人工肝血液凈化基礎(chǔ)

1、關(guān)于人工肝血液凈化基礎(chǔ)第1頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四近代人工肝分型分 型主 要 技 術(shù)功 能I型 (非生物型)血液透析/濾過(guò)血液/血漿灌流解毒功能為主II型 (中間型)血漿置換清除毒性物質(zhì)補(bǔ)充生物活性物質(zhì)III型 (生物型)體外生物反應(yīng)裝置生物合成及轉(zhuǎn)化IV型 (混合型)III型與 I型, II型的結(jié)合兼有I型, III型功能1994, Uchino第2頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四非生物型人工肝 采用的血液凈化技術(shù)血液透析 (hemodialysis)血液濾過(guò) (hemofiltration)血液灌流 (hemoperfusion)

2、血漿置換 (plasma exchange)第3頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四OGrady 定義肝性腦病 - 急性肝衰竭的特征早期人工肝始于肝昏迷治療肝 性 腦 病第4頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血液透析hemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物質(zhì)氨-氨基丁酸(GABA)鱆胺(Octopamine)溶質(zhì)依濃度梯度通過(guò)半透膜向透析液彌散第5頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四HD 的管路連接動(dòng)脈血路靜脈血路透析液超濾廢液第6頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月

3、20日，18點(diǎn)34分，星期四早期血液透析50年代, “氨中毒”占主導(dǎo)地位NH3 是可透析的小分子物質(zhì)58 年, Kiley HD 治療肝昏迷血氨降低, 意識(shí)恢復(fù)最終存活率不優(yōu)于傳統(tǒng)療法 74 年結(jié)論HD 去除血氨并不影響肝昏迷的病程HD 不能治療肝衰竭第7頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四透析技術(shù)的改進(jìn)1975年, Opolon聚丙烯腈膜 (PAN)磺化聚丙烯腈膜 (AN69)分子量5 000 Dalton, 為銅仿膜的10倍肝昏迷動(dòng)物模型, 意識(shí)恢復(fù)/腦電圖改善, 均優(yōu)于低通透性的銅仿膜清除游離脂肪酸, AAA, 多肽等中分子物質(zhì) 第8頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月2

4、0日，18點(diǎn)34分，星期四PAN 透析的療效76 年, Opolon9 例急性肝壞死深度昏迷的病人5 例完全清醒反復(fù)透析可延長(zhǎng)病人的存活時(shí)間76年, Knell透析液中加入支鏈氨基酸, 仍采用銅仿膜4 例病人僅 1 例存活 (25%)療效與清除物質(zhì)分子量有關(guān)第9頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四PAN 透析的療效病 例清醒率存活率75 年 Opolon急性肝壞死深度昏迷 9 例5 例 (55.6%)76 年 OpolonALF肝昏迷 10 例6 例 (60%)77 年SilkFHF IV肝昏迷 24 例9 例 (37.5%)8 例 (33%)78 年Denis FHF

5、IV肝性腦病 41 例17 例 (41.5%)9 例 (22%)87 年 Gardere FHF III肝性腦病 29 例13 例 (44.8%)第10頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四HD 治療肝腎綜合征1997 年, Wikinson25 例肝硬化并腎衰無(wú)存活50 例 FHF 6 例 (12%) 完全恢復(fù)2000 年, Arroyo型HRS: 非對(duì)照性研究證明無(wú)效大多數(shù)在治療期間死亡, 有嚴(yán)重不良反應(yīng)1997 年, Kaplan肝腎衰竭病人肝移植后有助于維持水, 電解質(zhì)和酸堿平衡第11頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四HD 治療的缺陷清除毒素

