肝性腦病改過(guò)的課件

1、第十三章 肝 性 腦 病hepatic encephalopathy病理生理學(xué)教研室肝臟的功能（1）物質(zhì)代謝糖：脂蛋白質(zhì)激素 低血糖血漿蛋白維生素（2）凝血：（3）生物轉(zhuǎn)化和屏障解毒功能（4）分泌和排泄膽汁，促進(jìn)脂類物質(zhì)消化與吸收，并排泄某些毒物合成凝血因子、清除活化了的凝血因子、合成纖溶酶原、抗纖溶酶清除纖溶酶原激活物肝臟強(qiáng)大的再生和適應(yīng)代償能力動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明；切除大鼠肝的中葉與左葉（占肝重的68）后，約10-20天即逐漸恢復(fù)到原來(lái)肝臟的重量和體積。據(jù)報(bào)道，當(dāng)人在肝部分切除后一個(gè)月，殘留的肝葉可顯著增大，半年后可恢復(fù)至切除前的大小，而且往往不出現(xiàn)肝功能障礙。研究證實(shí)肝細(xì)胞的再生是通過(guò)加速DNA

2、的復(fù)制和核分裂增加來(lái)完成的。這種再生能力也可在化學(xué)藥物中毒和生物性損傷時(shí)見(jiàn)到。如當(dāng)藥物中毒后，即使殘存20的正常肝細(xì)胞仍可迅速再生并于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常肝功能。肝功能衰竭由于肝功能嚴(yán)重障礙而引起的代謝紊亂（包括黃疸，低蛋白血癥，高氨血癥，出血，腎功能不全等），神經(jīng)精神癥狀乃至昏迷等臨床表現(xiàn)的綜合癥。乙肝 慢性活動(dòng)性肝炎 肝硬化 肝癌 肝細(xì)胞廣泛壞死和彌漫性結(jié)締組織增生使肝小葉的正常結(jié)構(gòu)和功能喪失，是慢性肝衰的發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)。常見(jiàn)病因及機(jī)制：1 生物性因素：2 理化性因素：肝臟病變使解毒作用降低，引起脂質(zhì)過(guò)氧化，蛋白硫代氧化等，終至細(xì)胞受損死亡。3 遺傳性因素：肝豆?fàn)詈俗冃? 免疫性因素：原發(fā)性膽汁性肝

3、硬化，慢性活動(dòng)性肝炎5 營(yíng)養(yǎng)性因素：黃曲霉素代謝障礙：1 糖代謝障礙：2 蛋白質(zhì)代謝障礙：水電解質(zhì)代謝紊亂：1 肝性腹水：2 低鉀血癥：3 低鈉血癥：膽汁分泌及排泄障礙：凝血功能障礙：肝硬化患者多有貧血原因1造血原料攝入不足2失血3紅細(xì)胞破壞增加膽汁的生成運(yùn)輸和肝對(duì)膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄之間保持動(dòng)態(tài)平衡生物轉(zhuǎn)化功能障礙1 藥物代謝障礙2 解毒功能障礙：腸源性內(nèi)毒素血癥3激素滅活功能下降：（1）雌激素（2）胰島素（3）醛固酮、ADH枯否細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥枯否細(xì)胞被激活釋放大量細(xì)胞因子對(duì)肝細(xì)胞可產(chǎn)生損害作用，促進(jìn)肝功能衰竭的發(fā)生枯否細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥臨床表現(xiàn)：一期（前驅(qū)

4、期）：輕度性格、行為異常（欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺），可有撲翼樣震顫二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒第二節(jié) 肝性腦病的原因與分型肝性腦病的原發(fā)病門脈性肝硬化重型病毒性肝炎原發(fā)性肝癌嚴(yán)重膽道感染晚期血吸蟲病分型根據(jù)病程急緩： 肝性腦病急性肝性腦病慢性肝性腦病暴發(fā)性肝炎或肝毒性藥物門脈性肝硬化或晚期血吸蟲病內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病內(nèi) 源 性：因病毒性暴發(fā)性肝炎、中毒性或藥物性肝炎伴肝細(xì)胞壞死而出現(xiàn)的腦病，起病急，無(wú)明顯誘因，預(yù)后極差，血氨可不高。外 源 性：繼發(fā)于門脈性肝硬化、晚期血吸蟲

5、性肝硬化等慢性肝病，又稱門-體型腦病，有誘因，反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較好，血氨升高。 第三節(jié) 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制多數(shù)肝性腦病病人腦組織沒(méi)有明顯的特異性形態(tài)學(xué)改變。氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)-氨基丁酸學(xué)說(shuō)其它神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病中的作用尿素的生成鳥氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素肝衰時(shí)，血氨升高的機(jī)理（一）產(chǎn)NH3增加：1、腸道產(chǎn)NH3增加：血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制干擾腦的能量代謝對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的作用神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：干擾腦的能量代謝 a酮戊二酸減少 三羧酸循環(huán)障礙谷氨酸形成消耗了NADH谷氨酰胺形成過(guò)程中消耗ATP丙酮酸氧化脫羧障礙導(dǎo)致NADH和乙酰輔酶A生成減少使糖酵解增強(qiáng)，

