護(hù)理學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)病歷外科

1、護(hù)理學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)病歷外科林某，男性，18 歲，高三學(xué)生。咽痛，發(fā)熱 2 周，眼瞼及下肢浮腫 2 天入院。2 周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定（先鋒VI 號(hào)） 2 1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿(mǎn)視野+。為進(jìn)一步診治，收入院。病人發(fā)病以來(lái)，常感乏力。近2 ,視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。既往體健，無(wú)遺傳性及感染性疾病史，無(wú)疫水接觸史，父母均健康。生活習(xí)慣與自理程度：無(wú)煙酒是好，生活能自理。心理社會(huì)評(píng)估：病人受家長(zhǎng)的情緒影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮甚多。T:36. P:76/min R:20次分 ,BP20.3/1

2、3.3kPa （160/100mmH及脊柱發(fā)育正常，活動(dòng)好。無(wú)關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常, 未引出病理反射。余無(wú)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：RBC 滿(mǎn)視野/HP，蛋白質(zhì)+；血沉：50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;腎功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽(yáng)性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過(guò)程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480 萬(wàn) U+5%GS500ML，靜滴， 每日一次。并于氫氯

3、噻嗪利尿及降壓對(duì)癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1 周后，尿量達(dá)2500ML/d，查尿常規(guī)：BBC23/HP,蛋白質(zhì)陰性，抗 O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;腎功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院門(mén)診隨訪?！咀o(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】(一）恐懼與肉眼血尿，對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。診斷依據(jù)(1)主觀資料：緊張，擔(dān)心疾病的愈后。(2)客觀資料：肉眼血尿。預(yù)期目標(biāo) 病人 周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調(diào)節(jié)心理感受。（二）排尿異常與腎小球毛細(xì)血管受損，紅細(xì)胞自官腔溢出有關(guān)。診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴腰背部酸脹。（2)客觀資料：尿檢紅細(xì)胞滿(mǎn)視野。（三)

4、體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率降低，鈉潴留增多有關(guān)。診斷依據(jù);主訴尿量減少?？陀^資料：眼瞼及雙下肢浮腫。(四）頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)。診 斷 依 據(jù) (1）(2): 160/100mmHg（五）疼痛咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)。診斷依據(jù)2 周?！咀o(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估恐懼1. 鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的原因和了解病人心理壓力消除心里感受；2. 向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)陌生感，盡快適應(yīng)醫(yī)院治療生和護(hù)士；3. 向病人講解病情和誘發(fā)因素環(huán)境使分泌物從遠(yuǎn)端移向大及治療方法預(yù)防措施，急性期一氣道隨咳痰排出，維持定要徹底治愈；4. 觀察病人的人情緒反應(yīng)氣道通暢排尿異常臥床休息密切觀察生命體

5、征保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖鼓勵(lì)病人多飲水遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素量的變化題重化感冒可能秀發(fā)疾病加重1 周后恐懼消除休息良好體溫，脈搏正常泌尿通暢1周后尿檢接近正促進(jìn)排泄，避免出血引常起血塊堵塞尿道預(yù)防泌尿感染及時(shí)掌握病情的發(fā)展氣體交換1 觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖兞私馔?/血流改變程入院后動(dòng)脈血?dú)馐軗p持續(xù)低流量吸氧臥床休息度，避免合并癥改善吸氧，改善呼吸分析能維持在正常范圍協(xié)助翻身，觀察體位改變對(duì)呼吸的影響協(xié)助清除痰液深呼吸，有效咳嗽減少耗能有利于通氣/血流改善， 維持氣道通暢，增加換氣量維持氣道通暢缺氧糾正體液過(guò)多指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽飲食限制進(jìn)水量準(zhǔn)確記錄出入量遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑減少鈉的攝入減少水腫了解水腫消退和發(fā)展的情況1 周后水腫消退頭痛臥床休息1/4H 并記錄予低鹽飲食遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，并注意觀泌增加導(dǎo)致血壓升高 現(xiàn)頭暈，眼花，耳鳴，5 天血壓平穩(wěn)無(wú)體位性低血壓察藥物療效的副作用心慌等癥狀咽痛1 按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，并注消炎，預(yù)防感染加重3 天后咽痛好轉(zhuǎn)意觀察藥物療效2 給予高熱量，高蛋白，高維生保證每日所需能量及利體溫正常素，清淡的半流飲食于吞咽1 次，飯后