往往由設(shè)備科人員兼職；大多數(shù)單位不能做到每月應(yīng)測(cè)定一次內(nèi)毒素含量和細(xì)菌培養(yǎng)、透析液的溶質(zhì)濃度每配置一次至少測(cè)定一次，并登記歸檔；消毒隔離需完善，無(wú)菌操作概念欠嚴(yán)格； ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202272檢查中發(fā)現(xiàn)被查單位普遍存在的問(wèn)題 搶救設(shè)備方面基本缺除顫儀；需完善交接班制度、庫(kù)房管理制度；透析質(zhì)量方面：如缺透析充分性評(píng)估（無(wú)URR、KT/V），營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)率、代謝指標(biāo)檢測(cè)率、白蛋

43、白、Ca、P、PTH、胸片、血脂檢測(cè)率未達(dá)標(biāo)；對(duì)病歷管理不重視，如缺血液透析記錄和資料、缺透析病史、藥物過(guò)敏及血型記錄，無(wú)治療處方記錄，檢查記錄不完整，血透簽字單不完整，工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)欠缺；B、C肝炎標(biāo)示不醒目ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202273需完善交接班制度、庫(kù)房管理制度；ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/細(xì)菌菌落數(shù)與內(nèi)毒素測(cè)定細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)的比例較高： 水處理輸出端 16.1%（9/56） 透析機(jī)入口處 20%（11/55） 1例未查 透析器透析液入口33.9%（19/56) B液 48.2%(27/56）內(nèi)毒素測(cè)定陽(yáng)性率： 水處理輸出端19.6%（11/56） 透析機(jī)入口處25%(

44、14/56) 透析器透析液入口57.1%(32/56) ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202274細(xì)菌菌落數(shù)與內(nèi)毒素測(cè)定細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)的比例較高：ESRD一體細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)與內(nèi)毒素測(cè)定陽(yáng)性率的相關(guān)性水處理輸出端 2/9透析機(jī)入口處 1/11透析器透析液入口 11/19細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)：9家單位2點(diǎn)以上培養(yǎng)出同一種細(xì)菌，其中1家單位3點(diǎn)同一種細(xì)菌內(nèi)毒素測(cè)定陽(yáng)性：15家單位2點(diǎn)以上內(nèi)毒素陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性，10家單位3點(diǎn)以上內(nèi)毒素陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202275細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)與內(nèi)毒素測(cè)定陽(yáng)性率的相關(guān)性水處理輸出端 內(nèi)毒素均陰性、細(xì)菌培養(yǎng)均達(dá)標(biāo)： 杭州地區(qū)4家：浙一本部、市一、

45、市中、省人醫(yī) 衢州地區(qū)1家：衢州人民醫(yī)院 舟山地區(qū)1家：舟山人民醫(yī)院ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202276內(nèi)毒素均陰性、細(xì)菌培養(yǎng)均達(dá)標(biāo)：ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/1被檢查透析單位對(duì)質(zhì)控檢查的建議：血透室醫(yī)護(hù)人員是接觸傳染病的高危人群，須加強(qiáng)體檢、預(yù)防接種，應(yīng)有適當(dāng)?shù)膫魅静⊙a(bǔ)貼，希望質(zhì)控中心予以呼吁；醫(yī)療用場(chǎng)地面積需擴(kuò)大，水設(shè)備需更新，人員需要培訓(xùn)，需要領(lǐng)導(dǎo)的支持。 要求透析用水的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素含量有集中檢測(cè)的地方，可定時(shí)送標(biāo)本檢測(cè)，有利于標(biāo)準(zhǔn)化；建議制定一套血透護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（具體化），如上下機(jī)器的消毒隔離流程，有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)供各家醫(yī)院學(xué)習(xí)；ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/20227

46、7被檢查透析單位對(duì)質(zhì)控檢查的建議：ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/要求血透質(zhì)控中心與醫(yī)保協(xié)調(diào)，解決質(zhì)控要求每月評(píng)估檢查患者的檢查費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。 希望有統(tǒng)一模式的首次透析病歷及透析治療記錄單；每日檢查并記錄透析用水的硬度和氯含量在臨床工作中可能存在困難； 要求省質(zhì)控中心多提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)，制定省內(nèi)一般醫(yī)院可行的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可操作性強(qiáng)，希望血液透析能達(dá)到規(guī)范化；提供給透析單位透析充分性計(jì)算軟件；對(duì)血透病歷的內(nèi)容、格式、透析檢查表格、醫(yī)囑以及透析記錄單的內(nèi)容和格式作出統(tǒng)一規(guī)定。ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202278要求血透質(zhì)控中心與醫(yī)保協(xié)調(diào)，解決質(zhì)控要求每月評(píng)估檢查患者的檢目前采用紙質(zhì)填寫(xiě)形式發(fā)登記表浙江省血液透析基本數(shù)據(jù)的收集 浙江省血液透析單位登記表 浙江省血液透析患者登記表ESRD一體化治療現(xiàn)狀10/2/202279目前采用紙質(zhì)填寫(xiě)形式發(fā)登記表浙江省血液透析基本數(shù)據(jù)的收集 浙江省血透單位血液透析數(shù)據(jù)表格上報(bào)情況全省有血透單位191家，目前僅66家醫(yī)院上報(bào)了相關(guān)數(shù)據(jù)，上報(bào)率僅為34.6%三級(jí)醫(yī)院55家，有36家醫(yī)院上報(bào)了相關(guān)數(shù)據(jù)，上報(bào)率為65.5%三級(jí)以下醫(yī)院共136家，只有30家醫(yī)院上報(bào)了相關(guān)數(shù)據(jù)，上報(bào)率僅為23.1%有部分?jǐn)?shù)據(jù)前后出入較大，可能對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容未充分理解ESRD一體