6、但由于有氧氧化障礙加之能量消耗增加其產(chǎn)生的ATP遠(yuǎn)滿足不了腦對(duì)能量的需求對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的作用NH3K競(jìng)爭(zhēng)入細(xì)胞內(nèi)干擾神經(jīng)細(xì)胞膜鈉泵的活性神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：興奮性遞質(zhì)減少抑制性遞質(zhì)增加乙酰輔酶A和膽堿生成乙酰膽堿氨基丁酸增加氨中毒學(xué)說(shuō)的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)1970年P(guān)arkes首先報(bào)道L-多巴治療肝昏迷獲得成功其后，F(xiàn)ischer等對(duì)肝昏迷的發(fā)生提出了假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)1、正常覺(jué)醒的維持2、假性神經(jīng)遞質(zhì)的來(lái)源及引起腦病的機(jī)理腸道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）細(xì)菌作用胺（酪胺、苯乙胺）入肝代謝清除肝

7、衰時(shí)，血胺入腦在腦羥化酶作用下苯乙醇胺、羥苯乙醇胺。苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶-羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺-羥化酶正常神經(jīng)遞質(zhì)及假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑作用機(jī)制：腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)增加后，可競(jìng)爭(zhēng)地取代正常遞質(zhì)而被神經(jīng)原攝取，儲(chǔ)存和釋放。因?yàn)榧傩陨窠?jīng)遞質(zhì)對(duì)突觸后膜的生物學(xué)效應(yīng)遠(yuǎn)較正常遞質(zhì)弱，釋放后不能產(chǎn)生正常的生物效應(yīng)，所以神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。3、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的證據(jù)（1）門體分流術(shù)大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺，NE （2）肝性腦病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺，且其的程度與腦功能紊亂相平行。（3）

8、L-多巴可有效地改善腦病的病情，此是該學(xué)說(shuō)的最具說(shuō)服力的證例4、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的不足（1）肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NE并不減少（2）大鼠腦室注入羥苯乙醇胺，雖腦內(nèi)NE和多巴胺，但動(dòng)物活動(dòng)無(wú)明顯變化三、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展歷史：Murno觀察到肝衰時(shí)，血BCAA，胰島素、AAA常人：BCAA/AAA3, 病人可1。肝功能障礙時(shí)血漿芳香族氨基酸增加是由于：在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖的能力下降對(duì)苯丙氨酸、酪氨酸的分解能力降低胰島素增加，胰高血糖素增加明顯，二者比值下降胰高血糖素 氨基酸糖異生產(chǎn)NH3 分解代謝AAA為維持血糖，胰島素BCAA攝取氨基酸失衡氨基酸失衡學(xué)說(shuō)的不足

9、1、BCAA/AAA與腦病病情不平行2、增加BCAA不一定逆轉(zhuǎn)肝性腦病3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。盡管如此，該學(xué)說(shuō)仍是用BCAA治療肝性腦病的理論基礎(chǔ)四、-氨基丁酸學(xué)說(shuō)GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)正常時(shí)血中GABA由腸道菌合成，被肝清除。肝衰時(shí)，GABA血腦屏障通透性，入腦不足：以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床報(bào)道少，有待驗(yàn)證。五、當(dāng)前的觀點(diǎn)氨在肝性腦病的發(fā)生過(guò)程中起關(guān)鍵作用單純氨中毒學(xué)說(shuō)不能完滿解釋肝性腦病的發(fā)生第四節(jié) 肝性腦病的誘發(fā)因素消化道出血和不適當(dāng)?shù)牡鞍罪嬍掣腥颈忝蒯t(yī)源性因素止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉劑使用不當(dāng)輸入大量庫(kù)存血利尿劑使用不當(dāng)肝功減退時(shí)易引起藥物在體內(nèi)蓄積毒性物質(zhì)使腦對(duì)中樞抑制藥的敏感性增大肝功障礙時(shí)血漿白蛋白減少，藥物易通過(guò)血腦屏障第五節(jié) 肝性腦病的治療原則防治誘因降低血氨口服乳果糖等糾正血漿氨基酸失衡促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能的恢復(fù)左旋多巴（L-DOPA）清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)及肝細(xì)胞再生肝腎綜合征：肝硬化失代償期和急性重癥肝炎時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭。發(fā)病前無(wú)原發(fā)性腎疾病，發(fā)病后腎血管造影見(jiàn)動(dòng)脈明顯扭曲，死后造影時(shí)變化消失；組織學(xué)無(wú)法解釋腎功能