有機(jī)產(chǎn)品再次認(rèn)證調(diào)查

1、 HYPERLINK xxxx/ 有機(jī)產(chǎn)品再再次認(rèn)證證調(diào)查表表（食用菌栽栽培適用用）第一部分 基本本情況1 申請請方基本本情況申請者中文文名稱申請者英文文名稱組織機(jī)構(gòu)代代碼企業(yè)性質(zhì)國有 集體 私私營 合資、合合作或獨獨資 其其它: 注冊辦公地地址郵政編碼電 話傳 真法定代表人人姓 名職 務(wù)電子信箱手機(jī)電話聯(lián)系人姓 名職 務(wù)電子信箱手機(jī)電話注冊資本員工人數(shù)技術(shù)人員數(shù)數(shù)年銷售收入入（萬元元）年出口額（萬萬美元）2 基地地環(huán)境情情況序號項 目是/Y否/N請詳細(xì)描述述或提供相關(guān)文文件1生產(chǎn)基地周周邊環(huán)境境近三年年有無變變化？（城鄉(xiāng)/交交通干線線/ /森林覆覆蓋率）2近期是否進(jìn)進(jìn)行了環(huán)環(huán)境監(jiān)測測？（降降

2、水量/年均溫溫/無霜霜期/主主導(dǎo)風(fēng)向向）3本農(nóng)場或周周邊地區(qū)區(qū)養(yǎng)殖業(yè)業(yè)有無變變化？（種種類、規(guī)規(guī)模、管管理方式式等）4生產(chǎn)基地及及加工廠廠周圍是是否有新新增加的的污染源源？（如如有：注注明名稱稱、位置置、污染染物、可可能的影影響）4.1生產(chǎn)基地周周圍是否新新增加加加工或制制造企業(yè)業(yè)等？4.2生產(chǎn)基地及及加工廠廠大氣是是否受到到污染？4.3生產(chǎn)基地及及加工廠廠水源是是否受到到污染？4.4生產(chǎn)基地土土壤是否否受到污污染？5有機(jī)地塊與與常規(guī)地地塊之間間緩沖帶帶有無變變化？6生產(chǎn)基地是是否有水水土流失失或沙化化現(xiàn)象？7生產(chǎn)基地是是否有林林木過度度采伐現(xiàn)現(xiàn)象？8生產(chǎn)基地是是否有土土壤板結(jié)結(jié)、土地地鹽堿化

3、化、腐殖殖質(zhì)減少少等現(xiàn)象象？9農(nóng)場廢水、廢廢棄物處處理方法法有無變變化？3 基地地常規(guī)栽栽培食用用菌的情情況基地編號名稱栽培時間收獲時間面積( )產(chǎn)量（ ）123456注：如產(chǎn)品品較多，請請另附表表格。（下下同）4 前次次頒證產(chǎn)產(chǎn)品情況況 基地編號名稱栽培時間收獲時間有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換期第 年年產(chǎn)品標(biāo)志使用量（枚）栽培量（平平方米或或袋、瓶瓶）產(chǎn)量（噸）（干干、鮮）栽培量（平平方米或或袋、瓶瓶）產(chǎn)量（噸）（干干、鮮）1234565 本年年度再次次認(rèn)證產(chǎn)產(chǎn)品名稱稱、數(shù)量量基地編號名稱栽培時間收獲時間有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換期第 年年產(chǎn)品栽培量（平平方米或或袋、瓶瓶）產(chǎn)量（噸）（干干、鮮）栽培量

4、（平平方米或或袋、瓶瓶）產(chǎn)量（噸）（干干、鮮）1234566 上年度度有機(jī)產(chǎn)產(chǎn)品（有有機(jī)轉(zhuǎn)換換產(chǎn)品）銷售情況國內(nèi)銷售情情況銷售總量（噸噸）：銷售額（萬萬元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品代理商是否否有變化化？（有有/無） 若有，請請?zhí)顚懴孪卤肀徽J(rèn)證 是口 否口中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)經(jīng)過代理理商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口出口情況出口國家銷售總量（噸噸）：銷售額（萬萬元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品出口代理商商簡況被認(rèn)證 是口 否口中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是