6、效力有限不良反應(yīng)低血壓消化道出血SEPSIS失衡綜合征 - 滲透性腦水腫超濾 - 再充盈失衡現(xiàn)不作為一種人工肝模式單獨(dú)使用第12頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四IHD 的缺陷滲透性腦病顱內(nèi)壓 (ICP) 腦水腫有效動(dòng)脈血容量 (EBAV) 透析失衡綜合征超濾-再充盈失衡低動(dòng)力循環(huán) 臟器缺血UF 0.25 ml/min/kg第13頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四 血漿區(qū)細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液滲透性腦水腫短時(shí)內(nèi)清除大量溶質(zhì)腦血流灌注降低(相對(duì)高滲)第14頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的基礎(chǔ)高動(dòng)

7、力循環(huán) 脆性循環(huán)高心排量 + 低外周阻力IHD高流量 EABV 再充盈失衡 外周血管阻力 低動(dòng)力循環(huán) 缺血性臟器衰竭/MODS第15頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血液灌流 hemoperfusion, HP活性炭吸附中性樹(shù)脂吸附離子樹(shù)脂吸附第16頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四HP 的管路連接動(dòng)脈血路靜脈血路第17頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭無(wú)條件吸附中分子物質(zhì)吸附神經(jīng)毒素 - 肝性腦病第18頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月2

8、0日，18點(diǎn)34分，星期四早期血液灌流早期應(yīng)用 HP 治療肝衰竭受到限制嚴(yán)重血液學(xué)反應(yīng)炭粒脫落造成肺栓塞72 年, 華裔學(xué)者 TMS Chang包膜活性炭灌流成功治療肝昏迷去除分子量 5 000 Dalton 物質(zhì)去除蛋白結(jié)合物質(zhì)第19頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四活性炭灌流的療效病 例清醒率存活率74 年Gazzard FHF 肝性腦病 22 例 11 例(50%) 10 例(45.5%)77 年SilkFHF 肝性腦病 37 例 38%82 年GimsonFHF (藥物性) 76 例肝性腦病 31 例 65% 70%88 年OGradyFHF 肝性腦病 75 例

9、肝性腦病 62 例 50.051.3%34.5% *非灌流組39.3%第20頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四London Kings College Hospital Liver Unit包膜活性炭血液灌流7488 年, HE 治療經(jīng)驗(yàn)吸附苯丙氨酸, 酪氨酸, 蛋氨酸吸附硫醇, -氨基丁酸, 膽汁酸, 短鏈脂肪酸不吸附血氨, 結(jié)合膽紅素75 例HE 存活率 50%51.3%62 例 HE 存活率 HP 34.5%, 非 HP 39.3%不能解決腦水腫, 腎衰等主要并發(fā)癥第21頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四我國(guó)血液灌流情況80 年代初曾開(kāi)展療

10、效不確切不良反應(yīng)多95 年, 浙醫(yī)大一醫(yī)院李蘭娟教授血液灌流+血液透析/血液濾過(guò)3 例重癥肝炎 1 例存活第22頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四活性炭血液灌流的缺陷生物相容性差激活胺類血管活性物質(zhì)血小板吸附破壞白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降不良反應(yīng)低血壓出血, 凝血, 溶血發(fā)熱, 繼發(fā)感染第23頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血液透析吸附治療超濾液透析液第24頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血液灌流不良反應(yīng)的對(duì)策PGI2 抗凝可減輕, 不能完全避免血小板反應(yīng)包裹技術(shù)吸附性能雙向減弱血細(xì)胞成份/毒素成分中性樹(shù)脂灌流生物相容性得到很大改

11、善血漿灌流避免血細(xì)胞有形與吸附劑接觸第25頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血漿灌流中性樹(shù)脂吸附麗珠 HA 330 灌流器苯乙烯/二乙烯苯高分子聚合物比表面積 500-1000 m2/g平均孔徑 13.0-15.0 nm火膠棉包裹HA 330 II 提高膽紅素吸附生物相容性良好第26頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SSorbent離子樹(shù)脂灌流離子樹(shù)脂具有特異性吸附膽紅素作用用于高膽紅素血癥, 淤膽的治療第27頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四離子樹(shù)脂灌流生物相容性差l

