動(dòng)脈瘤的影像診斷培訓(xùn)課件

1、 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 （intracranial aneurysm)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈管腔的局限性異常擴(kuò)張。動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，在我國50%蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動(dòng)脈瘤破裂引起的。多見于Willis環(huán)的動(dòng)脈分叉部。發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)者約占90%，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約10%。在我國最常見的是頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤，其次是前交通動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20221 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 （intMost common sites of cerebral aneurysmsJan van Gijn, Richard S Kerr, and Gabriel

2、JE Rinkel (2007). “Subarachnoid haemorrhage.” The Lancet. Volume 369, Issue 9558, 27 January 2007-2 February 2007, Pages 306-318. 動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20222Most common sites of cerebral 按動(dòng)脈瘤形態(tài)分為：粟粒狀動(dòng)脈瘤、囊狀動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤；以囊狀動(dòng)脈瘤最為常見；據(jù)其大小分為小（小于5mm）、中（5-15mm）、大（16-25mm）動(dòng)脈瘤，直徑大于25mm者為巨型動(dòng)脈瘤。據(jù)血栓形成情況分為：無血栓形成動(dòng)

3、脈瘤、部分血栓形成的動(dòng)脈瘤和完全血栓閉塞性動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分類動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20223按動(dòng)脈瘤形態(tài)分為：粟粒狀動(dòng)脈瘤、囊狀動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、梭形 影像表現(xiàn)DSA：動(dòng)脈瘤起源于動(dòng)脈壁一側(cè)，突出呈囊狀，形狀多為圓形、卵圓形，亦可呈葫蘆狀或不規(guī)則形。大腦后交通動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20224 影像表現(xiàn)大腦后交通動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影v【影像表現(xiàn)】：DSA示左頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段一寬頸動(dòng)脈瘤（），瘤腔光滑，其內(nèi)未見充盈缺損。 v【影像診斷】：左頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤(DSA)。DSA表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20225v【影像表現(xiàn)】：DSA示左頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段一寬頸動(dòng)脈瘤（），右側(cè)后交通

4、動(dòng)脈瘤：類圓形高密度影（） 增強(qiáng)后由對比劑充填呈均勻高密度（）CT表現(xiàn)無血栓動(dòng)脈瘤 平掃為圓形稍高密度影，邊緣清楚，增強(qiáng)有均勻強(qiáng)化，CTA可顯示動(dòng)脈瘤與其載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20226右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤：類圓形高密度影（） CT表現(xiàn)無平掃于鞍上可見一類圓形軟組織影，呈稍高密度，占位效應(yīng)不明顯。增強(qiáng)掃描腫物明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與顱內(nèi)血管相似。曲面重建示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段呈瘤樣擴(kuò)張。 三維重建更好的顯示腫瘤的位置。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段巨大動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20227平掃于鞍上可見一類圓形軟組織影，呈稍高密度，占位效應(yīng)不明顯部分血栓動(dòng)脈瘤 CT平掃瘤腔呈稍高密度，其

5、外側(cè)為新月形、環(huán)形或不規(guī)則形的血栓，最外層為增厚的略高密度的瘤壁，可有斑點(diǎn)或曲線狀鈣化；增強(qiáng)掃描瘤腔和瘤壁明顯強(qiáng)化，血栓不強(qiáng)化。完全血栓動(dòng)脈瘤 CT平掃見增厚的動(dòng)脈瘤壁呈環(huán)形稍高密度，常有鈣化；瘤腔內(nèi)密度不均勻，新鮮的血栓呈高密度；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈瘤壁呈環(huán)形強(qiáng)化，血栓不強(qiáng)化。CT表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20228部分血栓動(dòng)脈瘤CT表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20228【影像表現(xiàn)】：CT平掃（A）示左側(cè)側(cè)裂區(qū)一類圓形不均勻略高密度影，邊界清楚，呈“蛋殼樣”鈣化；增強(qiáng)及延遲掃描（BD）明顯均勻強(qiáng)化，周邊血栓部分未見強(qiáng)化，呈“靶”形征（）?！居跋裨\斷】：左側(cè)側(cè)裂區(qū)動(dòng)脈瘤。部分血栓動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影