5、否經(jīng)經(jīng)過出口口商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口若代理商較較多，請請另附表表（下同同）7 上年度度常規(guī)產(chǎn)品品銷售情情況國內(nèi)銷售情情況銷售總量（噸噸）：銷售額（萬萬元）：代理商是否否有變化化？（有有/無） 若有，請請?zhí)顚懴孪卤韲鴥?nèi)代理商商簡況中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)經(jīng)過代理理商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口出口情況出口國家銷售總量（噸噸）：銷售額（萬萬元）：出口代理商商簡況中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)經(jīng)過出口口商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口8前次認(rèn)證證整改要要求完成成情況（附附相關(guān)證證明材料料）無整改要

6、求求整 改 要要 求整改是否及及時整改情況是否全部完成基本完成沒有進(jìn)行整整改第二部分 食用用菌栽培培管理情情況1 栽培培基地統(tǒng)統(tǒng)計表（請請附地塊塊或菇房分分布圖）基地名稱菇房編號栽培環(huán)境栽培方式栽培用水栽培用土栽培基質(zhì)栽培品種栽培量(平平方米、袋袋、瓶）培養(yǎng)廢料處處理管理人合計注：“栽培培環(huán)境” 、“栽培方方式”、“栽培用用水”、“栽培用用土”請?zhí)钊肴肱c實際際情況相相對應(yīng)的的字母。若若為其它它，則如如實填寫寫查看到到的具體體環(huán)境?！霸耘喹h(huán)境境”：A1路邊邊、A2山間、AA3山上上、A44田中、其其它；“栽培方式式”：B1露天天、B22竹、草草棚、BB3塑料料棚、BB4磚房房，B55彩鋼板板房，

7、其其它； C1地地栽（培培養(yǎng)料直直接鋪在在土壤上上）、CC2床栽栽（在用用竹或木木等材料料搭起的的一層層層床架上上鋪培養(yǎng)養(yǎng)料），C3段木栽（直接在木頭上接種、出菇）、C4袋栽、C5瓶栽、其它； D1有控溫濕設(shè)施、D2無控溫濕設(shè)施、其它；“栽培用水水”：E1井水水、E 2河水水、E 3湖水水、E 4池塘塘水、EE 5山山泉、EE 6自自來水、其其它；“栽培用土土”：F1草炭炭土、FF 2菜菜園土、F 3河泥、F 4稻田土、其它。 栽培基質(zhì)：玉米芯、棉籽殼、木屑等2 本年年度菌種種培養(yǎng)及及管理情情況年度品種基地或菇房房名稱菌種來源培養(yǎng)條件保藏條件是否轉(zhuǎn)基因因提純復(fù)壯方方法3 本本年度培培養(yǎng)料的的組

8、成、來來源及數(shù)數(shù)量，塑塑料袋、瓶瓶的來源源基地或菇房房名稱培養(yǎng)料各組組分來源（來自自何有機(jī)機(jī)認(rèn)證農(nóng)農(nóng)場）數(shù)量（噸或或千克）塑料袋、瓶瓶的來源源注：“培養(yǎng)養(yǎng)料各組組分”指指用于制制作栽培培培養(yǎng)料料的各種種原料，如如：木屑屑、秸稈稈、棉籽籽殼、玉玉米芯、麥麥麩、米米糠、紅紅糖、石石膏等。4 本年年度病蟲蟲害、雜雜菌預(yù)防防、處理理情況4.1 預(yù)預(yù)防基地或菇房房名稱栽培品種物理方法化學(xué)方法處理時間處理結(jié)果4.2 處處理基地或菇房房名稱栽培品種病害蟲害危害程度處理方法處理時間處理結(jié)果5 本年年度培養(yǎng)養(yǎng)料的滅滅菌方法法，接種種、菌種種培養(yǎng)環(huán)環(huán)境的消消毒方法法及栽培培場的清清潔方法法基地或菇房房名稱培養(yǎng)料的