12、 h 灌流即引起嚴(yán)重血小板及白細(xì)胞減少多數(shù)為實(shí)驗(yàn)室研究58 年, Schechter用 DX50-8X 治療肝昏迷83 年, Bihari應(yīng)用白蛋白包裹的Amberlite XAD-7 灌流治療 19 例 FHF 肝昏迷病人, 8 例存活(42%) 第28頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四灌流技術(shù)的改進(jìn)-血漿灌流血漿分離后避免血細(xì)胞成分與吸附劑接觸 活性炭/中性樹(shù)脂吸附血漿置換后肝性腦病仍持續(xù)藥物中毒性肝炎混合型生物人工肝炎癥反應(yīng)祛除病因物質(zhì)離子交換樹(shù)脂吸附高膽紅素血癥第29頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四PP 的管路連接動(dòng)脈血路靜脈血路超濾分

13、離血漿灌流吸附后血漿第30頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四北京地壇醫(yī)院應(yīng)用血漿灌流進(jìn)行人工肝治療第31頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞置換液廢棄液血漿置換plasma exchange分離棄掉含毒素血漿, 補(bǔ)充正常血漿血漿成分第32頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四BloodPlasmaConvectionSMW-SMMW-SPB-S血漿置換清除中小分子水溶性毒素能力差大分子物質(zhì)蛋白結(jié)合毒素分布容積小中, 小分子物質(zhì)水溶性生成快, 彌散強(qiáng)分布容積廣清除水溶性毒素需要更多的交換時(shí)間和交換量第33頁(yè)，共

14、76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血漿置換的沿革 1966年, Sabin, 間斷離心式血漿分離1 例肝硬化肝昏迷膽紅素短暫下降, 意識(shí)輕度改善心血管功能不穩(wěn)定, 治療某些血液病1986年, Preeman, 膜式血漿分離9 例ALF, HE, 5 例存活1992年, Kondrup, 高容量血漿置換11 例藥物性 FHF, /HE, 5 例存活第34頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四PE 的管路連接動(dòng)脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿第35頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血漿置換90 年代初, Japan PE 存活率

15、FHF 2046%, 藥物性肝衰 60%2000 年, Se Silvestro (19821999)70 例 FHF, 存活率 41%我國(guó)浙醫(yī)大一院李蘭娟教授率先開(kāi)展97 年, 報(bào)告 45 例; 99 年, 88 例中山醫(yī)大三院, 99 年 30 例, 2000年 51 例南昌九院, 99年 43 例, 2000年 64 例第36頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血漿置換的缺陷經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)血漿過(guò)敏反應(yīng), 過(guò)敏性休克低血鈣, 代謝性堿中毒血漿來(lái)源困難/損失大量有用物質(zhì)蛋白質(zhì)凝血因子促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子, 調(diào)理素第37頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星

16、期四血漿置換的量-效關(guān)系血漿置換量根據(jù)體重計(jì)算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計(jì)算血漿量(L)Wtkg13(100%Hct)Wtkg 6.78%M/6.23%F (100%Hct)實(shí)際血漿置換量循環(huán)次數(shù)越多, 交換效率越低第1循環(huán): 10%; 第10循環(huán): 65.2%; 第15循環(huán): 79%應(yīng)置換固有血漿量的65%70%; 或高容量置換第38頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四置換血漿總量血漿置換量效時(shí)間函數(shù)y = V x20406080120140160180200100實(shí)際置換血漿量y = V + Vax (0 a 1)第39頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，

17、星期四ALSS 治療重型肝炎治愈好轉(zhuǎn)率早期Early phase中期Middle phase晚期Late phase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早, 中, 晚分期實(shí)際反映病情輕, 中, 重程度第40頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四HD 治療肝昏迷和 HRS 的療效1979 年, BMJ去除血氨并不影響肝昏迷的病程不能治療肝衰竭和肝腎綜合征1997 年, Wikinson25 例肝硬化并腎

