加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展課件

1、加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展加速康復(fù)外科內(nèi)涵手術(shù)延遲康復(fù)圍手術(shù)期多模式優(yōu)化方案減弱應(yīng)激反應(yīng)維持生理功能減少功能障礙和并發(fā)癥患者快速康復(fù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制加速康復(fù)外科內(nèi)涵手術(shù)延遲康復(fù)圍手術(shù)期多模式減弱應(yīng)激反應(yīng)患者快加速康復(fù)外科發(fā)展19972010201220132014概念首次提出ERAS學(xué)會在瑞典成立ERAS學(xué)會發(fā)布普外科胰十二指腸切除術(shù)擇期的結(jié)腸手術(shù)擇期的直腸/盆腔手術(shù)三大ERAS指南ERAS學(xué)會發(fā)布根治性膀

2、胱癌術(shù)后ERAS指南ERAS學(xué)會發(fā)布胃癌切除術(shù)后ERAS指南加速康復(fù)外科發(fā)展19972010201220132014概念圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)擇期直腸/盆腔手術(shù)根治性膀胱癌術(shù)后胃切除術(shù)后術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備抗焦慮用藥預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)前護(hù)士圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前宣教術(shù)ERAS術(shù)前宣教造口的護(hù)理培訓(xùn)疾病信息手術(shù)信息麻醉過程術(shù)后康復(fù)計(jì)劃患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)ERAS術(shù)前宣教造口的護(hù)理培訓(xùn)疾病信息手術(shù)信息麻醉過程術(shù)后康ERAS營養(yǎng)不良的篩查和治療ERAS營養(yǎng)不良的篩查和治療ERAS麻醉全身麻醉區(qū)

3、域阻滯兩者聯(lián)合既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提高良好的手術(shù)條件等基本要求，亦能有效減少手術(shù)應(yīng)激、有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。上消化道：容易發(fā)生胃潴留、返流誤吸下消化道：風(fēng)險最低，目前開展的最多ERAS麻醉全身麻醉既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提高良好的手術(shù)條ERAS術(shù)前禁食水無胃腸動力障礙患者術(shù)前23h可飲清液400ml術(shù)前6h起禁食固體食物長時間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率ERAS術(shù)前禁食水無胃腸動力障礙患者長時間禁食使患者處于代謝ERAS術(shù)前避免常規(guī)放置鼻胃管術(shù)中氣管插管有氣體進(jìn)入胃中術(shù)中及術(shù)后不建議常規(guī)放置鼻胃管插入胃管排氣清醒前拔除密切觀察病情變化ERAS術(shù)前避免常

4、規(guī)放置鼻胃管術(shù)中氣管插管有氣體進(jìn)入胃中術(shù)ERAS術(shù)前抗焦慮密切觀察病情變化81%手術(shù)病人具有焦慮癥狀68%術(shù)后病人存在抑郁癥狀 ERAS術(shù)前抗焦慮密切觀察病情變化81%手術(shù)病人具有焦慮癥狀圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略術(shù)后期間積極采取保暖措施控制適宜的手術(shù)室的溫濕度輸注庫存血液制品進(jìn)行復(fù)溫術(shù)后使用溫鹽水紗布溫水沖洗注意保護(hù)術(shù)野減少體熱散失術(shù) 中圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略術(shù)后期間積極采取保暖措施控圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)擇期直腸/盆腔手術(shù)術(shù)后根治性膀胱癌術(shù)后胃切除術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻預(yù)

5、防血栓系統(tǒng)評估圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手成人術(shù)后疼痛處理專家共識術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響術(shù)后疼痛評估術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測給藥途徑和給藥方案多模式鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會2010年發(fā)布ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛成人術(shù)后疼痛處理專家共識術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響術(shù)后疼痛評估護(hù)士在疼痛管理組織體系中的角色首次疼痛教育講解疼痛新觀念評估認(rèn)識與需求術(shù)前 教育 疼痛評估方法非藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)化相關(guān)知識教育功能鍛煉與疼痛控制鎮(zhèn)痛藥物入院出院護(hù)士在疼痛管理組織體系中的角色首次疼講解疼痛新觀念評估認(rèn)識與急性術(shù)后疼痛處理不足的影響對患者及醫(yī)院的影響交感激活嚴(yán)重術(shù)后疼痛疼痛不緩解引起的免疫抑制下地活動推遲心

6、理影響給醫(yī)院造成負(fù)面影響交感激活嚴(yán)重術(shù)后疼痛疼痛不緩解引起的免疫抑制下地活動推遲心理影響給醫(yī)院造成負(fù)面影響增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險焦慮、抑郁使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻增加血栓栓塞事件風(fēng)險推遲出院延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險增加病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù)住院時間延長增加再入院風(fēng)險增加治療費(fèi)用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險急性術(shù)后疼痛處理不足的影響對患者交感激活嚴(yán)重術(shù)后疼痛疼痛不緩ERAS術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食 直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4h即可開始進(jìn)食 結(jié)腸及胃切除術(shù)后1d開始進(jìn)水，根據(jù)自身耐受逐步增加 胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后34d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食可降低感染風(fēng)險及術(shù)后并

7、發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果顯示，上消化道手術(shù)后第1天起根據(jù)患者意愿進(jìn)食，與常規(guī)營養(yǎng)支持方案比較不僅未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，而且康復(fù)速度更快。ERAS術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食 直腸或盆腔手術(shù)患者， 結(jié)腸及胃切除ERAS術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防降低術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險的推薦措施適當(dāng)水化盡量限制使用阿片類藥物應(yīng)用局部麻醉，避免全麻及吸入麻醉藥靜脈麻醉藥可首選丙泊酚胃腸道癥狀有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐是術(shù)后早期進(jìn)食的前提ERAS術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防降低術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險的推薦措施適當(dāng)ERAS術(shù)后盡早下床活動長期臥床 增加VTE發(fā)生的風(fēng)險 損害肺功能及組織氧合增加胰島素抵抗及肌肉

8、丟失 減少肌肉強(qiáng)度ERAS術(shù)后盡早下床活動長期臥床 增加VTE發(fā)生的風(fēng)險 損害早識別-VET評估量表早識別-VET評估量表早預(yù)防-根據(jù)風(fēng)險等級開展有針對性的預(yù)防手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動、盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液、多飲水、避免脫水改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用彈力襪間歇式充氣加壓裝置抗凝與出血！普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑Xa因子抑制劑物理預(yù)防藥物預(yù)防基本預(yù)防早預(yù)防-根據(jù)風(fēng)險等級開展有針對性的預(yù)防手術(shù)操作輕巧 避免早診斷早診斷早治療早治療ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持降低感染率減少營養(yǎng)及代謝損害減少營養(yǎng)及代謝損害保護(hù)腸道粘膜屏障，抑制腸道菌群移位減少腹脹減少腹脹促進(jìn)腸蠕動術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持降低感染率減少營養(yǎng)減少營養(yǎng)保護(hù)腸道粘膜屏ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)后靜脈營養(yǎng)：外周IV、PICC、CVC保證營養(yǎng)的輸注及藥物的使用預(yù)防感染輸注紫三醇、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮鈉、氟康唑、鹽酸甲硝唑、西咪替丁、脂肪乳劑等藥物時，藥物的性質(zhì)對DEHP的溶出有增強(qiáng)作