人工氣道管理新進(jìn)展

1、關(guān)于人工氣道管理新進(jìn)展第1頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四 概述 管路固定 氣囊的管理 呼吸道的溫濕化人工氣道的凈化技術(shù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎健康教育指導(dǎo)1765432第2頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四 一、概述 概念：人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口插入氣管或氣管切開(kāi)所建立的氣體通道第3頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四 一、概述（一） 作用： 1.維持氣道的通暢，預(yù)防誤吸; 2.便于呼吸道分泌物的清除，保證肺通氣和肺換氣; 3.為機(jī)械通氣提高封閉通道，改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 導(dǎo)致： 1.一些上呼吸道正常的生理功能喪失

2、，如呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫、加濕作用和部分內(nèi)防御功能； 2.氣管插管或氣管切開(kāi)，均可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，有些可直接威脅患者的生命。 所以人工氣道的管理工作十分重要，細(xì)致的氣道護(hù)理是機(jī)械通氣治療的一個(gè)重要組成部分。第4頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四一、概述（二）1.護(hù)理內(nèi)容：人工氣道的固定、氣囊壓力的監(jiān)測(cè)、 人工氣道濕化、 氣道的清理技術(shù)、 氣管插管患者的口腔護(hù)理等2.位置： 氣管插管(ETT)深度： 經(jīng)口: 門齒22土2cm 經(jīng)鼻: 鼻孔27土2cm 氣管導(dǎo)管距隆突2-3cm第5頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四二、管路固定（一）氣管插管的固定

3、 常用的固定方法有:膠布固定法、繩帶固定法、支架固定法、彈力固定帶法 固定后注意聽(tīng)診雙肺呼吸音是否一致。每12小時(shí)做口護(hù)一次，每24小時(shí)更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)，以免長(zhǎng)期壓迫引起口角潰瘍、糜爛。若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時(shí)更換重新固定。第6頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四二、管路固定氣管切開(kāi)置管的固定： 將兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一段繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時(shí)最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，且注意對(duì)氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長(zhǎng)

4、度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生。 第7頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四氣管插管UEE的處理判斷是否拔管插管明顯脫出氧飽和度持續(xù)下降呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警氣囊充氣下有嗆咳反射或有聲音發(fā)出確定脫管立即通知醫(yī)生簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸準(zhǔn)備搶救用物 若脫出6-8cm重新插回氣管插管若脫出6-8cm放氣囊拔出插管警告：不得私自回納氣管插管！第8頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四氣管切開(kāi)UEE的處理若出現(xiàn)意外脫管的情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生若氣管切開(kāi)傷口未形成竇道時(shí)（即術(shù)后48h），給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，立即請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診密切觀察病情變化，同時(shí)做好再切開(kāi)

5、用物準(zhǔn)備配合做氣管切開(kāi)若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切開(kāi)管，并重新固定行床旁胸片，確定氣管切開(kāi)位置。警告：不得私自回納氣管插管！第9頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四三、氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊）氣囊壓力CP：20mmHg第10頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四氣囊的管理充氣氣囊充氣時(shí)可采用兩種方法：最小閉合容量技術(shù)(MOV)、最小漏氣技術(shù)(MLT）不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力（CP）要保持在20mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最大C

6、P范圍第11頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義： 氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。步驟： 1.聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。 2.然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。 3.再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。第12頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四最小漏氣技術(shù)(MLT)定義： 氣囊充氣后，在吸氣時(shí)有少量氣體漏出。步驟： 1.同MOV。 2.然后抽出氣體，從0.1開(kāi)始，直到在吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止。第13頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四第14頁(yè)，共35頁(yè)，2022年

7、，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四氣囊的管理放氣傳統(tǒng)要求：每68小時(shí)放氣囊一次，每次510分鐘目的：重建被氣囊壓迫部位氣道的血流 爭(zhēng)議：氣道血流重建至少需要一個(gè)小時(shí)，僅放氣10分鐘或更短時(shí)間不能防止因氣囊內(nèi)壓力對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷進(jìn)行正壓通氣的病人是難于忍受氣囊放氣的PEEP不能維持正常壓力，造成心肺功能不穩(wěn)定建議:現(xiàn)代呼吸治療提倡應(yīng)用MLT技術(shù) 充氣，正壓通氣者，氣囊不行常規(guī)性 的氣囊放氣。第15頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四氣囊的管理放氣指征重新調(diào)整氣囊壓力時(shí)評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況清除氣囊上分泌物允許病人發(fā)聲（氣管切開(kāi)）第16頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，

8、18點(diǎn)34分，星期四氣囊的管理放氣方法充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合：1降低床頭 簡(jiǎn)易呼吸器 2一人放氣 一人同時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引第17頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四氣囊的管理放氣的注意事項(xiàng)放氣囊時(shí)必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物患者進(jìn)食時(shí)，充氣囊不宜采用最小漏氣技術(shù)，而應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者半臥位，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)反流。第18頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四氣囊的管理氣囊上滯留物的清除目的：可降低機(jī)械通氣病人早期呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)病率，延緩VAP的發(fā)生時(shí)間，減少機(jī)械通氣的時(shí)間。方法：使用簡(jiǎn)易呼吸器清除氣