18、衰無(wú)存活50 例 FHF 6 例 (12%) 完全恢復(fù)2000 年, Arroyo型HRS: 非對(duì)照性研究證明無(wú)效大多數(shù)在治療期間死亡, 有嚴(yán)重不良反應(yīng)第41頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四PE 治療危重肝衰PE - 間斷性體外循環(huán)不能改善血流動(dòng)力學(xué), 反使其惡化PE - 不能有效清除水溶性毒素不能防治腦水腫, 肝腎綜合征短時(shí)體外循環(huán), 清除 MMS 總量不足PE - 失衡綜合癥引起滲透性腦水腫第42頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四透析失衡綜合癥Disequilibrium Syndrome 在透析過(guò)程中和透析后不久出現(xiàn)的一組全身性和神經(jīng)性癥

19、狀早期表現(xiàn)包括惡心, 嘔吐和頭痛嚴(yán)重者包括抽搐, 遲鈍和昏迷其發(fā)生與腦水含量急性增加導(dǎo)致滲透性腦水腫 第43頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四透析失衡綜合癥滲透性腦水腫滲透壓梯度差導(dǎo)致腦水含量急性增加短時(shí)間內(nèi)溶質(zhì)大量清除腦血屏障透過(guò)性差異腦脊液 pH 急性變化CO2與 HCO3-滲透性差異腦血流灌注減低低血壓和有效循環(huán)血容量減少第44頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四 血漿區(qū)細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液置換失衡綜合癥短時(shí)間內(nèi)溶質(zhì)大量清除腦血流灌注減低FFP 加入 20% 保存液, 膠體滲透壓低 (2025 mmHg : 30 mmHg)第45頁(yè)，共76頁(yè)，2

20、022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四超濾與再充盈失衡UF & Replenish Unbalance 超濾有效動(dòng)脈血循環(huán)容量下降外周血管阻力降低短時(shí)溶質(zhì)大量清除血管再充盈不及超濾 (UF) 0.25 ml/kgmin 低血壓的發(fā)生率呈指數(shù)型上升第46頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四首次使用綜合征first-use syndrome, FUS 由于使用新濾器產(chǎn)生的一組癥候群臨床分為 A, B 兩種類型纖維素膜表面羥基可激活血液中的補(bǔ)體補(bǔ)體以及白細(xì)胞在肺血管壁的沉積白細(xì)胞減少, 透析中 PaO2 的降低用醋酸鹽或四個(gè)氨基酸結(jié)合纖維素膜表面的羥基, 可減低補(bǔ)體激活的程

21、度大部分合成膜如聚丙烯腈, 聚砜, 聚碳酸酯,聚甲基腈等表面無(wú)羥基第47頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四首次使用綜合征的分型 A 型B 型發(fā)生率5/10 萬(wàn)/次3-5%發(fā)生時(shí)間開(kāi)始后30 min, 常在最初5 min開(kāi)始后 1 h臨床表現(xiàn)呼吸困難, 發(fā)熱, 燒灼, 瘙癢感, 血管神經(jīng)性水腫, 蕁麻疹, 流涕, 流淚, 腹部痙攣胸痛, 背痛發(fā)病程度 中度或嚴(yán)重 通常較輕 病因 2/3 病人與環(huán)氧乙烷 (EOG)有關(guān)與補(bǔ)體激活無(wú)關(guān)-充分預(yù)充 鹽水至少 600 ml 預(yù)充可減輕發(fā)生率或減輕癥狀 可以減少發(fā)病率及嚴(yán)重性 處理暫停透析, 不用腎上腺素, 抗組胺藥激素 繼續(xù)透析，

22、無(wú)特殊處理方法 預(yù)防 復(fù)用時(shí)先預(yù)處理透析器內(nèi)凝血成分用消毒透析器，適當(dāng)沖洗 適當(dāng)預(yù)處理 第48頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四人工肝血液凈化操作要點(diǎn)血液通路建立與導(dǎo)管護(hù)理濾器的預(yù)充血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的對(duì)策肝素抗凝要點(diǎn)第49頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四建立血液通路的方法動(dòng)靜脈直接穿刺股靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管V. jugularis internaV. subclaviaV. femoralisA. radial第50頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四建立血液通路的選擇頸內(nèi)靜脈穿刺置管法易于長(zhǎng)期固

