自發(fā)性氣胸臨床路徑表單概要

1、蚌埠第一人民醫(yī)院自發(fā)性氣胸臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： _年_月_日 出院日期： _匸月_ 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:10-13天日期住院第天住院第二天手術(shù)日（住院第二天）主 要 診 療 工 作口將“疾病診療計(jì)劃書(shū)”交患者口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口開(kāi)具化驗(yàn)單、檢查單口主管醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估 口確定診斷口初步確定治療方式（保守或手術(shù)治療）；是否需要急診處 理以及確定手術(shù)方式和日期 口吸氧、監(jiān)護(hù)（酌情） 口向患方交待胸腔閉式引流目的風(fēng)險(xiǎn)，患方簽署知情同意 書(shū)（酌情）口胸腔閉式引流（酌情）口上級(jí)醫(yī)師/主任查房 口完成所有需要檢查的項(xiàng)目口收集化驗(yàn)單查看結(jié)果口必

2、要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 口完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 口根據(jù)體檢、胸部平片或 CT行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案口向患方交待手術(shù)目的、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、圍術(shù)期注意事項(xiàng)口簽署手術(shù)、輸血知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口元成術(shù)前小結(jié)口帶齊病人資料入手術(shù)至口手術(shù)口術(shù)畢護(hù)送病人安返病房 口交待責(zé)護(hù)術(shù)式、術(shù)后注意事項(xiàng)口完成術(shù)后病程記錄口術(shù)者完成手術(shù)記錄口向患者及家屬交待病情及術(shù)后注意事項(xiàng)口醫(yī)師觀察術(shù)后病情口術(shù)后6小時(shí)主管醫(yī)師/主任 查房重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口胸心外科護(hù)理常規(guī)口I級(jí)護(hù)理口飲食普食糖尿病飲食其他 口患者既往基礎(chǔ)用藥（酌情） 口吸氧（酌情）口抗生

3、素：頭孢類或青霉素類 選擇一種（酌情） 口胸腔閉式引流護(hù)理（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑：口心電圖口血尿常規(guī)、生化常規(guī)、凝血 功能、血型、感染性疾病篩 查口胸片正側(cè)位口胸部CT平掃口抗生素皮試（酌情）口超聲心動(dòng)圖（酌情）口血?dú)夥治龊头喂δ埽ㄗ们椋╅L(zhǎng)期醫(yī)囑：口胸心外科護(hù)理常規(guī)口I級(jí)護(hù)理口飲食普食糖尿病飲食其他口患者既往基礎(chǔ)用藥（酌情） 口心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)（酌情）口胸腔閉式引流護(hù)理（酌情）口吸氧（酌情）口抗生素：頭孢類或青霉素類選 擇一種（酌情）術(shù)前臨時(shí)醫(yī)囑：口擬定于口日上午口時(shí)全麻下行胸腔鏡下肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)口備皮口備血 口 ml口術(shù)晨禁食水口預(yù)防性抗菌藥物使用 口備一次性導(dǎo)尿包、胸帶口

4、術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑： 口胸心外科護(hù)理常規(guī) 口I級(jí)護(hù)理 口飲食普食糖尿病飲食其他 口麻醉清醒后六小時(shí)后流質(zhì) 口吸氧 口胸引管護(hù)理記引流量 口心電監(jiān)護(hù) 口體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 口留置尿管（酌情） 口半臥位 口鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛泵（靜脈） 口記24小時(shí)出入量 術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑： 口全麻后護(hù)理常規(guī) 口預(yù)防性抗菌藥物使用 口止血?jiǎng)?口霧化吸入 口其他特殊醫(yī)囑 口血常規(guī)、血?dú)夥治觯ㄗ们椋┌霾旱谝蝗嗣襻t(yī)院自發(fā)性氣胸臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： _年_月_日 出院日期： _匸月_ 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:10-13天日期住院第一天住院第二天手