6、像診斷10/2/20229【影像表現(xiàn)】：CT平掃（A）示左側(cè)側(cè)裂區(qū)一類圓形不均勻略高密 MRI表現(xiàn) 動(dòng)脈瘤的MRI表現(xiàn)與其血流速度、血栓形成、鈣化和含鐵血黃素沉積有關(guān)： 1、在無血栓形成的動(dòng)脈瘤：通暢的瘤腔因血流速度快造成流空現(xiàn)象，在T1 、T2上呈低或無信號(hào)病灶；血流速度慢的動(dòng)脈瘤在T1上呈低或等信號(hào)，T2上呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。 動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202210 MRI表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷1v【影像表現(xiàn)】：MRI平掃見左側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤（）在均呈流空樣無信號(hào)改變T1WI（A）、T2WI（D），其前下方、左側(cè)額葉內(nèi)AVM（）呈亂麻（B）兩處病灶均明顯強(qiáng)化。MRA（C）顯示

7、額葉AVM呈亂團(tuán)狀高信號(hào)（），并可見粗大引流靜脈；動(dòng)脈瘤呈明亮高信號(hào)（）。v【影像診斷】：左大腦前動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤并額葉動(dòng)靜脈畸形。MRI表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202211v【影像表現(xiàn)】：MRI平掃見左側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤（）右側(cè)大腦中動(dòng)脈無血栓動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202212右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/2022122、部分血栓形成的動(dòng)脈瘤： 動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓常為半圓形或新月形位于瘤腔的周邊，緊靠通暢瘤腔的血栓因含有較多的高鐵血紅蛋白，在T1和T2上呈高信號(hào)，在此高信號(hào)帶外圍的血栓呈高、等、低混雜信號(hào)。 通暢的瘤腔位于瘤體中央或偏側(cè)呈低或無信號(hào)，血流緩慢時(shí)可呈高

8、信號(hào)。 增強(qiáng)掃描：瘤腔和瘤壁均有強(qiáng)化，而血栓不強(qiáng)化MRI表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/2022132、部分血栓形成的動(dòng)脈瘤：MRI表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2【影像表現(xiàn)】 腦基底動(dòng)脈環(huán)區(qū)左側(cè)后交通動(dòng)脈區(qū)可見一圓形病灶，病灶邊界清楚，T2WI及T1WI均呈低信號(hào)或無信號(hào)，其間可見混雜信號(hào)影（為血栓），增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化。MRA顯示左側(cè)后交通動(dòng)脈局限性囊狀擴(kuò)張，左側(cè)大腦前動(dòng)脈未能顯示?！驹\斷】 左后交通動(dòng)脈巨大囊狀動(dòng)脈瘤(手術(shù)證實(shí))部分血栓動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202214【影像表現(xiàn)】 腦基底動(dòng)脈環(huán)區(qū)左側(cè)后交通動(dòng)脈區(qū)可見一圓形病灶，部分血栓動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202215部分

9、血栓動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/2022153、完全血栓化的動(dòng)脈瘤：因血栓形成早晚不同MRI信號(hào)表現(xiàn)各異，急性血栓呈等信號(hào)，亞急性血栓呈短T1、長T2高信號(hào)，陳舊性血栓因含有出血、鈣化和含鐵血黃素而呈混雜信號(hào)；增強(qiáng)掃描時(shí)僅有囊壁的環(huán)狀強(qiáng)化。4、鈣化在T1、T2上均呈低信號(hào)，位于血栓內(nèi)或瘤壁。5、含鐵血黃素沉積表現(xiàn)為T2低信號(hào)MRI表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/2022163、完全血栓化的動(dòng)脈瘤：因血栓形成早晚不同MRI信號(hào)表現(xiàn)各異 CTA、MRA與DSA的比較CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的能力，文獻(xiàn)報(bào)道較為一致，對于直徑3mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤其陽性檢出率與DSA相當(dāng)。對于直徑5 mm 的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤MR

10、A的診斷能力與DSA相當(dāng)，而直徑3 mm的動(dòng)脈瘤其診斷能力則較差。對于直徑為3-5 mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷能力，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202217 CTA、MRA與DSA的比較CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的能力，文主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈瘤的病因：動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)締組織的先天薄弱、囊性中膜壞死、先天性、大動(dòng)脈炎、梅毒、白塞病、馬方綜合征；外傷、醫(yī)源性、感染性、動(dòng)脈硬化；高血壓。 擴(kuò)張的主動(dòng)脈內(nèi)徑大于鄰近正常管徑的1.5倍以上者稱為主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202218主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈瘤的病因： 擴(kuò)張的主動(dòng)脈內(nèi)徑大于 按形態(tài)可分為：囊狀、梭狀、和混合型。主動(dòng)脈瘤的分型 按病理和與組

11、織結(jié)構(gòu)分為：1.真性動(dòng)脈瘤 （由主動(dòng)脈壁的三層組織結(jié)構(gòu)組成）2.假性動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤破裂后由血腫與周圍包繞的結(jié)締組織構(gòu)成）3.夾層動(dòng)脈瘤（為主動(dòng)脈壁中膜血腫或出血）動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202219 按形態(tài)可分為：囊狀、梭狀、和混合型。主動(dòng)脈瘤的分型 夾層動(dòng)脈瘤的分型Debackey分型型:破口位于升主動(dòng)脈,病變累及升、降或腹主動(dòng)脈型：破口位于升主動(dòng)脈,病變僅累及升主動(dòng)脈型：破口位于鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)Stanford分型： A型：夾層累及升主動(dòng)脈, 相當(dāng)于Debakey型和型B型：夾層同時(shí)累及胸腹主動(dòng)脈, 相當(dāng)于Debakey型動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202220夾層動(dòng)脈瘤的分型Debacke

12、y分型動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2影像診斷X線：平片可見縱隔影增寬或局限性塊影（主動(dòng)脈相連），透視下腫塊有擴(kuò)張性搏動(dòng)；瘤壁常發(fā)生鈣化，瘤體壓迫或侵犯周圍器官。血管造影： 1.主動(dòng)脈顯影時(shí)，瘤囊內(nèi)造影劑充盈，或主動(dòng)脈梭形擴(kuò)張； 2.主動(dòng)脈異常擴(kuò)張，相鄰近心端正常管腔30%。動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202221影像診斷X線：平片可見縱隔影增寬或局限性塊影（主動(dòng)脈相連），v【影像表現(xiàn)】：遠(yuǎn)達(dá)正側(cè)位片（A、B）示升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及弓部明顯增寬，呈囊狀擴(kuò)張（）。v【影像診斷】：主動(dòng)脈升、弓部囊狀動(dòng)脈瘤。X線表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202222v【影像表現(xiàn)】：遠(yuǎn)達(dá)正側(cè)位片（A、B）示升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及弓部明平

13、掃即可顯示動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、部位、瘤壁鈣化及瘤體與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。增強(qiáng)掃描能清楚顯示附壁血栓、主動(dòng)脈瘤滲漏或破入周圍組織臟器等，MSCT可以重組出逼真的三維圖像，并可顯示主動(dòng)瘤與分支血管的關(guān)系。 CT表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202223平掃即可顯示動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、部位、瘤壁鈣化及瘤體與周圍結(jié)升主動(dòng)脈瘤CT平掃可見升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，管壁可見鈣化斑塊，增強(qiáng)掃描均勻明顯強(qiáng)化，其內(nèi)無明顯血栓。平掃增強(qiáng)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202224升主動(dòng)脈瘤CT平掃可見升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，管壁可見鈣化斑塊，增矢狀位冠狀位三維重建升主動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202225矢狀位冠狀位三維重建升主動(dòng)

14、脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202226動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202226【影像表現(xiàn)】 CT顯示于降主動(dòng)脈相大約起始段可見管腔呈局部梭型囊狀擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化的管腔周圍呈厚壁軟組織密度影環(huán)繞，其內(nèi)可見部分斑狀鈣化（圖A、B）。雙側(cè)胸腔可見少量積液，部分密度呈血性密度（CT約為50HU左右），雙下肺部分可見肺不張改變（圖B、C）。重建可清楚的顯示降主動(dòng)脈起始部呈局部囊狀擴(kuò)張，主動(dòng)脈其余部分正常（圖DF）?！驹\斷】 降主動(dòng)脈起始部梭型動(dòng)脈瘤合并附壁血栓并雙側(cè)胸腔積血、肺不張。 梭型動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202227【影像表現(xiàn)】梭型動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像