23、定不易發(fā)生出血, 血腫血流量恒定充足不易感染適于危重病人治療24小時(shí)連續(xù)治療肝性腦病躁動(dòng)病人V. jugularis interna第51頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四導(dǎo)管的護(hù)理穿刺部位滲血或皮下血腫靜脈補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物局部注射立止血,外用凝血酶,并壓迫止血血小板20109/L者，需輸注單采血小板導(dǎo)管栓堵的處理與預(yù)防肝素鹽水吸注沖洗注入尿激酶溶液溶栓, 時(shí)間 15-30 min1:4 肝素液封管, 平時(shí)禁做液路第52頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四導(dǎo)管感染的表現(xiàn)肝病病人免疫力低下,極易發(fā)生導(dǎo)管感染 置管后 2 周左右或 2 周以后出現(xiàn)基礎(chǔ)

24、體溫正常或低熱血液凈化治療過(guò)程中突發(fā)類似輸液反應(yīng)的寒戰(zhàn), 高熱拔除導(dǎo)管后體溫迅速恢復(fù)正?？赡芟禎撛?Sepsis 由于體外循環(huán)激活補(bǔ)體, 使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大化所致第53頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四導(dǎo)管感染的處理導(dǎo)管應(yīng) 2 周左右更換及時(shí)更換或立即拔除導(dǎo)管導(dǎo)管尖端,導(dǎo)管皮下隧道段及血培養(yǎng)施行物理降溫應(yīng)用對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌敏感抗生素, 如萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素 第54頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四低血壓或誘導(dǎo)期低血壓的對(duì)策 血管活性藥物微量泵入維持血壓治療從低血流量 (50 ml/min) 開(kāi)始血流量80 ml/min不分漿, 不超濾, 不透析

25、逐步調(diào)節(jié)血流速度最高流速120 ml/min第55頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四嚴(yán)格掌握液體泵入和濾出速率透析/置換液泵入和濾出速率 1:1需脫水時(shí): 提高濾出液的流速需補(bǔ)充血容量時(shí): 減低超濾泵流速, 進(jìn)行反超濾無(wú)自動(dòng)稱重系統(tǒng)應(yīng)自備平衡秤同時(shí)稱量透析液和濾出液的總重總重?zé)o變化, 出入量相等總重增加, 出大于入, 發(fā)生超濾總重減少, 出小于入, 發(fā)生反超濾第56頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四濾器的預(yù)充預(yù)充液肝素鹽水(1 2500 u : 2 000 ml)液體流向由靜脈端至動(dòng)脈端反向預(yù)充目的排除濾器中的氣體及消毒劑肝素鹽水浸泡濾器膜至飽和

26、6 小時(shí)可明顯增加超濾率和溶質(zhì)清除率第57頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四濾器的預(yù)充環(huán)氧乙烷 (EOG) 滅菌至少 600 ml, 充分預(yù)沖避免 EOG 殘留高壓蒸汽滅菌緩慢預(yù)沖消除膜孔中的微氣泡防止濾器凝血第58頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四濾器的預(yù)充活性炭灌流器按標(biāo)識(shí)自下而上開(kāi)始預(yù)充, 徹底排出氣體先用 5% GS 液, 避免治療時(shí)低血糖發(fā)生預(yù)充液, 閉路循環(huán)高泵速 (沖洗灌流器預(yù)期血流速度的 1.5 倍) 樹(shù)脂灌流器生理鹽水預(yù)沖用 5% 白蛋白液灌注, 可避免引血期低血壓第59頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四