5、術(shù)日（住院第三天）口入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）口入院護(hù)理評(píng)估主 要 護(hù) 理 工 作口心理與生活護(hù)理 口指導(dǎo)各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng) 口指導(dǎo)病人咳嗽排痰 口指導(dǎo)病人床上大小便 口吸氧口心電監(jiān)護(hù)口經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù) 口胸腔閉式引流護(hù)理 口夜間巡視口備皮備血等術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)病 人洗澡、修手指、腳趾甲、剃 胡須口提醒患者夜間及術(shù)晨禁食水口術(shù)前護(hù)理評(píng)估 口隨時(shí)觀察患者情況 口心電監(jiān)護(hù)口經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù) 口胸腔閉式引流護(hù)理 口心理與生活護(hù)理 口夜間巡視術(shù)前：口測(cè)量術(shù)前基礎(chǔ)血壓口提醒患者術(shù)晨去除一切貴重物品排空小便，換上病衣褲 術(shù)后：口術(shù)后護(hù)理評(píng)估口了解手術(shù)方式、術(shù)后注意事 項(xiàng)口各類管道記錄口觀察生命體征、病情變

6、化 口胸腔閉式引流觀察、護(hù)理 口記出入量口會(huì)陰護(hù)理 口口腔護(hù)理口協(xié)助病人排痰口術(shù)后心理與生活護(hù)理口無(wú)口有，原因:1.2.口無(wú)口有，原因:1.2.口無(wú)口有。原因:1.2.1.2.變異護(hù)士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班簽名醫(yī)師簽名蚌埠第一人民醫(yī)院自發(fā)性氣胸臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： _年_月_日 出院日期： _匸月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:10-13天日期住院第4日 （術(shù)后第1日）住院第5日 （術(shù)后第2日）住院第6日至出院日 （術(shù)后第3-10 日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師或主任查房口注意生命體征、病情變化 口觀察胸腔引

7、流量、性狀、是否漏氣，保持胸腔引流管通暢口注意痰量、有無(wú)呼吸困難 口鼓勵(lì)并協(xié)助病人咳嗽排痰、行呼吸功能鍛煉口完成常規(guī)術(shù)后病歷書(shū)寫(xiě) 口了解病人術(shù)后化驗(yàn)結(jié)果口上級(jí)醫(yī)師或主任查房口注意生命體征、病情變化 口完成常規(guī)術(shù)后病歷書(shū)寫(xiě) 口了解病人術(shù)后化驗(yàn)、片結(jié)果 口觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢口視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔 引流管、切口換藥口鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師或主任查房口視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔 引流管、切口換藥口拔除胸腔引流管后24-48小時(shí)復(fù)查胸片口進(jìn)仃有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及傷口評(píng)估根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間口元成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等口拆線：術(shù)后7-9天拆線。引

8、流口縫線于拔管后7-9天拆除重占八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 口半流質(zhì)改普食 口一級(jí)護(hù)理 口停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定） 口拔除尿管口抗生素： 口祛痰藥: 臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)及床邊胸片 口根據(jù)情況酌情補(bǔ)液 口血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口普食口停吸氧（視病情而定） 口停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定） 口改測(cè)血壓Bid 口停胸腔閉式引流 口改n級(jí)護(hù)理口根據(jù)血常規(guī)、體溫停抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：口拔胸腔引流管、換藥 口血常規(guī)、長(zhǎng)期醫(yī)囑：口普食口n級(jí)護(hù)理口根據(jù)血常規(guī)體溫?？咕幬锟谕ｌF化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查胸片、血常規(guī)、生化常規(guī) 口交待返院復(fù)診時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等口復(fù)查：術(shù)后一月門(mén)診復(fù)查口術(shù)后二個(gè)月內(nèi)禁止重體力活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢口門(mén)診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線主 要 護(hù) 理 工 作口觀察患者生命體征和病情變化 口胸腔閉式引流觀察、護(hù)理 口記出入量口協(xié)助病人咳嗽排痰功能鍛煉口術(shù)后心理與生活護(hù)理口觀察患者生命體征和病情變化 口協(xié)助病人咳嗽排痰口指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng) 口術(shù)側(cè)手臂肩膀的功能鍛煉 口術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo) 口隨時(shí)觀察患者情況口隨時(shí)觀察患者情況口術(shù)后心