15、診斷10/2/202227混合型動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈（平腸系膜上動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈分叉處）真性動(dòng)脈瘤，大量附壁血栓形成，并見多個(gè)棘狀潰瘍，血管外膜完整，未見明確破裂口。平掃增強(qiáng)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202228混合型動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈（平腸系膜上動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈分叉處）真性動(dòng)矢狀位冠狀位三維重建混合型動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202229矢狀位冠狀位三維重建混合型動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/2夾層動(dòng)脈瘤 型真腔假腔動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202230夾層動(dòng)脈瘤 型真腔假腔動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20223夾層動(dòng)脈瘤型男，62歲，突發(fā)胸痛2h影像表現(xiàn)：平掃可見鈣化斑塊內(nèi)移，增強(qiáng)掃描管腔內(nèi)可見內(nèi)

16、膜樣分隔，破裂口位于升主動(dòng)脈，累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、右側(cè)頸總動(dòng)脈、頭臂干，以及全程降主動(dòng)脈；此例真腔大于假腔。影像診斷：主動(dòng)脈夾層 Eebakey 型。動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202231夾層動(dòng)脈瘤型男，62歲，影像表現(xiàn)：平掃可見鈣化斑塊內(nèi)移，增v【影像表現(xiàn)】：CT增強(qiáng)掃描橫斷面（A、B）顯示降主動(dòng)脈夾層，管腔內(nèi)可見膜樣分隔（），VR重建（C）顯示撕裂口向下延伸至腹主動(dòng)脈。v【影像診斷】：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤型。夾層動(dòng)脈瘤型動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202232v【影像表現(xiàn)】：CT增強(qiáng)掃描橫斷面（A、B）顯示降主動(dòng)脈夾層假性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈弓假性動(dòng)脈瘤并雙側(cè)胸腔積液動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/20223

17、3假性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈弓假性動(dòng)脈瘤并雙側(cè)胸腔積液動(dòng)脈瘤的影像診斷1腹主動(dòng)脈并髂總動(dòng)脈瘤破裂【影像表現(xiàn)】：腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂總動(dòng)脈管腔呈囊狀擴(kuò)張，病變范圍上緣平L1椎體，雙側(cè)腎動(dòng)脈下緣，下緣達(dá)雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處，可見大量附壁血栓形成；腹膜后間隙見大片不規(guī)則形異常稍高密度影。動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202234腹主動(dòng)脈并髂總動(dòng)脈瘤破裂【影像表現(xiàn)】：腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂總動(dòng)脈腹主動(dòng)脈并髂總動(dòng)脈瘤破裂影像診斷：腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤形成，并破裂、出血，腹膜后血腫形成；動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202235腹主動(dòng)脈并髂總動(dòng)脈瘤破裂影像診斷：腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤形MRI表現(xiàn)無需對比增強(qiáng)可顯示主動(dòng)脈內(nèi)腔、管壁

18、及其與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系等及血流動(dòng)態(tài)變化，通過MRA三維成像有利于顯示主動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、類型、病變的范圍、瘤壁、附壁血栓及瘤體與主動(dòng)脈及分支的關(guān)系。動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202236MRI表現(xiàn)無需對比增強(qiáng)可顯示主動(dòng)脈內(nèi)腔、管壁及其與周圍組織的v【影像表現(xiàn)】：MRI HASTE序列（A）及CE-MRA（B）見主動(dòng)脈弓降部瘤樣擴(kuò)張（A，）（B，*）。v【影像診斷】：主動(dòng)脈弓降部巨大真性動(dòng)脈瘤。MRI表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202237v【影像表現(xiàn)】：MRI HASTE序列（A）及CE-MRA（v【影像表現(xiàn)】：升主動(dòng)脈擴(kuò)張，內(nèi)見膜樣分隔（），橫斷面示真腔內(nèi)呈流空無信號(hào)區(qū)，假腔呈等低信號(hào)。v【影像診斷】：主動(dòng)脈夾層Eebakey 型。MRI表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202238v【影像表現(xiàn)】：升主動(dòng)脈擴(kuò)張，內(nèi)見膜樣分隔（），橫斷面示真其他部位動(dòng)脈瘤內(nèi)臟動(dòng)脈瘤肝總動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤脾動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤的影像診斷10/2/202239其他部位動(dòng)脈瘤