9、滅滅菌方法法接種、培養(yǎng)養(yǎng)環(huán)境的的消毒方方法栽培場的清清潔方法法常壓滅菌高壓滅菌接種箱的消消毒方法法菌種培養(yǎng)室室的消毒毒方法5、今后三三年栽培培計劃年度基地名稱基地或菇房房編號栽培品種栽培量（平平方米、袋袋、瓶）收獲日期收獲量（千克）第三部分 包裝、貯貯存、運運輸和銷銷售1 基本本情況序號項 目是/Y否/N請詳細(xì)描述述或提供供相關(guān)文文件1收獲產(chǎn)品包包裝方法法、材料料、規(guī)格格等是否否變化？2收獲產(chǎn)品包包裝物數(shù)數(shù)量/種種類、包包裝標(biāo)簽簽的數(shù)量量/種類類是否變變化？3收獲產(chǎn)品貯貯存方式式是否變變化？（倉倉儲設(shè)備備的數(shù)量量/代碼碼、儲藏藏能力、有有機(jī)/常常規(guī)產(chǎn)品品儲藏量量、是否否標(biāo)識）4加工過程是是否變

10、化化？（常常規(guī)/有有機(jī)如何何分開）5運輸設(shè)備的的數(shù)量和和種類是是否變化化？6儲藏及運輸輸過程中中衛(wèi)生管管理是否否變化？（清潔方式式、運輸輸方式設(shè)設(shè)備及其其清潔情情況等）7蟲害、鼠害害控制方方法是否否變化？（工具具、時間間、場所、藥劑名名稱、用用量、使使用方法法、是否否購入發(fā)發(fā)票等、）2 本本年度有機(jī)機(jī)產(chǎn)品銷銷售計劃劃國內(nèi)銷售情情況銷售總量（噸噸）：銷售額（萬萬元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品國內(nèi)代理商商簡況被認(rèn)證 是口 否口中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)經(jīng)過出口口商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口出口情況出口國家銷售總量（噸噸）：銷售額（

11、萬萬元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品出口代理商商簡況被認(rèn)證 是口 否口中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)經(jīng)過出口口商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口第四部分 質(zhì)質(zhì)量跟蹤蹤體系 質(zhì)量管管理文件件序號項 目是否修訂（是Y/否否N）如修訂請?zhí)崽峁┬掳姘姹?質(zhì)量管理理手冊2生產(chǎn)操作規(guī)規(guī)程1、作物栽栽培規(guī)程程2、生產(chǎn)中中投入品品的控制制規(guī)程3、原料收收獲、運運輸、保保管規(guī)程程4、初加工工和儲藏藏規(guī)程5、批次號號的編制制方法以以及管理理規(guī)程6、機(jī)械設(shè)設(shè)備維修修、清洗洗方法及及衛(wèi)生管管理規(guī)程程7、教育、培培訓(xùn)規(guī)程程8、員工福福利和勞勞

12、動保護(hù)護(hù)規(guī)程9、平行生生產(chǎn)管理理規(guī)程（存存在平行行生產(chǎn)的的企業(yè)）10、追蹤蹤系統(tǒng)11、生產(chǎn)產(chǎn)基地或或經(jīng)營、加加工廠所所位置圖圖12、客戶戶投訴處處理規(guī)程程一三、農(nóng)事事記錄情情況補充說明： 。 聲聲 明明本人和本單單位鄭重重聲明：本調(diào)查查表中所所反映的的所有情情況均是是真實和和準(zhǔn)確的的；為了了保證符符合國家家有機(jī)產(chǎn)產(chǎn)品生產(chǎn)產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，我和和單位在在此同意意今后認(rèn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)構(gòu)可對生生產(chǎn)基地地和本單單位進(jìn)行行田間調(diào)調(diào)查和其其它檢查查步驟（如如：采集集樣品、分分析污染染殘留情情況、檢檢查農(nóng)場場購物和和銷售發(fā)發(fā)票等）。單位負(fù)責(zé)人人（簽字字蓋章）： 內(nèi)內(nèi)部檢查查員（簽簽字）：日期： 年 月月 日 日日期： 年年 月 日 DATE M.d.yyyy 9.27.2022 DATE HH:mm DATE M.d.yyyy 9.27.2022 DATE HH:mm 02:25 DATE HH:mm:ss 02:25:37 TIME yy.M.d 22.9.d TIME h時m分 2