9、囊上方滯留物原理：在病人吸氣末呼氣初時(shí)擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，在氣管插管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖至口咽部便于清除。第19頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四四、人工氣道的溫濕化 正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，保證充分的呼吸道溫、濕化非常重要第20頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四四、人工氣道的溫濕化 蒸汽加溫濕化 氣道溫度：32 -37氣道濕度：100%濕化器類型：帶加熱導(dǎo)線濕化

10、量：250ml/天第21頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四1.是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，在吸痰前抽吸2-5ml生理鹽水注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出2.許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生 理鹽水往往會(huì)造成氣道壁上細(xì)菌移位，而增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，對(duì)病人不但沒(méi)有明顯的有利作用而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危害；3.美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（AARC）推薦，不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水。 四、人工氣道的溫濕化 氣管內(nèi)滴入第22頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四四、人工氣道的溫濕化 人工鼻（溫-濕交換過(guò)濾器）的應(yīng)用

11、人工鼻又稱溫-濕交換過(guò)濾器（heat and moisture exchanger, HME）是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時(shí)一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。 其作用原理是：當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣體內(nèi)的熱量和水分保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性，降低院內(nèi)感染率。第23頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四五、人工氣道的凈化技術(shù) 1.建立人工氣道后的患者，因會(huì)厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。 2.人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要方法，是氣道管

12、理中重要的技術(shù)之一。 3.吸痰是一行極為重要的護(hù)理，對(duì)保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。 第24頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四五、吸痰過(guò)去：適時(shí)吸痰常規(guī)2h觀情況吸痰一次，多項(xiàng)文獻(xiàn)證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息等現(xiàn)在：按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢、聽(tīng)診有啰音、氣道壓升高、血氧飽和度下降等。吸痰指征分為：客觀情況、病人、護(hù)士三方面。1.客觀情況包括：“氣道壓力報(bào)警”、“SpO2下降”等；2.病人方面包括：“病人主動(dòng)要求”“病人咳痰無(wú)力”；3.護(hù)士方面包括：對(duì)患者進(jìn)行充

13、分的評(píng)估（包括聽(tīng)診、血?dú)庵笜?biāo)、胸部X等） 第25頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四吸痰注意事項(xiàng)（一）吸痰管的選擇 :吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng)4-5cm，粗細(xì)為氣管插管內(nèi)徑的1/2或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，一根吸痰管只用于一次吸痰；負(fù)壓大小: 成人-100到-120mmHg吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)分泌物，更換吸痰管后再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。沖洗吸痰管的生理鹽水碗/瓶應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”的字樣，不能交叉使用，抽吸過(guò)口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。第26頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，

14、星期四吸痰注意事項(xiàng)（二）吸痰同時(shí)要觀察患者的生命體征變化。如有明顯的脈搏、SpO2下降或顏面紫紺要立即停止操作為防止或減輕吸痰時(shí)出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，否則易致缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給2-3分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。目前一些呼吸機(jī)上帶有瞬時(shí)純氧呼吸功能，2分鐘后自動(dòng)恢復(fù)原設(shè)定的給氧濃度。嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過(guò)15秒，動(dòng)作輕柔，不可帶著負(fù)壓進(jìn)入ETT，鼓勵(lì)患者自主咳痰通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，如果吸痰超過(guò)3次或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，SaO2會(huì)降低甚至出現(xiàn)窒息、氣道損傷。第27頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四吸痰注意事項(xiàng)（三）根據(jù)吸痰過(guò)

15、程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的黏稠度分為三度：度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留提示濕化過(guò)度；度（中度黏痰）：痰液外觀較度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗表明氣道濕化不足；（重度黏痰）：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量痰液，且不易被水沖洗提示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水，尤其對(duì)哮喘病人要注意。第28頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四 吸引不當(dāng)?shù)牟涣己蠊簹獾勒衬p傷加重缺氧；肺不張；支氣管哮喘患者，因負(fù)壓吸引的機(jī)械刺激，可誘發(fā)支氣管痙攣。第29

16、頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四口腔護(hù)理注意事項(xiàng)：評(píng)估、告知：取得配合操作前后測(cè)氣囊壓力操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球數(shù)量，禁止漱口檢查導(dǎo)管深度和外露長(zhǎng)度，避免移位、脫出約束、鎮(zhèn)靜第30頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四概念：通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）指機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)發(fā)生的肺炎，是由于接受機(jī)械通氣治療的患者防御功能受損，并暴露于大量潛在的病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。六、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）第31頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四常見(jiàn)危險(xiǎn)因素口咽部定植細(xì)菌下移高齡霧化器儲(chǔ)水罐污染應(yīng)用抗菌藥物和制酸劑第32頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四預(yù)防措施及護(hù)理要點(diǎn)：患者體位:床頭抬高3045度及時(shí)吸引上呼吸道分泌物采用最小閉合容量技術(shù)正確清除氣囊上滯留物無(wú)菌吸痰技術(shù)，“視氣管如血管”及時(shí)倒棄呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，防止返流入患者氣道有效的氣道濕化一次性呼吸機(jī)管道每周更換、濕化液每天更換