27、透析置換液的配制置換透析液0.9%NaCl, 5%GS, 10% KCl, 5% NaHCO3 10% Ca-gluconas, 25% MgSO4按比例配制不用含乳酸鹽/醋酸鹽的成品液 腹膜透析液 乳酸鹽林格氏液肝衰竭/MODS 時(shí), 醋酸/乳酸代謝為碳酸氫鹽能力障礙, 反而導(dǎo)致/加重酸中毒低鈉血癥糾鈉 24 h不得15 mmol/L第60頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血漿置換要點(diǎn)置換液量根據(jù)體重計(jì)算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計(jì)算血漿量(L)Wtkg13(100%Hct)Wtkg 6.78%M/6.23%F (100% - Hct)置換液-新鮮冰凍血漿(FFP)嚴(yán)重低

28、凝血癥, 禁用血漿替代品可應(yīng)用 EC-4A 專用血漿成份分離器第61頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四血漿置換要點(diǎn)血流速: 80120ml/min分漿率: 血流速的 2030%誘導(dǎo)期低血流速時(shí)不分漿流速過(guò)低, 超濾量過(guò)高易發(fā)生濾器破膜/凝血導(dǎo)致 RBC 損傷, PLT 消耗, 甚至 DIC補(bǔ)鈣(10%CaCl2 20 ml / FFP 1 000 ml)對(duì)抗枸櫞酸鈉可防止血漿過(guò)敏反應(yīng)第62頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四肝素抗凝要點(diǎn)低凝血癥, 個(gè)體化肝素劑量難以掌握用量不足 - 濾器凝血用量過(guò)多 - 出血并發(fā)癥選用第 2 代小分子肝素(諾易平)

29、抗凝作用小分子肝素低分子肝素普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素低分子肝素普通肝素第63頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四肝素抗凝要點(diǎn)體外肝素化根據(jù)病人 PTA 計(jì)算初始泵入量, 不同品牌肝素系數(shù)不同, 需在實(shí)踐中摸索根據(jù)跨膜壓 (TMP), APTT 調(diào)整劑量, 維持APTT 在 90120 sec之間PE 時(shí)隨著置換量增加, 凝血機(jī)制改善, 肝素應(yīng)梯次 (1 000 ml) 增量術(shù)后應(yīng)用魚精蛋白中和要考慮到肝素濾出丟失, 不能 1:1 給予要注意肝素反跳, 及時(shí)追加第64頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四出血風(fēng)險(xiǎn)與肝素化方案出血風(fēng)險(xiǎn)初始劑量IU/kg

30、持續(xù)劑量IU/kgPTsecACTsec無(wú)3010 - 2060250低15 - 255 - 1045160 -180高102.5 - 530120低分子肝素用量計(jì)算公式:每小時(shí)用量 (mg/h) = (40 mg PTA%) / h第65頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四肝素抗凝要點(diǎn)低凝血癥, PTA 0%首先進(jìn)行血漿置換初始盡可能不用或少用肝素監(jiān)測(cè) TMP, APTT, 警惕濾器凝血門脈高壓, 消化道癥狀明顯者易發(fā)生上消化道出血生長(zhǎng)抑素, 第 3 代 H2 受體拮抗劑預(yù)防第66頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四肝素抗凝要點(diǎn)全血雙管凝固時(shí)間測(cè)定儀預(yù)測(cè)個(gè)體化肝素量預(yù)測(cè)中和肝素的個(gè)體化魚精蛋白量檢出未被中和的殘余肝素量即時(shí)檢測(cè)APTT (部分活化的凝血激活酶時(shí)間)ACT (活化全血凝固時(shí)間)PT (凝血酶原時(shí)間), TT (凝血酶時(shí)間)FIB (纖維蛋白原) 第67頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)34分，星期四肝素抗凝要點(diǎn)術(shù)后觀察濾器凝血狀態(tài)0 級(jí): 無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血I 級(jí): 部分凝血或成束纖維凝血II 級(jí): 較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血III 級(jí): 治療中壓力明顯升高, 需更換濾器回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)0